Séance de conseil sur la MAMA Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Séance III : Séance de conseil sur la MAMA

Retour de la fécondité et risque de grossesse Si la femme n’allaite pas, elle ovulera en moyenne vers 45 jours après la naissance, parfois dès 21 jours post-partum. Les femmes qui allaitent mais n’ont pas recours à la MAMA ont de grandes chances d’ovuler avant le retour des règles. Entre 5 et 10 % des femmes conçoivent au cours de la première année post-partum. Consultez le Plan de séance pour trouver les courtes études de cas ; Demandez aux participants : Pourquoi est-il essentiel de démarrer la MAMA ou toute autre méthode de contraception suffisamment tôt si le couple n’envisage pas une nouvelle grossesse immédiate ? Car le retour de la fécondité peut survenir rapidement après la naissance. Si la femme n’allaite pas, elle ovulera en moyenne vers 45 jours après la naissance, parfois dès 21 jours post-partum. Une femme qui allaite, mais n’a pas recours à la MAMA a de grandes chances d’ovuler avant le retour des règles. Entre 5 et 10 % des femmes conçoivent au cours de la première année post-partum. 2

Trois critères et pourquoi chacun des critères est important Séance de conseil sur la MAMA : Thématiques clés pour les utilisatrices de la MAMA Sélectionner les clientes répondant aux critères de la MAMA ou former les clientes à ces critères : Trois critères et pourquoi chacun des critères est important Toute pathologie excluant d’avoir recours à la MAMA Discutez de l’efficacité de la MAMA Choisissez une autre méthode moderne de transition après la MAMA Encouragez un espacement des grossesses en faisant appel à une autre méthode de planification familiale pendant au moins 2 ans Discutez des méthodes optimales d’allaitement Vérifiez que la cliente sait qu’elle doit revenir si elle rencontre un problème En vous référant au document à distribuer no 4, discutez de ces points avec les femmes qui choisissent la MAMA : Critères de la MAMA, y compris : pourquoi chaque critère de la MAMA est important pathologies excluant d’avoir recours à la MAMA Efficacité de la MAMA Choix d’une autre méthode moderne de contraception pour passer de la MAMA à une autre méthode, ou inversement. Moment opportun pour une grossesse et bon espacement des grossesses, à savoir, attendre au moins deux ans avant d’entamer une nouvelle grossesse. Méthodes optimales d’allaitement. Où aller si la femme rencontre un problème.

Passage à une autre méthode : un élément essentiel de la MAMA La MAMA est une « passerelle » vers d’autres méthodes modernes de contraception. La MAMA permet au couple d’avoir le temps de décider d’une autre méthode moderne de contraception, à utiliser après la MAMA Expliquez que : Lorsque l’un des trois critères de la MAMA n’est plus rempli, la femme/le couple doit utiliser une autre méthode moderne de planification familiale pour éviter une nouvelle grossesse. C’est donc avant de démarrer la méthode MAMA – par exemple lorsqu’on commence à conseiller sur la MAMA – qu’il faut conseiller la femme pour l’aider à faire la transition de manière efficace vers une autre méthode moderne de contraception. La femme qui a recours à la MAMA doit savoir qu’elle pourrait tomber enceinte même si elle allaite, notamment : si elle a eu des saignements vaginaux après deux mois post-partum ; si elle n’allaite plus de manière exclusive ou quasi exclusive ; si le bébé est âgé de plus de six mois. Une femme peut ovuler, et donc tomber enceinte, même avant le retour de ses règles. Cependant, la femme qui répond aux trois critères de la MAMA peut passer à une autre méthode de planification familiale en ayant l’assurance de ne pas être enceinte Il convient d’encourager une femme utilisant la MAMA et passant à une autre méthode de contraception à continuer d’allaiter son bébé, même après le début de la nouvelle méthode de contraception, selon le cas. Au moment de choisir une autre méthode, il faut garder à l’esprit que l’allaitement doit se poursuivre.

