Présenté par: Moussa Mahamat BRAHIMI Thème: Les déterminants des décès maternels survenus à l’hôpital de la mère et de l’enfant de Ndjamena au Tchad en 2013 UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU INSTITUT SUPERIEUR DES SCIENCES DE LA POPULATION Master en Population et Santé Présenté par: Moussa Mahamat BRAHIMI 14 mai 2015

Plan de présentation Introduction Objectifs et hypothèses de l’étude Méthodologie Résultats et Discussions Recommandations Conclusion

Introduction (1/4) Les déterminants des décès maternels : immédiats, intermédiaires et lointains (McCarthy et Maine, 1992). Chaque année, plus d’un demi-million de femmes meurent de causes liées à la grossesse et à l’accouchement. (UNICEF, 2009). Sur un total de 287 000 décès maternels dans le monde en 2010, PED: 99% (267 300 décès) (OMS, 2010).

Introduction (2/4) 1980: sommets et conférences internationaux (Naïrobi, 1987; CIPD, 1994 et le millénaire,2000) (OMS, 2008). Sur huit (08) OMD retenus, un des objectifs concerne la réduction de la mortalité maternelle (OMD5), réduire de ¾, la mortalité maternelle entre 1990 – 2015 (OMS, 2010).

Introduction (3/4) Le risque de décès: Au Tchad et en Somalie, 1 femme sur 14; Au Niger, 1 sur 16; En Guinée-Bissau, 1 sur 18; En Grèce 1 femme sur 31 800 (BM, 2012). Cependant, la plupart des décès pourraient être évités, si des mesures de prévention étaient prises et si les soins nécessaires étaient disponibles et accessibles (OMS, 2004 ; Prual, 2004).

Introduction (4/4) Au Tchad: le ratio de la mortalité maternelle (EDS, 1993, 2004): 827 pour 100 000 NV en 1993 1099 pour 100 000 NV en 2004 Le risque de décès: 1 sur 11, (MSP, 2009). 2007: Gratuité des soins d’urgences obstétricales, chirurgicales et médicales, CPN et accouchement (MSP, 2009). Une feuille de route nationale 2009 à 2015 (MSP, 2009).

Objectifs et hypothèses de l’étude (1/4) Objectif général Analyser les déterminants des décès maternels survenus à l’Hôpital de la mère et de l’Enfant de N’Djamena au Tchad en 2013. Objectifs spécifiques décrire les principales caractéristiques des femmes reçues à l’hôpital de la mère et de l’enfant; décrire la provenance géographique des femmes reçues à l’hôpital de la mère et de l’enfant; déterminer l’ampleur des décès maternels au niveau de l’Hôpital de la mère et de l’enfant;

Objectifs et hypothèses de l’étude (2/4) Objectifs spécifiques décrire la fréquence des décès maternels parmi les patientes reçues dans le service de gynéco-obstétrique; identifier les facteurs associés aux décès maternels au niveau de l’hôpital de la mère et de l’enfant; analyser la disponibilité des intrants au niveau des services de pharmacie et de laboratoire de l’hôpital de la mère et de l’enfant.

Objectifs et hypothèses de l’étude (3/4) Hypothèse générale Les décès maternels sont influencés par la combinaison des déterminants de l’offre de soins et de caractéristiques des individus. Hypothèses spécifiques Hypothèse 1 : les femmes qui n’ont pas fait la Consultation prénatale (CPN) courent plus de risque de décès maternel que les femmes qui ont fait la CPN avec un nombre requis (4 et plus); Hypothèse 2 : les femmes résidant en milieu rural courent plus de risque de décès maternel que les femmes habitant le milieu urbain ;

Objectifs et hypothèses de l’étude (4/4) Hypothèses spécifiques Hypothèse 3 : la létalité des urgences est élevée, pendant la période post-partum que pendant la grossesse ou l’accouchement ; Hypothèse 4 : les femmes âgées de 15-24 ans courent plus de risque de décès maternel que les femmes âgées de 25 ans et plus.

