Qualité des données : Les Guide d’analyse par domaine d’intervention (GAD) et des échelles de résultats dans la planification des soins

Ordre du jour Avantages liés à l’utilisation des GAD de SMC interRAIet des échelles de résultats pour améliorer le processus de planification des soins: Revue de quelques ressources du manuel sur les GAD d’interRAI et les ressources pour la planification des soins. Échange de conseils sur la façon de dresser un plan de soins. Analyse de cas de figure de planification des soins Échange d’exemples sur la façon dont les FSS intègrent les GAD et les échelles de résultats à leur travail quotidien.

Objectifs Comprendre l’incidence de l’utilisation des GAD et des échelles de résultats pour la création de soins individualisés et de plans de service. Intégrer les GAD et les échelles de résultats au processus de planification des soins afin de d’améliorer l’évolution de l’état des clients. Présenter les stratégies que d’autres FSS ont utilisées pour améliorer le processus de planification des soins.

Rappel - Notions de Base

Qu'est-ce que l'évaluation SMC interRAI? L'évaluation de la santé en milieu communautaire (SMC) interRAI permet d'identifier les adultes qui doivent recevoir un soutien afin de prévenir ou de stabiliser un déclin fonctionnel ou une détérioration de santé précoces. Évaluation complète normalisée Format modulaire Non exhaustive – ensemble « minimal » de données Données destinées à être utilisées aux fins : de planification des soins; d'amélioration de la qualité à l'aide d'indicateurs de qualité; de mesure des résultats sur la base d’échelles cliniques.

GAD et échelles de résultats Enchaînement des processus d'évaluation SMC principale Suppléments GAD et échelles de résultats Plan de soins Examen Réévaluation Examen : appel téléphonique ou visite pour examiner tous les aspects du plan de soins / services Réévaluation : évaluation complète en personne 26

Résultats d’interRAI CHA Échelles et mesures des résultats Et Guides d’analyse par domaine d’intérvention (GAD)

InterRAI SMC Échelles de résultats Utilisés pour évaluer et suivre l’évolution de l’état clinique d’un ou plusieurs clients Calculé par un logiciel Dérivé de données collectés dans le InterRAI SMC Fondé sur les résultats probants pour le support à la décision

Échelle de résultats Échelle de résultats Échelle Description Échelle de rendement cognitif (CPS) 0-6 Indicateur de l’état cognitif Section C Cognition & Section D Communication Échelle de mesure de la dépression (DRS) 0-14 Indicateur de dépression Le DRS a sept facteurs dans la Section E1 - indicateurs de possible dépression, Dépression, Anxiété, ou d’humeur triste Échelle de douleur 0-4 Indicateur de douleur basé sur deux questions, la fréquence et l’intensité de la douleur Activités de la vie quotidienne AVQ l'échelle hiérarchique des AVQ sert à mesurer la performance du client dans les AVQ. Calculé à partir du SMC de base et fonctionnel.

Échelle de résultats Échelle de résultats Échelle Description L’indice d’autonomie (SRI) Score 0 or 1 Le SRI sert à classer les clients dans deux catégories : client autonome ou client souffrant d'une perte d’autonomie MAPLe 1-5 la méthode d'attribution de niveaux de priorité (MAPLe) sert à classer les clients selon cinq catégories de risque de conditions indésirables Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) 0-21 Cette échelle est basé sur la somme de sept éléments de performance des AIVQ Échelle de mesure des changements de l’état de santé, des maladies en phase terminale, des signes et des symptômes (CHESS) 0-5 CHESS mesure la complexité médicale et l'instabilité de l'état de santé. Calculé à partir du SMC de base et du complément fonctionnel.