Passage à une autre méthode Lorsque le prestataire conseille sur la MAMA, il doit discuter avec la cliente du passage à une autre méthode de contraception : Il faut démarrer une autre méthode de contraception dès que l’un des trois critères de la MAMA n’est plus rempli. Il faut choisir la nouvelle méthode de contraception avant de ne plus répondre aux critères de la MAMA. Les prestataires peuvent s’assurer qu’une autre méthode moderne de contraception est utilisée après la MAMA, en : mentionnant à quel point il est important de passer à une autre méthode, et ce, dès le premier contact avec la mère (et lors de tous les contacts suivants) ; conseillant à la femme de choisir la méthode qu’elle utilisera après la MAMA, et ce, AVANT qu’elle ne réponde plus à l’un des trois critères de la MAMA ; offrant à la femme du matériel contraceptif à l’avance (si le programme peut prendre les frais correspondants en charge). Passez en revue les points suivants : il est essentiel de démarrer la MAMA ou toute autre méthode de contraception suffisamment tôt si le couple n’envisage pas une nouvelle grossesse immédiate. De nouveau : Si la femme n’allaite pas, elle ovulera en moyenne vers 45 jours après la naissance, parfois dès 21 jours post-partum. Une femme qui allaite, mais n’a pas recours à la MAMA a de grandes chances d’ovuler avant le retour des règles. Entre 5 et 10 % des femmes conçoivent au cours de la première année post-partum. Une contraception post-partum réduit le nombre de nouvelles grossesses, et donc le risque de mourir de complications liées à la grossesse. Des grossesses rapprochées (moins de 6 mois entre les grossesses ; 15 moins entre les naissances) sont associées à une augmentation de 150 % du risque de décès maternel. Ces grossesses rapprochées sont également associées à des complications : risque plus élevé (70 %) de saignements lors du troisième trimestre, rupture prématurée des membranes (augmentation de 70 %), anémie (augmentation de 30 %) et risque plus élevé (30 %) d’endométrite post-partum lors de la grossesse suivante. Le nombre de décès de nouveau-nés, de nourrissons et d’enfants diminue lorsqu’ils ont été conçus au moins deux ans après la naissance de leur frère ou sœur. Le message est donc d’attendre deux ans avant de tomber enceinte, et non d’attendre deux ans avant de donner naissance à un autre bébé. Comme nous l’avons décrit plus tôt, la MAMA peut servir de « passerelle » vers d’autres méthodes modernes de contraception. Qu’entendons-nous par « passerelle » ? Entre autres, la MAMA permet au couple d’avoir le temps de penser à une autre méthode moderne de contraception après la MAMA (lorsqu’ils ne répondent plus aux critères de la MAMA ou s’ils choisissent d’arrêter la MAMA), d’en discuter et de choisir la méthode en question.

Options contraceptives post-partum Il existe plusieurs méthodes de contraception qui ne présentent aucun risque pour les femmes qui allaitent. L’une de ces méthodes est la MAMA ; la MAMA aide les femmes à passer à d’autres méthodes modernes de contraception en leur laissant le temps de décider d’utiliser ou d’adopter une autre méthode. Voici les autres méthodes que les femmes qui allaitent peuvent utiliser en toute sécurité. Les options qui sont sans risque lors de l’allaitement sont les suivantes : préservatifs, DIU – avant 48 heures ou après quatre semaines post-partum ; ligature des trompes – avant une semaine ou après six semaines post-partum ; vasectomie ; méthodes naturelles – si les critères sont remplis ; pilules avec progestatifs seuls – après six semaines pour les femmes qui allaitent ; injection de progestatifs seuls (injection de trois mois) – après six semaines pour les femmes qui allaitent. Il faut noter que les mères qui allaitent ne doivent pas utiliser les COC avant que leur bébé ait atteint l’âge de six mois, car les COC pourraient entraîner une diminution de la production de lait maternel. Cependant, les contraceptifs oraux avec progestatifs seuls, ainsi que les injections ou les implants à progestatifs seuls, peuvent s’utiliser à n’importe quel moment après les six premières semaines post-partum. Le DIU est une autre méthode utile de contraception pour les femmes qui allaitent ; il peut être posé dans les 48 heures suivant l’accouchement ou après quatre semaines post-partum. Exclure la possibilité d’une grossesse : Bien que certains prestataires de planification familiale mettent l’accent sur des critères de menstruations pour démarrer des méthodes de contraception comme les pilules ou un DIU (c.-à-d. qu’ils demandent à ce que la femme ait ses règles), la femme ayant recours à la MAMA peut commencer une nouvelle méthode en tout temps. Elle n’a pas besoin de subir un test de grossesse ou d’avoir ses règles avant de commencer une autre méthode. Un prestataire peut être raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte si elle a eu recours à une contraception. Comme la MAMA est une méthode de contraception, le prestataire peut faire passer en toute confiance une utilisatrice de MAMA à une autre méthode moderne de contraception, comme les pilules, un DIU ou toute autre méthode, même avant le retour des règles.

