Stratégie de l’accueil d’un patient polytraumatisé

Cas clinique Patient de 45 ans, piéton renversé par une voiture Impact violent, éjecté à 20 m famille présente pas d ’ATCD perte de connaissance initiale Pompiers oxygène le patient

Cas clinique (2) C.A.T. ?? Examen clinique: Troubles de conscience (Glasgow à 10), sans signes de localisation PA = 80/50, Fc = 120/min, polypnée à 28/min Encombrement sanglant de l’oropharynx Otorragie droite Fracture ouverte du 1/ 3 inférieur du fémur droit Douleur à la pression des ailes iliaques Abdomen globalement douloureux Contusion cutanée en regard des 10, 11 et 12 èmes côtes à gauche avec une douleur provoquée à la pression prudente C.A.T. ??

Stratégie de prise en charge initiale d’un polytraumatisme Elle repose sur : Le bilan clinique, biologique et para-clinique initial: Recherche d’une défaillance vitale imposant une sanction thérapeutique immédiate Hémodynamique Respiratoire Neurologique (encéphalique, médullaire et périphérique) Autres : fractures, plaies, brûlures, compression, ... Bilan lésionnel clinique le plus complet possible Patient déshabillé Sous réanimation symptomatique

Point stratégique central Le contrôle du risque hémorragique est une priorité absolue à la phase initiale de la prise en charge Mortalité observées chez les polytraumatisés: 15 à 20% si admis vivant au SAU Causes des DC: Choc hémorragique non contrôlable dans les premières heures Peitzman AB, Current problems in surgery 1995 TC avec HIC incontrôlable dans les premiers jours Infections bactériennes durant le reste du séjour en réanimation

Cas clinique : C.A.T. Transport ? Où ? Avec quel délai ? Abord veineux: 14 ou 16 G (si possible périphérique) Expansion volémique isotonique I.O.T. + VA, sonde nasogastrique par voie orale Analgésie et/ou sédation bloc crural Asepsie des plaies + antibiothérapie + couverture Immobilisation cervicale et fémorale + matelas coquille Surveillance (hémocue?, ...), Alerte du service d’accueil Transport ? Où ? Avec quel délai ?

Stratégie de prise en charge d’un polytraumatisme (2) Réanimation symptomatique: Stabilisation hémodynamique: expansion volémique (combinaison anti G) Voies veineuses périphériques (14 ou 16 G) Voie fémorale ? Arrêt d’une hémorragie extériorisée Stabilisation respiratoire: L.V.A., I.O.T. (indication large), oxygénation satisfaisante (SpO2) drainage thoracique ??? Lutte contre l’hypothermie Immobilisation (rachis, fractures) et asepsie des plaies Analgésie ? (pharmacologique, A.L., immobilisation) Antibiothérapie ?

P. oncotique Osmolarité

Précharge dépendance biventriculaire normal Insuffisance cardiaque

Critères de choix d’un soluté de remplissage SOLUTES ½ vie plasmatique Expansion volémique Effets secondaires CRISTALLOIDES Sérum physiologique Ringer Lactates < 1 heure 0,25 Tolérance +++ Gros volumes Hypertoniques Sérum Salé à 2500 mosm/l + dextrans (RescueflowR) + HEA (HyperHESR) ½ heure 6 heures 250 ml = 2 L sérum salé Précharge (V/C) Postcharge (V/D) PIC et myocarde Na et Osm !!! COLLOIDES Gélatines (bovines) GélofusineR, PlasmionR 3 à 4 heures 0,8 à 1 Anaphylaxie 1 / 10 000 HEA (maïs) HEAfusine VoluvenR, HesterilR, (Elohes) 1 à 1,4 Anaphylaxie, S.R.E. Hémostase 33 ml/kg à J1

Régulation Régulation médicale préhospitalière: Essentielle pour définir le site d’accueil le plus adapté Dépend de la qualité du bilan clinique initial et de la présence ou non de défaillances vitales Savoir bénéficier des structures hospitalières de proximité : transfusion de CG imagerie de débrouillage permettant de préciser le bilan et de guider la réanimation initiale transfère d’images Transfère secondaire vers le centre spécialisé: Patient stabilisé éventuellement transfusé Service d’accueil prévenu

A l’accueil hospitalier Y a-t-il un geste de survie immédiat à pratiquer ? Le patient est-il stabilisé ? Quel bilan de débrouillage initial ?