Méthodologie (1/6) Type et période de l’étude Une étude descriptive et analytique des déterminants des décès maternels de l’année 2013. Population de l’étude les femmes reçues en urgence obstétricale pendant la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2013 ; les agents de santé des services de gynéco-obstétrique, de la pharmacie et du laboratoire.

Méthodologie (2/6) Sources Les données ont été collecté à partir des dossiers des patientes, des registres, des rapports mensuels et les outils de gestion des services. Méthode de collecte La méthode de collecte retenue est l’approche quantitative, à travers la revue documentaire et les entretiens individuels réalisés avec le personnel de santé (fiche de collecte et fiche d’entretien).

Méthodologie (3/6) Les variables La variable dépendante est le décès maternel, elle est binaire (0=guérie, 1=décédée) Les variables indépendantes : caractéristiques sociodémographiques : âge, situation matrimoniale, le niveau d’instruction, la parité et la profession de la femme ; caractéristique géographique : origine géographique, milieu de résidence (urbain ou rural) ;

Méthodologie (4/6) Les variables Les variables indépendantes : caractéristiques liées à l’état de santé de la femme : CPN, antécédents médicaux et chirurgicaux ; caractéristiques liés aux services : disponibilité des produits pharmaceutiques et sanguins, diagnostic à l’hôpital, séjour moyen, issue du traitement, délai de la survenue des décès après admission et les causes probables des décès.

Méthodologie (5/6) Méthode de traitement et d’analyse CS Pro 5 pour le masque de saisie des données; SPSS version 20 pour l’analyse bi variée et multi variée; analyse descriptive: les tests d’association, Khi² (existence ou non de la relation) et le V de cramer (intensité de la relation); Interprétation (V de cramer): Relation nulle: 0,00 à 0,10 Relation faible: 0,10 à 0,20 Relation modérée: 0,20 à 0,30 Relation forte: >0,30

Méthodologie (6/6) Méthode de traitement et d’analyse Analyse multivariée (régression logistique binaire) Modèle Net Interprétation: odds ratio Seuil retenu: 5% Intervalle de confiance: 95%

Résultats et discussion (1/11) Age Minimum: 13 ans, maximum:45 ans et moyenne: 24 ans. âge moyen: 25,7 ans (Prual, 2000) âge moyen: 27 ans (Dembélé, 2008) Statut matrimonial Mariées: 98,7 % (595/603) Célibataires: 1,3% Mariées: 93,3% (Prual, 2000) Mariées: 92,9% (Dembélé, 2008) Célibataires: 0-9% (APHRC et BM, 2006).

Résultats et discussion (4/11) Période de la survenue de l’urgence - Accouchement: 51,61% des décès maternels; - Post partum: 30,64% des décès maternels; Grossesse: 17,74% des décès maternels. Dembélé en 2008 - Accouchement: 48,4% des décès maternels; - Post partum: 45,2% des décès maternels; - Grossesse: 6,5% des décès maternels.

Résultats et discussion (2/11) Causes probables des décès hémorragie: 43,5%, infection: 25,8%, complication hypertensive: 11,3%, anémie: 9,7% et les autres: 9,7%. causes directes: 80,6%; causes indirectes: 19,4%. Au Mali, Dembélé en 2008 - hémorragie: 41,9% ; - causes directes: 83,9%; - causes indirectes: 16,1%.

Résultats et discussion (3/11) CPN Aucun CPN: 77,41% des décès maternels. Dembélé (2008): 61,3%. Milieu de résidence Létalité: Rural: 22,3%; Urbain: 6,99%.