Options contraceptives post-partum Ce graphique présente les méthodes de contraception compatibles avec l’allaitement à divers moments de la période post-partum, ainsi que le moment où il faut démarrer la méthode lorsque la femme ne souhaite pas allaiter. [pour réviser les exercices venant d’être effectués, revoyez avec le groupe chaque ligne du graphique] D’après : The MAQ Exchange: Contraceptive Technology Update 7

Occasions de conseiller sur la MAMA Clinique prénatale Clinique de santé infantile (bonne santé des nourrissons) Salle post-partum Clinique de soins post-partum Clinique de planification familiale Salle d’accouchement (au début du travail ou après la naissance) Visites de santé dans la communauté Il faut parler de la MAMA à toutes les femmes enceintes ou venant d’accoucher, et leur offrir l’occasion d’utiliser cette méthode de contraception très efficace, bien que provisoire. Il est possible d’informer les femmes sur la MAMA et de leur conseiller d’utiliser cette méthode dans les contextes suivants : cliniques prénatales ; salles post-partum ; consultations pour la bonne santé, l’alimentation et la vaccination des nourrissons ; cliniques de soins post-partum ; cliniques de planification familiale ; salles d’accouchement (au début du travail ou après la naissance) ; visites de santé dans la communauté. La première visite post-partum, notamment, est très importante pour un bon démarrage de la MAMA. La visite peut avoir lieu au domicile de la mère ou dans une clinique, un hôpital, ou tout autre contexte de soins de santé. De même, une visite post-partum ultérieure au moment de la transition (c.-à-d. lorsqu’une femme ne répond plus à l’ensemble des trois critères de la MAMA ou lorsqu’elle veut utiliser une autre méthode) est essentielle pour faciliter le succès de la transition vers une autre méthode moderne de contraception.

Avantages de l’allaitement pour la santé Mère En période néonatale, stimule les contractions utérines Favorise l’involution (retour de l’utérus à son état d’avant la grossesse) Diminue l’anémie, car l’aménorhée entraîne une moins grande carence en fer Renforce le lien entre la mère et le nourrisson Bébé S’adapte aux besoins du nourrisson en croissance Favorise le développement optimal du cerveau Offre une immunité passive et protège contre les infections Offre une certaine protection contre les allergies L’allaitement, l’un des trois critères de la MAMA, offre de nombreux avantages. En période néonatale, l’allaitement stimule les contractions utérines. Il favorise l’involution (le retour de l’utérus à son état d’avant la grossesse). Il diminue aussi l’anémie, car l’absence des règles entraîne une moins grande carence en fer. De plus, l’allaitement renforce le lien entre la mère et le nourrisson. L’allaitement offre également de nombreux avantages pour la santé du bébé. Le lait maternel s’adapte aux besoins du nourrisson en croissance. À mesure que le nourrisson tète et grandit, la production de lait augmente. Le lait maternel favorise le développement optimal du cerveau du nourrisson. Il lui offre une immunité passive et le protège des infections. Certains anticorps présents dans le lait maternel offrent une immunité contre de nombreuses infections. Les chercheurs ont également trouvé que le lait maternel offre une certaine protection contre les allergies. Les bébés nourris au biberon sont plus susceptibles d’avoir des allergies. L’allaitement diminue également le risque de mort subite du nourrisson (MSN). Remarque : on peut enlever ce dernier point si personne dans ce contexte n’est familier avec la MSN.

