Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). La place de l’ORL: mythe ou nécessité…L’avenir? Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Une même date pour le sommeil bruyant et les médecins… 1981 FUJITA° et le ronflement : Uvulo-vélo-pharyngoplastie. 1981 SULLIVAN° et le SAOS: PPCN. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Publication groupe multidisciplinaire DDS 1995 SORLEF (et autres). Gillet V et al Méthode et résultats d’une polygraphie ambulatoire à domicile. A propos de 272 cas. Alternative thérapeutique à la PPCN dans le SAOS : orthèse d’avancée mandibulaire expérience bisontine. Société de médecine de Franche-Comté 1999 Loriod et al SORLEF 2000 Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Données épidémiologiques. Ronflement > 30 % population , augmente avec âge-poids… SAOS 2-5% population, augmente avec âge-poids, 10% des ronfleurs. Surmortalité 13% à 5 ans si IAH > 20 , 4% à 5 ans si IAH < 20 ( KRYGER° 1988 Chest). Ronflement SAOS Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 La reconnaissance de l’importance des troubles du sommeil dans l’altération de la qualité de vie a conduit à une augmentation de près de 40 % du nombre de patients traités pour SAS entre 2007 et 2009. L’appareil respiratoire constitue le plus gros poste de dépense de la LPP (Dispositifs médicaux - Liste des Produits et Prestations) avec plus de 1 036 M€ en 2010, dont 912 M€ pris en charge par l’Assurance maladie. Le traitement par PPC de l’apnée du sommeil représente l’essentiel de cette dépense avec 436,3 M€. En 2010, 368 000 patients ont bénéficié de la PPC. Cette prestation LPP a connu des baisses de tarif importantes en 2010 et 2011, du fait de la croissance importante des nouveaux patients appareillés ( 25€ à 21€ forfait hebdomadaire 9 de 2009 à 2013). Rencontres sur le syndrome d’apnées du sommeil Observance et efficience du traitement 29 mars 2012 Conseil économique, social et environnemental. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

SAOS-PPC : observance en France. SAOS définitions: 1992 ANDEM, 1999 ANAES: index apnées + hypopnées > 10. 2010 USA ,7 sociétés savantes en France Index apnées + hypopnées > 5 chez l’adulte ( > 0 chez l’enfant ?...) + Limitations de débit et micro-éveils ( RERA)…. TOUS POUR LA MACHINE !!!!… Critères CNAM pour PPC en France: SDE (échelle EPWORTH°). 3 critères cliniques au moins ( Ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, hypertension artérielle, nycturie). IAH>30 OU + Index micro-éveils>10 si IAH<30. Les données réelles recueillies entre 2005 et 2011 par six prestataires de santé français partenaires dans le cadre d’une étude observationnelle réalisée par le cabinet Cemka Eval, ont été analysées. 63 092 patients ayant bénéficié d’un traitement par PPC. Elles révèlent des taux d’observance particulièrement élevées : la durée moyenne d’utilisation de la PPC nocturne est de 6,0 heures, Près de 92 % des patients utilisent la PPC plus de 3 heures par nuit. Après redressement méthodologiques d’études cliniques de l’observance publiées dans six pays d’Europe, il apparaît que la France présenterait la meilleure observance sur les critères de durée moyenne d’utilisation. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Impact médico-économique PPC en France. En France, environ 750 décès peuvent être évités chaque année grâce au traitement par PPC: Réduction des accidents de la route en rapport avec une moindre somnolence. Baisse du nombre d’AVC et de maladies coronariennes mortels liée à la réduction de la pression artérielle. Les économies générées sur les dépenses de soins, notamment d’hospitalisation et de traitements médicamenteux, sont estimées à environ 200 millions d’euros par an. En France grâce au niveau d’observance quotidien moyen de la PPC de 6 heures chaque million d’euros investi dans la PPC en termes de coût net (dépense pour l’assurance maladie diminuée des économies générées par exemple grâce des hospitalisations évitées) permet d’éviter environ environ 4 décès prématurés par an. Ce qui correspond précisément à un rapport de 230 000 euros pour chaque vie sauvée (coût net du traitement divisé par le nombre de vie sauvées). Mais surtout, l’étude évalue l’impact d’un gain d’observance par rapport au niveau actuel, qui permettrait de générer des économies supplémentaires : 30 minutes d’observance quotidienne en plus permettraient d’éviter 70 à 130 décès supplémentaires par an, et de générer environ 20 à 30 millions d’euros d’économies supplémentaires par an. Impact médico-économique PPC en France. A la demande du Synalam et du SNADOM et pour la première fois en France, une étude a été réalisée par le cabinet JALMA : connaître l’impact médico-économique de la prestation PPC proposée aux patients français, et ce, en fonction du niveau d’observance obtenu. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Le SAOS n’est pas un maladie pulmonaire… ou cardiaque… En dehors de l’overlap syndrome ( SAS + BPCO ) , du syndrome obésité-hypoventilation, du SAS central.. Il s’agit d’une obstruction totale des VAS lors du sommeil surtout au niveau oropharynx , de l’espace rétro-basilingual. Importance de la ventilation nasale et de la classe maxillomandibulaire (classe II, rétrusion mandibulaire). Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 UVPP pas pour SAOS? Évaluation clinique et économique de la chirurgie dans le traitement du SAOS ANAES 1999: Efficacité UVPP dans SAOS 30% à 70% selon études : en réalité plutôt 30-40% . Indication si IAH < 30 non obèse sans rétrusion mandibulaire ou obstacle rétro-basilingual. Recommandations 2010. N°66-67-68-75: UVPP non recommandée dans SAOS sévère. UVPP recommandée dans SAOS léger à modéré si IMC <30kg/m2 , si absence de comorbidités, si obstacle vélo-pharyngé clinique et TDM avec polygraphie de contrôle 3 à 6 mois post-opératoires. Mais en deuxième intention après PPC et OAM (orthèse d’alignement maxillomandibulaire nocturne). N° 73 : chirurgie de l’obstruction nasale pour améliorer tolérance PPC après échec du traitement médical. Pour le ronflement simple et somnolence diurne disparition dans 40 % amélioration dans 90% des cas mais dans le temps? Patients sélectionnés à l’examen clinique et au scanner ronflement dans notre équipe. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Recommandations de 7 sociétés savantes françaises en 2010 Texte court ( Revue des maladies respiratoires 2010,27,806-833). ORL 5e sous groupe sur 6…. Recommandations 28 à 34: Examen des VAS avec nasofibroscopie chez tout SAOS (avec manœuvre de MÜLLER°?). Si PPC mise en route ou si intolérance PPC rechercher signes d’obstruction nasale + examen ORL. Scores de FRIEDMAN°, MALLAMPATI° (taille des amygdales, anomalies linguales et vélaires). Imagerie des VAS non systématique pour SAOS sauf si chirurgie ou OAM envisagées. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Recommandations de SFORL rapport 2006 pour IAH< 30 sans SDE. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Recommandations de SFORL rapport 2006 pour IAH< 30 avec SDE et pour IAH>30. Recommandations de SFORL rapport 2006 pour IAH< 30 avec SDE et pour IAH>30. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Quand le nez est obstrué… En particulier depuis l ’enfance. La respiration est bouche ouverte. La mandibule recule (classe II) En cas de PPCN ou OAM la tolérance est difficile. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