Guides d’analyse par domaine d’intervention Les caractéristiques cliniques spécifiques sont utilisées pour identifier les clients qui pourraient bénéficier d'une plus ample évaluation des problèmes précis soit parce que : ils risquent un déclin ou ils présentent un potentiel d'amélioration Déclenche des liens menant à une série de protocoles d'évaluation axés sur les problèmes. L'expertise clinique et les choix effectués sont importants. Pas un plan de soins. Cadres de travail structurés et axés sur les problèmes servant à organiser l'information et appuyer le plan des soins. Adapté avec la permission de ideas for health, Université de Waterloo, juin 2010

Avantages des GAD Permettent de prendre en considération les forces, les besoins et les préférences du client dans l'élaboration du plan de soins. Orientent le plan de soins pour: prévenir les problèmes potentiels réduire les risques de détérioration ou accroître le potentiel d'amélioration Aident l'évaluateur à avoir une vue d'ensemble du problème : facteurs internes et externes. Fonctionent avec tous les instruments d'évaluation interRAI.

Les guides d’analyse par domaine d’intervention Performance fonctionnelle Cognition et la santé mentale Vie sociale Questions cliniques

* GAD déclenchés quand le supplément fonctionnel est complété Performance fonctionnelle GAD Promotion de l’activite physique GAD Activites instrumentales de la vie quotidienne GAD Activites de la view quotiedienne GAD Optimisation du domicile* GAD Mesures de contention* Cognition et la santé mentale GAD Perte cognitive GAD Delirium GAD Communication GAD Troubles de l’humeur GAD Comportement* GAD Relations abusives* Vie sociale GAD Soutien informel GAD Relations sociales Questions cliniques GAD Chutes GAD Douleur GAD Affections cardiorespiratoires GAD Deshydratation GAD Preventions GAD Medicaments appropries GAD Consommation de tabac et d’alcool GAD Incontinence urinaire GAD Ulcere de decubitus* GAD Dénutrition* GAD Sonde d’alimentation* GAD Problemes intestinaux* * GAD déclenchés quand le supplément fonctionnel est complété

Évaluation principale SMC Déclenchement des GAD Les GAD lient les renseignements recueillis dans l'évaluation aux objectifs: soit de résoudre les problèmes diminuer les risques et augmenter la possibilité d'amélioration Évaluation principale SMC GAD Promotion de l'activité physique Déclencheurs : 1er : G4a – niveau d'activité inférieur à 2 h 2e : G2f - locomotion - indépendant 17

Résumé des éléments déclencheurs des GAD

Résumé des GAD du client - Extrait

Résumé des niveaux de déclenchement des GAD Performance fonctionnelle* Guide d’analyse par domaine d’intervention Niveau de déclenchement Promotion de l’activité physique 1=Déclenché avec possibilité d’amélioration 0= Non déclenché Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) Activités de la vie quotidienne (AVQ)) 1=Déclenché en vue de faciliter une amélioration 2=Déclenché en vue de prévenir un déclin Optimisation du domicile 1=Déclenché 0=Non déclenché Risque institutionnel *Voir le manuel sur Guides d’analyse par domaine d’intérvention d’interRAI pour la description des niveaux.

Utiliser les niveaux de déclenchement des GAD Guide d’analyse par domaine d’intervention Niveau de déclenchement Promotion de l’activité physique 1=Déclenché avec possibilité d’amélioration 0= Non déclenché Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) Activités de la vie quotidienne (AVQ)) 1=Déclenché en vue de faciliter une amélioration 2=Déclenché en vue de prévenir un déclin Optimisation du domicile 1=Déclenché 0=Non déclenché Risque institutionnel

Dans le manuel sur le protocole d’évaluation clinique d’interRAI Organisation des GAD Dans le manuel sur le protocole d’évaluation clinique d’interRAI

Les données sur les GAD se classent en quatre parties Manuel Conseils Problème (besoin du client) Il fournit de l’information qui aide l’évaluateur à définir ou à comprendre en quoi un problème peut toucher le client ou la population de clients dans son ensemble. Objectifs généraux des soins (boîte grise) Ils varient, mais peuvent inclure: 1) Résolution d’un problème 2) Réduction du risque 3) Augmenter le potentiel d’amélioration Déclencheurs Ils font le lien entre les données recueillies au cours de l’évaluation et les problème relevés dont les GAD font état. L’évaluateur doit valider chaque GAD par rapport à des critères précis du manuel afin d’en confirmer la cohérence pour le client. Lignes directrices (prestation de services) Elles contribuent à analyser les problèmes sous-jacents et à faire avancer le plan de soins. Elles font appel aux meilleures pratiques en vigueur pour favoriser la planification des soins aux clients optimale conjointement avec les protocoles de votre organisation.