Limites de la MAMA N’est qu’une méthode de contraception provisoire (jusqu’à six mois) N’est habituellement pas adaptée si la mère doit se séparer de son bébé pendant de longues périodes Les mères séropositives peuvent s’inquiéter de la transmision du VIH lors de l’allaitement Il y a des limites à la MAMA, par exemple : La MAMA n’est qu’une méthode provisoire. Elle peut s’utiliser pendant six mois au plus. La MAMA n’est également pas une méthode adaptée lorsque la mère doit se séparer de son bébé pendant de longues périodes, par exemple si elle travaille à l’extérieur du domicile. Une mère séropositive peut également s’inquiéter de la transmission du VIH à son enfant lors de l’allaitement.

Rectification des rumeurs et des idées fausses Il existe de nombreuses idées fausses sur la MAMA auxquelles il faut répondre, notamment : les femmes qui ont de petits seins ne peuvent pas allaiter ; si une femme allaite souvent, elle ne produira plus de lait ; les bébés ont besoin d’autres aliments ou liquides pour être en bonne santé ou lorsqu’ils ont soif. Expliquez que les rumeurs sont des histoires non confirmées qui se répandent de bouche à oreille d’une personne à l’autre. En général, les rumeurs commencent à circuler lorsque : Un renseignement ou un problème important pour les gens n’a pas été clairement expliqué. Il n’y a personne pour clarifier ou corriger la fausse information. La source initiale semble être crédible. On n’a pas donné aux clientes suffisamment d’options différentes de méthodes de contraception. Certaines personnes ont avantage à faire circuler ces rumeurs pour des raisons politiques. Une méprise ou une idée fausse est une interprétation erronée d’idées ou de renseignements. Si une méprise est accompagnée de détails précis et devient une histoire fantaisiste, elle acquiert les caractéristiques d’une rumeur. Demandez aux participants : Quelles sont certaines des idées fausses courantes sur la MAMA ? <les participants lancent leurs idées, écrivent leurs réponses sur un tableau> Discutez des méthodes possibles pour répondre aux rumeurs et aux méprises. Lorsqu’une cliente parle d’une rumeur, écoutez toujours poliment. Ne riez pas. Expliquez ce qu’est une rumeur ou une méprise. Trouvez d’où vient la rumeur et parlez aux personnes qui l’ont lancée ou répétée. Vérifiez si la rumeur a un fondement quelconque. Expliquez les faits. Utilisez des données scientifiques solides sur les méthodes de planification familiale pour contrer les renseignements erronés. Dites toujours la vérité. N’essayez jamais de cacher les effets secondaires ou les problèmes qui risquent de se produire avec les différentes méthodes. Clarifiez les renseignements avec des démonstrations et des présentations visuelles. Donnez des exemples de personnes qui sont satisfaites de la méthode (seulement si elles acceptent que leur nom soit utilisé). Ce type de témoignage personnel est particulièrement convaincant. Rassurez la cliente en l’examinant et en partageant les résultats avec elle. Donnez des conseils à la cliente sur toutes les méthodes disponibles de planification familiale. Reportez-vous au tableau et demandez aux participants comment ils peuvent répondre aux rumeurs ou aux idées fausses.