Stratégie de prise en charge d’un polytraumatisé en salle de déchoquage Transmission médicale + examen clinique complet Vérification de la mise en condition Durant les 20 premières minutes: Bilan Biologique : En salle d’accueil : Groupe Rh, RAI (+/- demande de transfusion en urgence vitale) NG (Hémocue ou micro-hématocrite); plaq, TP, TCA Ionogramme sanguin, g.d.s., lactates artériels, CPK ?, troponin I ? Bilan para-clinique en salle de déchocage: Rx thorax après pose sonde gastrique Echographie abdominale Rx bassin de face Rx rachis cervical de profil si possible

Traitements symptomatiques : Traitement de l’état de choc Avant tout hypovolémique, hémorragique dans ce contexte Repose sur le remplissage vasculaire: Solutés cristalloïdes ou colloïdes Décision de transfusion précoce avant la survenue d’une dette tissulaire en O2, liée à l’anémie aiguë ? Introduction précoce des catécholamines en cas de réponse insuffisante au remplissage vasculaire Objectif: « Permissive hypo PA » en attendant l’hémostase  PAS = 90 mmHg Seuil inférieur de régulation des circulations cérébrales et vasculaires Dries DJ, Shock 1996 Expérimentalement le remplissage massif aggrave le pronostic Hatoum O, J Trauma 2002 Mais à l’exclusion des T.C. et médullaires

Synthèse des lésions Priorités thérapeutiques et diagnostiques: Concertation médico-chirurgicale En fonction : du bilan des 20 premières minutes en salle d’accueil de la stabilisation ou non sous réanimation Décision thérapeutique immédiate ??: Laparotomie d’hémostase ? Drainage thoracique ? Embolisation pour hémostase ? Bilan complémentaire urgent pour décision de type : TDM crâne pour neurochirurgie en urgence (HED) ? Rarement chirurgie thoracique ou cardio-vasculaire d’hémostase ? connaître la possibilité d’auto-transfusion

HED Chute dans un escalier: TC avec PCI Intervalle libre Pas d’autre lésion Trouble de conscience Mydriase gauche

Pourquoi faire une Rx thorax en salle de déchoquage avant toute autre exploration ?

Instabilité hémodynamique (1) Hémothorax droit Contusion splénique sans hémopéritoine important Bassin: RAS C.A.T.?

Instabilité hémodynamique (2) Pneumothorax gauche Contusion splénique et hémopéritoine important Bassin : RAS C.A.T. ?

Contusions de l’abdomen Nature de l’organe atteint viscères pleins  » viscères creux (Van Nierkerk, Clin Intens Care 1990)

Traumatismes pénétrants Armes blanches > armes à feu en France importance du calibre atteinte organes creux > atteinte organes pleins grêle = 48% colon = 28% foie = 16% rate = 12%

Place de la laparotomie d’hémostase Indication repose sur l’association: Instabilité hémodynamique Malgré une réanimation volémique bien conduite Hémopéritoine à l’échographie abdominale Kimura A, J Trauma 1991 Forster R, J Trauma 1993 L’échographie doit répondre à la question: Y a-t-il un épanchement intra-abdominal ? Liger C, J Eur Urg 1993 Röthlin MA, J Trauma 1993 Détection d’un hémopéritoine = 400 ml Branney SW, J Trauma 1995 Lésions des organes pleins : visible à l’écho Ne change pas l’indication si choc hémorragique +

Instabilité hémodynamique (3) Thorax : RAS Contusion splénique sans hémopéritoine majeur Fracture du bassin C.A.T. ?

Intérêt de la Rx bassin de face en salle de déchoquage pour expliquer un choc hémorragique

Instabilité hémodynamique (4) Rx thorax : élargissement du médiastin hémothorax gauche abdomen et bassin : RAS C.A.T. ?