Des GAD au plan de soins Tous les GAD déclenchés doivent être traités dans le plan de soins/services. Validez les GAD déclenchés avec le client pour confirmer leur pertinence et leur importance. Établissez l'ordre de priorité des GAD avec l'aide du client dans l'élaboration du plan de soins. Adapté avec la permission de ideas for health, Université de Waterloo 20

Partage d’expérience Les FSS nous ont parlé des moyens utilisés pour intégrer les GAD et les échelles de résultats au processus de planification des soins: Impliqué la famille et le client dans des discussion factuelles sur les GAD GAD Activité physique: ils ont regardé la charge de travail des travailleurs sociaux et ont fourni des services de transport et de physiothérapie Conseils pour réussir : Projet en multiple phases sur plusieurs années pour intégrer les GAD Des certifications pour le personnel au cours de l’implémentation Revues hebdomadaires de cas avec l’équipe interdisciplinaire. Ressources utilisées ou mises au point: Formations pour les travailleurs sociaux pour aider avec un GAD déclenché : promotion de l’activité physique

Améliorer le processus de planification des soins et services Aperçu

Planification des Soins Vue d'ensemble GAD Planification des Soins SMC interRAI Résultats

Qu’est ce qu’un plan de soin ou de services Un plan de soins/services est : Plan de route pour fournir une direction et un accompagnement a ceux impliqués dans les soins du client Un instrument de communication essentiel; Un plan collaboratif créé à partir de données fournies par le client et l'évaluateur pour le service du client. 22

Caractéristiques d'un plan de soins personnalisé mis à jour exact clair pertinent collaboratif 23

Composantes d’un plan de soins et de services Les plans de soins et de services s’articulent d’ordinaire autour de quatre catégories: Énoncé du problème/besoin du client Objectif du client Prestation de services et interventions Date d’examen

PRESTATAIRE RESPONSABLE Composantes d'un plan de soins DATE GAD DÉCLENCHÉ BESOIN DU CLIENT (Énoncé du problème) OBJEC-TIF DU CLIENT PRESTA-TION DE SERVICES (Lignes directrices) PRESTATAIRE RESPONSABLE DATE DE RÉEXAMIN *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 24 24

Planification des soins et des services Activez votre PLAN

Exemple : scénario no1 ̶ M. K. M. K. a 81 ans et vit seul. Deux fois par semaine, il participe au programme de jour pour adultes de Cedar Village. Il est autonome avec des AVQ, mais a besoin d’aide pour préparer ses repas et faire ses courses. Sa fille lui rend visite deux fois par semaine. Elle lui prépare quelques repas et lui fait son épicerie. Il ne conduit plus. Le personnel constate que M. K. ne distingue que les gros caractères quand il lit le journal et demande à ce qu’on augmente le volume du téléviseur. Raison de l’évaluation : Réévaluation de routine - terminée au bout d’un an.