Méthodes optimales d’allaitement Permettre au nouveau-né d’allaiter aussitôt que possible après la naissance, et de rester avec la mère après la naissance Allaiter aussi souvent et pour aussi longtemps que le bébé le souhaite, aussi bien le jour que la nuit Continuer l’allaitement même si la mère ou le bébé tombent malades Ne pas donner d’autres aliments ou liquides au bébé pendant les six premiers mois Ne pas utiliser de biberons, de tétines ou autres tétines artificielles Il est important que la mère allaite selon les pratiques optimales pour tirer parti des avantages de l’allaitement pour la santé du bébé et assurer l’efficacité de la MAMA : Le bébé doit être allaité le plus tôt possible, de préférence dans l’heure qui suit la naissance, afin que la mère puisse lui donner le colostrum (une substance riche en éléments nutritifs fabriquée tout de suite après la naissance). Il faut allaiter le bébé « à la demande », aussi souvent et aussi longtemps qu’il le souhaite. Même si la mère ou le bébé tombent malades, la mère doit continuer à allaiter. Et le bébé ne doit RIEN recevoir d’autre que du lait maternel pendant les six premiers mois de sa vie, que la femme ait recours ou non à la MAMA. Le lait maternel est le parfait aliment pour le bébé. Il s’agit d’un aliment complet. La famille ne doit pas utiliser de biberons ou de tétines [utilisez les termes en vigueur dans la région] car cela encourage le bébé à allaiter moins fréquemment. February 2010 – Draft Combined Oral Contraceptives – Family Planning Training Resource Package 12

Méthodes optimales d’allaitement (suite) Lorsque le nourrisson a fini de téter à un sein, lui offrir l’autre sein Manger et boire plus que d’habitude Continuer à allaiter pendant les deux premières années, en offrant d’autres aliments à partir de l’âge de six mois. Rappel : les femmes qui allaitent ont souvent besoin d’une aide de la famille ou d’un soutien social. Il est important que la mère allaite selon les pratiques optimales pour tirer parti des avantages de l’allaitement pour la santé du bébé et assurer l’efficacité de la MAMA : Lorsque le bébé a fini de téter à un sein, lui offrir l’autre sein. L’allaitement consommant des liquides et des calories, la mère doit davantage boire et manger que d’habitude. Même si le bébé commencera à consommer d’autres aliments après l’âge de six mois, la mère doit continuer d’allaiter pendant deux ans (en complément des autres aliments). Ce complément de lait maternel offre les éléments nutritifs particuliers et les anticorps dont le bébé a encore besoin. Remarque : étant donné que l’allaitement consomme beaucoup de temps et d’énergie, vous pourriez avoir besoin de parler à d’autres membres de la famille pour leur rappeler d’aider la mère durant cette période. February 2010 – Draft Combined Oral Contraceptives – Family Planning Training Resource Package 13

La MAMA dans le contexte d’une infection par le VIH Directives de l’OMS pour l’allaitement du nourrisson dans le contexte d’une infection par le VIH : Les mères séropositives (et dont les nourrissons sont séronégatifs ou de statut sérologique inconnu) doivent allaiter leurs nourrissons de façon exclusive pendant les six premiers mois de leur vie. Elles peuvent ensuite introduire des aliments complémentaires, tout en continuant d’allaiter leur bébé jusqu’à l’âge de un an. Il ne faut arrêter d’allaiter que lorsqu’il est possible d’offrir au bébé une alimentation sûre et adaptée, sans apport de lait maternel. Lorsque les mères séropositives décident d’arrêter d’; allaiter (à tout moment), elles doivent le faire progressivement, sur un mois. Il faut soutenir chaque femme dans ses choix d’alimentation pour son nourrisson et de méthode de contraception. Remarque au formateur : Revoyez les directives de l’OMS pour le VIH et l’allaitement du nourrisson et comparez-les avec les directives nationales correspondantes du pays en question, car il existe souvent des différences. Veuillez noter que toutes les pratiques mentionnées sur cette diapositive sont des bonnes pratiques en matière d’allaitement et peuvent s’appliquer aux femmes qui ne sont pas infectées par le VIH. Mentionnez que les femmes ont le droit de recevoir un traitement préventif pour leur nourrisson afin de réduire au maximum le risque de transmission du VIH au nourrisson. Expliquez aux participants que les femmes séropositives pourraient avoir recours à la MAMA. Il faut encourager toutes les femmes à allaiter. Il ne faut pas encourager une alimentation de substitution, car elle est rarement : (A) acceptable (c.-à-d. que dans certaines cultures le biberon n’est pas accepté) ; (F) faisable (réalisable) (c.-à-d. qu’elle n’est pas appropriée car la femme n’a pas les ressources pour préparer et administrer une alimentation de substitution) ; (A) abordable (c.-à-d. que certaines familles n’ont pas les moyens d’assumer le coût élevé du lait artificiel/de l’alimentation de substitution) ; (S) soutenable (durable) (c.-à-d. que les personnes qui ont les moyens d’assumer le coût du lait artificiel et de le préparer ne pourront peut-être plus le faire dans un mois) ; (S) sûre (c.-à-d. que dans certains contextes, l’eau est contaminée et le matériel pour alimenter le nourrisson n’est pas propre) On doit les encourager à allaiter leur nourrisson de manière exclusive ou quasi exclusive pendant six mois. Vous avez peut-être entendu parler de ces critères en tant que critères « AFASS » dans les programmes de PTME. Après six mois, l’allaitement doit se continuer en parallèle des repas complémentaires, jusqu’à ce que les critères AFASS soient remplis. Le nourrisson séropositif doit également continuer à allaiter jusqu’à ce que les critères AFASS soient remplis.