SAOS de l’enfant: bilan? Traitement? Encore l’ORL…. ANDEM 1997, HAS 2012 ( Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil de l’adulte et de l’enfant). American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2011: Clinical practice guideline - Tonsillectomy in children. La PSG de nuit dans laboratoire spécialisé est l’examen de référence pour le diagnostic du SAOS de l’enfant. Pour le SAOS de l’enfant le traitement de référence est l’adéno-amygdalectomie en hospitalisation complète sans PSG préopératoire sauf FDR ou contexte clinique particulier ( obésité morbide malformation craniofaciale, maladie neuromusculaire ou génétique, amygdales normales, anomalie cardiaque, trouble de l’hémostase, SAS sévère). Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Neurostimulation nocturne du nerf XII grand hypoglosse (moteur des muscles de la langue). Pace-maker du sommeil? SAOS lié à hypotonie nocturne physiologique et pathologique du muscle génio-glosse (REMMERS° 1978 J Appl Physiol). 3 modèles, première publication 2011. Heath Policy Advisory Committee on Technology: Australie 2012. Stimulation nocturne en inspiration ou en continu cyclique ( fatigue nerveuse ou musculaire…). Efficacité long terme? Titration ? Quels malades? Coût? Travaux sur IMTHERA System USA à Bruxelles Belgique équipe des docteurs pneumologues et ORL MWENGE°, RODENSTEIN°, ROMBAUX°. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Neurostimulation nocturne du nerf XII grand hypoglosse: Mwenge° et al European Respiratory Journal 2012. 14 cas, système AURA6000 (société IMTHERA° San Diego) . Electrode multi-contacts (6), batterie rechargeable en transcutané, pose sous AG, stimulation continue cyclique. Titration 4 semaines après chirurgie éveillé puis sous Polysomnographie. SAOS IAH > 20 ayant stoppé PPC, BMI> 25 (9 patients BMI> 30). 13 implantations sans complication permanente, 1 défaut de matériel. A 12 mois IAH chute en moyenne de 45 à 21, index micro-éveils de 37 à 25, 3 échecs, 70% de succès. Effet résiduel à 1 an lors de nuit avec système en position OFF (étude lors de 2 nuits consécutives 1 ON 1 OFF): traitement alterné possible? Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Cas cliniques: multidisciplinarité, examen clinique ,échelle somnolence ,refus PPC, autres pathologies du sommeil, dépression, imagerie, information patient ( arrêté 2010 sur conduite automobile….) PPC pour SAOS depuis 2008 ,masque facial et MPJN… SDE résiduelle , non tolérance PPC. Chirurgie nasale. Ronfleur + SDE majeure , HTA, travail en 2/8, 48 ans BMI 27. A eu chirurgie de la luette?, OAM. Polygraphie ambulatoire normale. Chirurgie ORL nasale et UVPP. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013

Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013 Cas clinique. Homme de 60 ans, retraité, Ronflement et apnées d’après son épouse. SAOS IAH 38 (4 A, 34hA surtout couché à droite….) PPC non tolérée. TDM déviation cloison à gauche, polypose naso-sinusienne. Dr Cognard JL ORL- CCF- DIU Sommeil. Ellipse 2013