Utiliser le manuel sur les GAD d’interRAI GAD Prévention Niveau de déclenchement : La stratégie préventive n’a pas été respectée ET aucune visite chez le médecin n’a été effectuée récemment Problème « Attirer l’attention des travailleurs de la santé sur la nécessité de déterminer les besoins non satisfaits en matière de prévention de la santé. » « Les vaccins visent à prévenir les maladies, le dépistage cherche à déceler des maladies non diagnostiqué à un stage précoce où leur traitement est plus aisé. » « Le dépistage précoce et le traitement des problèmes qui altèrent les fonctions peut retarder le déclin ou même prévenir les déficits fonctionnels. » Objectifs généraux des soins « S’assurer que les personnes qui n’ont pas bénéficié de soins préventifs soient identifies et que les mesures appropriées soient prises. » Déclencheurs Pas de visite récente chez le médecin et une ou plusieurs stratégies préventives qui n’ont pas été suivies. Pas d’examen de la vue (un an), test de l’audition (deux ans) ni de vaccin contre la grippe (un an). Lignes directrices / Interventions Déficience sensorielle Une évaluation ophtalmologique par an est recommandée pour les personnes âgées La fourniture d’appareils auditifs et d’autres appareils fonctionnels produit des améliorations spectaculaires. Vaccinations « La grippe […] demeure[…] la cinquième cause de décès dans ce groupe d’âge. » « Les personnes âgées devraient donc se faire vacciner tous les ans avant la saison grippale, excepté […]. » « […] il a été démontré que le taux moyen d’efficacité des vaccins dans la prévention de la grippe est de 70 %; … 30 % de personnes ayant contracté la grippe malgré le vaccin sont moins severement malades que celles qui n’ont pas été vaccinées. »

Exemple de plan de soins - Scénario no 1 ̶ M. K. GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date de réexamen GAD Prévention Stratégie préventive non respectée ET aucune visite chez le médecin récemment Déclencheurs : Examen de la vue Test d’audition Vaccin contre la grippe M. K. n’a pas eu d’examen de la vue ni de vaccin contre la grippe l’an passé; il n’a pas non plus passé de test d’audition depuis deux ans. M. K. aura un examen de la vue et passera un test d’audition. M. K. recevra son vaccin annuel contre la grippe en octobre 2015. La fille de M. K. prendra rendez-vous avec le médecin de famille pour que son père passe un examen de la vue et un test d’audition. La fille de M. K. accompagnera son père pour que ce dernier reçoive son vaccin annuel contre la grippe en octobre 2015. Fille 31 oct. 2015 *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 33

Exemple : scénario no 2 – Rosa Rosa est âgée et vit seule avec son chat Gaspard. Sa voisine l’aide à se brosser les cheveux et à mettre ses chaussures. Rosa reçoit aussi l’aide d’une auxiliaire familiale, qui lui fait ses courses toutes les deux semaines. Récemment, Rosa est tombée chez elle et s’est fait un bleu au bras droit. L’auxiliaire familiale a communiqué avec le gestionnaire du cas pour dire que Rosa ne se sentait pas bien. Rosa a eu une poussée d’arthrite rhumatoïde à la hanche et à la main droites. Elle dit avoir très mal, tous les jours. Elle a maintenant besoin d’une aide physique pour entrer dans la baignoire et en sortir. Raison de l’évaluation : Changement important de l’état de la patiente (par ex., chute)  ̶ terminé au bout de quatre mois.

Exemple de plan de soins - Scénario no 2 ̶ Rosa GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date réexamen GAD AVQ Déclenché pour faciliter une amélioration Déclencheurs : Aide liée aux AVQ Poussée active d’un état chronique Chute Rosa a besoin de beaucoup d’aide pour prendre un bain et de supervision pour habiller le bas de son corps et se coiffer. Éviter une aggravation de la perte fonctionnelle liée à la poussée active d’arthrite et traiter la douleur connexe. Rosa pourra mettre ses chaussures et veiller à son hygiène personnelle. Organiser la visite d’un PSSP une fois par semaine (une heure) pour aider Rosa à prendre un bain. La voisine est d’accord pour aider Rosa dans ses taches d’hygiène personnelle et pour habiller le bas de son corps jusqu’à ce que la douleur soit contrôlée. - Voir les détails dans le GAD Douleur Voir les détails dans le GAD Chutes Évaluateur PSSP Voisine 2 semaines 14 juillet 2015 *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 35