La MAMA dans le contexte d’une infection par le VIH (suite) Une mère séropositive qui continue d’allaiter ou d’avoir recours à la MAMA : doit recevoir des soins et un traitement pour minimiser le risque de transmettre le virus au nourrisson et pour rester elle-même en bonne santé doit toujours utiliser des préservatifs si la mère souffre de gerçures ou d’autres problèmes mammaires, demandez-lui d’allaiter avec le sein non touché (et de tirer le lait du sein affecté, avant de jeter ce lait) faites immédiatement soigner un bébé présentant un muguet buccal (candidose) ou d’autres lésions buccales *Veuillez noter : les deux derniers points s’appliquent largement à TOUTES les mères, même s’ils sont particulièrement adaptés aux mères séropositives. Une femme séropositive doit recevoir un traitement ARV si elle y est admissible d’un point de vue médical. Les ARV pris par la mère diminuent fortement la probabilité de transmettre le virus au nourrisson par l’intermédiaire du lait maternel. Une femme séropositive doit continuer à toujours utiliser des préservatifs, car la MAMA ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles. La probabilité de transmettre le VIH au bébé est plus importante en cas de gerçures ou de saignements des mamelons. La probabilité de transmettre le VIH au bébé est plus importante si le bébé a des lésions buccales que si le bébé présente une muqueuse orale saine. Des lésions au niveau des seins de la mère ou de la bouche du bébé pourraient favoriser la transmission du virus de la mère vers le bébé.

MAMA : Résumé Efficace à plus de 98 % tant que les trois critères sont remplis : Absence de règles Allaitement exclusif Le bébé est âgé de moins de 6 mois Il s’agit d’une « passerelle » vers d’autres méthodes modernes de planification familiale Elle offre des avantages importants pour la santé de la mère et de l’enfant Naturelle et sans effets secondaires Photographie : IRH, Nicaragua Menez des jeux de rôle et des études de cas en vous référant au Guide du formateur et aux documents no 5 et 6. Résumez la séance : La MAMA possède des caractéristiques qui en font une méthode intéressante de planification familiale pour de nombreuses clientes. Elle est efficace à plus de 98 % tant que les trois critères sont remplis. Il s’agit d’une « passerelle » vers d’autres méthodes modernes de planification familiale. Elle offre des avantages importants pour la santé de la mère et de l’enfant. C’est une méthode naturelle et sans effets secondaires. Des séances de conseil adaptées jouent un rôle important dans la MAMA, avec une attention particulière au soutien à la négociation avec le partenaire, ainsi qu’à l’utilisation correcte et constante de la méthode.