Césarienne : Faut-il une rééducation, laquelle ? Christelle Ruyant Malika Zaïdi

Bibliographie 5 études

1ère étude Etats-Unis entre 1999 et 2003, risque d'IU sur une population de nonnes (n=149 nonnes), âge moyen 68ans 96% postménopausée 26% traitement hormonal la moitié avait une incontinence urinaire : 30% incontinence urinaire d'effort (IUE) 24% instabilité vésicale 35% incontinence mixte 11% des pertes d'urine sans incontinence à l'effort ni instabilité vésicale. L'étude concluait que la proportion d'incontinence urinaire chez les nonnes ménopausée est la même que chez la femme ménopausée. Même en l'absence de traumatisme sur le périnée.. il y a plus d'incontinence urinaire par incontinence urinaire d'effort que par instabilité vésicale.

2ème étude NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE. Norvège, n = 15307 femmes, questionnaire relatif à l'incontinence urinaire, âge max 65 ans Trois groupes : Nullipares Césariennes Accouchements par voie basse. CONCLUSION: les risques d'une incontinence urinaire chez la femme avec césarienne est plus important que chez la nullipare, mais moins important que lors d'un accouchement par voie basse. Incontinence IUE Instabilité Nullipares 10,1% 4,7% 1,6% Césariennes 15,9% 6,9% 2,2% Voie basse 21% 12,2% 1,8%

3ème étude COCHRANE, incontinence urinaire et fécale après un accouchement par voie basse, n=2 886 126 accouchements par voie basse Augmentation du risque de lésion du sphincter anal chez les primipares, les bébés de plus de 4 kilos, les extractions L'étude montre que la prévention pendant la grossesse autant que les césariennes planifiées diminuent de façon significative le risque de l'IU. Le seul rapport disponible a montré que la césarienne planifiée ne réduit pas de façon significative l'incontinence aux gaz

4ème étude Rééducation périnéale et pas de traitement pour les IU chez la femme. Etude faite sur 403 femmes. L’étude confirme que la rééducation périnéale est efficace sur l'IUE, l’instabilité vésicale et l’IU mixte.

5ème étude La prévention pendant la grossesse et une rééducation périnéale systématique diminue le risque d'apparition d'incontinence urinaire Les femmes en postnatal avec persistance d'IU trois mois après l'accouchement et avec rééducation appropriée avaient moins de problème que les femmes sans traitement. Plus la rééducation est intensifiée, meilleurs sont les résultats.

Conclusion La césarienne ne protège pas totalement de l'incontinence urinaire et fécale. Les preuves de l'efficacité de la prévention pendant la grossesse et de la rééducation périnéale correctement conduites et intensives ne sont plus à faire.

Techniques de rééducation DEFINITION Prise de conscience et tonification des muscles périnéaux afin d' acquérir un verrouillage périnéal systématique a l'effort en insistant sur la prévention dans le but d‘éviter ou de traiter l'incontinence urinaire et/ou fécale. TECHNIQUE DE REEDUCATION Elles sont le plus souvent associées les unes aux autres en fonction et suivant l‘évolution du bilan de rééducation réalisé lors de la première séance

Information aux patientes Cette première partie de la prise en charge des patientes souffrant ou non de troubles vésico sphintériens est un temps essentiel de la rééducation périnéale. Elle permet de : rassurer les patientes. de dédramatiser les situations, de les familiariser quand à leur anatomie interne à l'aide de planches anatomiques simples Cette phase doit amener les patientes à comprendre l'importance du travail personnel, celui ci doit être mis en place entre chaque séance et surtout au moment des efforts La rééducation reste un temps très intéressant car la mémoire de la femme est dans son périnée, ce temps d'intimité peut être réparateur ou libérateur par la parole et surtout par un toucher respectueux.

Travail manuel intravaginal du plancher pelvien bilan initial : évaluation de la force musculaire périnéale (ou testing) bilan réévalué en milieu et en fin des séances prescrites. Le testing des muscles releveurs de l'anus n'explore que les releveurs et non le sphincter. Cette mesure est effectée par l'ensemble des professionnels et il est admis : qu'elle donne une bonne notion de la qualité de la contraction Et de la capacité des patientes a mettre en action ce système musculaire avec ou sans contractions parasites Utiliser toujours le même protocole avant et en fin de rééducation. Il permet : d‘évaluer la force et l'endurance des muscles pelviens de détecter une éventuelle inversion de commande et la corriger  sert d'indicateur de surveillance des qualités contractiles des muscles.

Stimulation endovaginale et biofeeback instrumental Stimulation endovaginale : cette technique permet une prise de conscience musculaire à l'aide d'une sonde, celle ci est posée sur les muscles concernés, d'ou l'importance de repérer lors du bilan initial les zones défectueuses. Biofeedback instrumental : moyen qui nous permet : d’objectiver la contraction des muscles du plancher pelvien d'améliorer le contrôle de la miction chez des patientes ayant présenté pendant la grossesse et ou en post-partum une incontinence à l'effort ou mixte Il est important de ne pas oublier l'intérêt du w de la respiration sur l'expiration ( aspiration diaphragmatique ) en lien avec le périnée. D'autres techniques de rééducation s'appuient essentiellement sur celle-ci.

Effets de la rééducation à distance Intérêt de faire prendre conscience aux patientes que le traitement ne doit pas s'interrompre a la fin des séances, D'où la nécessite d'entretenir par des exercices bien maîtrisés et de verrouillage périnéal systématique à chaque effort. Cette auto prise en charge pourra être verifiée selon une stratégie qu'aura instaurée le rééducateur.

Après une césarienne   Les thérapeutes par expérience constatent que les risques d'incontinence urinaire ou fécale peuvent être aussi présentes qu'après un accouchement par voie basse. L'hygiène de vie, les pathologies respiratoires, la prise de poids, la constipation ++++, la macrosomie , les grossesses rapprochées, les professions physiques, le manque de repos après l'accouchement, les grandes sportives représentent des facteurs de risques non négligeables. Les femmes en ont autant besoin pour 3 raisons: elles n'ont pas pu prendre conscience du vagin par le passage du bébé, il est important de vérifier l'urètre et la vessie après le sondage a demeure car celui ci reste un acte invasif. apprendre a connaître le périnée qui aidera peut être un accouchement par voie basse.

Conclusion   En conclusion le rééducateur s'attachera a utiliser la technique qu'il a le mieux intégrée. Nous n'oublierons pas que chaque femme est unique et que la méthode qui sera utilisée devra correspondre au mieux a ces attentes, qu'elle doit être la moins agressive possible pour un meilleur résultat.