Rx thorax en salle de déchoquage

Instabilité hémodynamique (5) Thorax, abdomen, bassin : RAS C.A.T. ? Rachis avec atteinte médullaire ? Rétropéritoine ? (artères rénales?, artères hypogastriques ?) Traumatisme encéphalique grave ? Contusion myocardique ? Secondairement péritonite ?

Secondairement (H1 à H4) : Bilan complet des lésions chez un patient stabilisé Examens complémentaires sous réanimation, patient stabilisé: TDM « corps entier » Crâne ?, rachis C6-C7 ?, thorax ?, abdomen ? Bilan radiologique osseux guidé par la clinique Radio du rachis obligatoires chez un patient inconscient ou sous sédation ECG En fonction des problèmes: Artériographie ? Echocardiographie ? Fibroscopie bronchique ? PLP ???

TDM crâne J0

Polytraumatisme: Rupture de rate - hémopéritoine

Polytraumatisme (pneumothorax gauche + contusion pulmonaire)

Médiastin: signes de rupture aortique Médiastin large ? Disparition du bouton aortique ? Déviation vers le bas de la bronche souche gauche ? Déviation vers la droite de la trachée ? Hématome en coiffe pleural ou hémothorax gauche ?

Place de l’embolisation artérielle ? Geste étiologique d’hémostase Efficacité immédiate (en fin de procédure) proche de 95% Agolini SF, J Trauma 1997 Permet: Bilan lésionnel précis Hémostase par voie endovasculaire Complications rares: Dissection de l’artère embolisée, hématome, infection locale, IVG et IRA par apport iodé, allergie Ischémie du territoire embolisé Nouvelle embolisation possible 24 à 48 heures après Laisser le désilets artériels en place (spasme artériel initial) Intérêt dans les traumatismes hépatiques

Accueil en salle de déchoquage 1/ Gestes de survie immédiat ? 2/ Bilan biologique et radiologique (15 à 20 min) Patient instable Patient stable Drains thoraciques ? Laparotomie d’hémostase? Artério-embolisation? Autre chirurgie urgente ? Bilan exhaustif Stabilisation Stratégie thérapeutique complète

Synthèse après le bilan complet Stratification des priorités et de la stratégie de prise en charge médico-chirurgicale: indications larges de PIC + DVE pour les contusions encéphaliques Si possible grouper les interventions chirurgicales initiales chez un patient stabilisé Savoir retarder une chirurgie fonctionnelle devant: S.D.R.A. H.I.C. Troubles de l’hémostase avec hémodynamique instable Mais les foyers de fractures doivent être immobilisées

Mise en condition des 6 premières heures Cathéter central triple lumière Dont une voie de 14 G Voie fémorale si nécessaire Voie sous-clavière si possible Cathéter artériel le plus précoce possible Surveillance continue de la PA + prélèvements itératifs Radial ou fémoral en fonction … Décubitus strict + minerve Jusqu’à l’avis du neurochirurgien senior A nouveau: Antibiothérapie probabiliste devant une fracture ouverte ? Analgésie est-elle adéquate ? Sonde nasogastrique

Savoir évoquer des lésions rares ou des diagnostics difficiles mais ayant des sanctions thérapeutiques initiales: Dissection carotidienne Rupture de la trachée ou du larynx Rupture de la coupole diaphragmatique Section ou compression médullaire Contusion myocardique Désinsertion mésentérique Péritonite par rupture d’un organe creux

Au total Médicalisation précoce et régulation préhospitalière Prise en charge en réanimation chirurgicale: Le MAR est le chef d’orchestre: Il prend en charge le « déchoquage initial» Il coordonne la synthèse médico-chirurgicale et la stratification des priorités thérapeutiques Ne pas oublier : Analgésie et lutte contre l’hypothermie Prévention des complications infectieuses à la phase initiale Prévention des complications ultérieures: iatrogènes et nosocomiales qui feront le pronostic ultérieur

Références K. Samii JL Pourriat, Cl Martin P. Carli Anesthésie réanimation chirurgicale; 2003 3ème édition,Flammarion N. Smail « Prise en charge du polytraumatisé » JL Pourriat, Cl Martin Principes de réanimation chirurgicale; 1995 Arnette Blackwell P. Carli Urgences Conférences d’actualisation de la SFAR