Exemple de plan de soins - Scénario no 2 ̶ Rosa GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date réexamen GAD Douleur Priorité élevée Déclencheur : Douleur aigüe Tous les jours, Rosa ressent une douleur aigüe dans la main et la hanche droites en raison d’une poussée active d’arthrite. Assurer le confort de Rosa et alléger sa douleur. Réduire l’échelle de la douleur de 4 à 2 ou 1. Prendre rendez-vous avec le médecin de famille pour évaluer la médication et la douleur. Appliquer de la glace selon les besoins. Prévoir le transport pour que Rosa puisse aller à son rendez-vous (voir le GAD Relations sociales) Évaluateur Médecin Rosa 1 semaine 7 juillet 2015 *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 36

Exemple de plan de soins - Scénario no 2 ̶ Rosa GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date réexamen GAD Chutes Risque moyen de chutes futures Déclencheur : Une seule chute Chute récente au domicile en raison d’une paire de chaussures inappropriée. Garantir la sécurité. Repérer les facteurs de risque de chute sous-jacents. Être bien chaussée. Rosa ne tombera pas de nouveau ou ne se blessera pas en tombant. Rosa portera des chaussures adaptées, garantes de sa sécurité. On aidera Rosa tous les jours à mettre des chaussures adaptées pour marcher. Rosa Voisine 2 semaines 14 juillet 2015 *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 37

Exemple de plan de soins - Scénario no 2 ̶ Rosa GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date réexamen GAD Soutien informel Déclenché Déclencheurs : Manque d’autonomie avec quelques AIVQ Vit seule Seule pendant de longues périodes au cours de la journée Rosa a besoin d’aide pour les courses, le transport et les tâches ménagères. Rosa est seule pendant de longues périodes au cours de la journée. Rosa aura de l’aide pour les tâches ménagères et le transport en raison du déclin récent quant à ces AIVQ. Voir le GAD Relations sociales L’aide de l’auxiliaire familiale augmentera et passera à deux heures toutes les deux semaines pour les tâches ménagères. L’auxiliaire familiale continuera de faire les courses. Auxiliaire familiale 2 semaines 14 juillet *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 38

Exemple de plan de soins - Scénario no 2 ̶ Rosa GAD déclenché Besoin du client* Objectif du client Prestation de services** Prestataire responsable Date réexamen GAD Relations sociales Déclenché Déclencheurs : Sentiment de solitude Niveau raisonnable d’actifs cognitifs - CPS – 0 Capacité de comprendre les autres – 0 (comprend) Rosa se sent souvent seule. Réduire la solitude et l’isolement. Accroître la participation de Rosa à des activités sociales. Rosa veut participer à un programme de jour pour adultes trois jours par semaine. Orientation pour aider Rosa à participer à un programme de jour pour adultes conformément au niveau de participation qu’elle souhaite. Orientation pour le transport : rendez-vous médicaux et Programme d'appareils et accessoires fonctionnels (PAAF). Évaluateur 4 semaines 28 juillet 2015 *Besoins du client = problèmes dans le manuel sur les GAD **Prestation de services = lignes directrices dans le manuel sur les GAD 39

Messages clés Valeur et incidence de l’utilisation des GAD et des rapports sur les échelles de résultats. Avantages de l’utilisation du manuel sur les GAD d’interRAI. Conseils et exemples liés à l’utilisation des résultats pour éclairer la planification des soins et améliorer les résultats pour les patients. Commencer à inclure les résultats dans vos réunions d’équipe habituelles et dans les discussions avec les patients et les familles.

Ressources GAD d’interRAI CHA et classeur de la planification des soins Pratiques exemplaires en matière de réévaluation Catégories des niveaux de déclenchement Protocoles d’évaluation clinique d’interRAI – À utiliser avec le manuel des instruments d’évaluation des soins communautaires et de longue durée d’interRAI Site Web www.ccim.on.ca Centre de soutien csscap@ccim.on.ca 1 866  909-5600 option 9

Merci! Coordonnées du Centre de soutien Courriel : csscap@ccim.on.ca Sans frais : 1 866 909-5600, Option 9 Site Web : www.ccim.on.ca