Résultats et Discussion (5/11) Tableau 3: analyse descriptive Variables explicatives/Modalités Issue du traitement Résultats tests statistiques Guérie décédée Effectifs Valeur et significativité Khi² Valeur et significativité de v de cramer Milieu de résidence 25,49*** 0,20*** urbain 439 33 472   rural 102 29 131 Période de la survenue de l'urgence 31,21*** 0,22*** grossesse 91 11 accouchement 406 32 438 post-partum 44 19 63 CPN 50,79*** 0,29*** aucun 173 48 221 1CPN 59 3 62 2 à 3CPN 198 10 208 4CPN et + 111 1 112

Résultats et Discussion (6/11) Tableau 4: analyse descriptive Variables explicatives/Modalités Issue du traitement Résultats tests statistiques Guérie décédée Effectifs Valeur et significativité Khi² Valeur et significativité de v de cramer Condition d'accès à l'hôpital 12,45*** 0,14*** Référée 327 23(6,5) 350   auto référée 214 39(15,4) 253 Parité 14,81*** 0,15*** nullipare 177 9 186 primipare 105 13 118 2 à 3 138 17 155 4 à 5 97 15 112 6 et + 24 8 32

Résultats et Discussion (7/11) Tableau 5: analyse multivariée Variables et Modalités Modèle Net   Constante 0,008 *** Milieu de résidence Urbain Référence Rural 2,660*** Parité Nullipare Primipare 3,024** Paucipare (2-3) 2,911** Multipare (4-5) 2,727* Grande multipare(4) (6 et +) 14,664***

Résultats et Discussion (8/11) Tableau 6: analyse multivariée Variables et Modalités Modèle brut   Constante 0,008 *** Consultation prénatale 4CPN et + Référence 0 CPN 30,187*** 1 CPN 2,467 ns 2 à 3 CPN 4,841 ns Age <= 19 ans 20 - 34 ans 1,712 ns 35 ans et plus 1,954 ns Période d'urgence Post partum Grossesse 0,266*** Accouchement 0,130 ***

Résultats et Discussion (9/11) Hypothèse 1: confirmée aucune CPN : 30,18 fois plus de risque que 4CPN et +, 5%. Toutes choses égales par ailleurs. Hypothèse 2: Confirmée Milieu rural: 2,66 fois plus de risque que le milieu urbain, 1%. Toutes choses égales par ailleurs.

Résultats et Discussion (10/11) Hypothèse 3: confirmée Létalité des urgences: grossesse et accouchement ont respectivement 73% et 87% moins de risque que durant le post partum, 1%. Toutes choses égales par ailleurs. Hypothèse 4: Elle n’a pas été confirmée.

Résultats et Discussion (11/11) Disponibilité des intrants Pharmacie: Absence de rupture des médicaments durant l’année 2013; Laboratoire: Constat dans les dossiers médicaux, les mentions   ``bon de sang non servi ou non honoré’’. Un technicien de laboratoire nous disait “ nous ne disposons pas d’une banque de sang, aussi les bons de sang sont adressés au centre national de transfusion sanguine qui est à une centaine de mètres de l’hôpital, juste nous pouvons effectuer le groupage sanguin.” Transfusion sanguine prescrite.

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS Au Ministère de la santé publique Appuyer le Centre national de transfusion sanguine à améliorer la disponibilité des produits sanguins. Au CNTS : Doter l’HME d’une banque de sang ; Encourager les donneurs à devenir des donneurs réguliers. Direction de l’hôpital de la mère et de l’enfant Mettre en place une banque de sang pour permettre de réduire le délai de la prise en charge des cas nécessitant une action rapide ; Institutionnaliser la pratique des audits des décès maternels pour permettre de comprendre les causes sous-jacentes et les déterminants, en vue de réduire les décès et la morbidité maternels ; Mettre en place un système d’information sanitaire fiable ; Assurer la formation continue du personnel.

Conclusion Cette étude a permis d’identifier les déterminants des décès maternels; Sur 4 hypothèses émises, 3 confirmées; La connaissance des déterminants des décès maternels est un élément capital dans l’élaboration des stratégies de lutte contre la mortalité maternelle; Une étude complémentaire sur les déterminants liés à la communauté s’avère nécessaire.

Merci de votre attention