Formation des accueillants Guichet intégré 18 juin 2015 Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie

Guichet intégré La méthode MAIA

Pourquoi un guichet intégré ? De nombreuses ressources disponibles mais – Gouvernance en tuyau d’orgue – Un cadre juridique fragmenté (CSP, CASF, CSS…) – Référentiels, territorialités, outils, modes de communication propres (ex « guichet unique ») La fragmentation entraine un manque de régulation dans l’organisation des ressources L’information et l’orientation sont conditionnées par – L’analyse de la demande – La connaissance du panier de ressources Cela impacte le parcours des bénéficiaires

Zone blanche CLIC CLIC du Havre Réseau de santé AG3C La couverture de la MAIA T.H. correspond : au territoire d’action sociale de l’UTAS 5 Le Havre-Pointe de Caux : 17 communes de la communauté d’agglomération Havraise ainsi que les 16 communes de la communauté d’agglomération Caux-Estuaire.

3 NIVEAUX DE COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE Coordination autour des situations complexes 40 situations/ ETP possible (file active au 16/06: 12,25 situations/ ETP) 5 % Gestion de cas Coordination des interventions autour de la personne File active CLIC : 109 situations/ ETP CLIC Réseau de santé gérontologique 30% Base de la pyramide : nous sommes sur la plus grande partie des situations estimées à 65% Coordination des soins 1aire : réalisée par le médecin généraliste qui oriente ses patients selon leurs besoins et s’assure de la coordination des soins nécessaires à ses patients = rôle pivot dans l’organisation et la mise en œuvre des fonctions d’entrée dans le système de soins (diagnostic, orientation, traitement) de suivi du patient et de coordination de sons parcours Accompagnement social et médico-social : assuré par différents acteurs de 1re recours (CMS, CCAS, SAAD, SSIAD, TMS CARSAT, TMS APA, etc.) Centre de la pyramide : environ 30% des situations Pour les situations nécessitant une coordination (implication de plusieurs intervenants devant s’organiser suite à l’apparition d’une déficience, d’un déséquilibre environnemental ou encore d’incapacités physiques ou cognitives = compétences CLIC et réseau de santé Haut de la pyramide : gestion de cas 5% Lorsque la situation est identifiée comme complexe Le GC prend le relais du CLIC ou du réseau de santé dans son rôle de référent Nous ne sommes pas sur les même missions, ni sur les mêmes volumes : ex chiffrés 65% Coordination des soins primaires Accompagnement social et médico-social de 1er niveau Ex file active TMS APA : 300 situations/ ETP Médecins généralistes, infirmiers libéraux CMS, CCAS, SSIAD, SAAD, Organismes de sécurité sociale, etc. 5

AUJOURD’HUI Des professionnels ou des usagers CLIC Commissions d’orientation Demande d’intervention : recueil de données multidimensionnel CLIC EMED GDC UTAS CARSAT …

Des lieux d’accueil et d’information DEMAIN Des lieux d’accueil et d’information Repèrent la personne âgée fragile ou vulnérable Questionnaire 7 questions CLIC - Réseaux de santé – Professionnels gérontologie

Qu’est ce que le guichet intégré ? La méthode du guichet intégré consiste à repérer, sur le territoire, les endroits où vont les personnes âgées et leurs familles pour se renseigner quand elles ont besoin d'aide. Il s'agit ensuite de doter chacun des professionnels travaillant dans ces endroits : des mêmes outils, des mêmes réponses à apporter, des mêmes modalités d’orientation vers les services et/ou prestations adapté(e)s

Enjeu L’objectif est d’identifier la/les problématique(s) qui provoque(nt) la demande et ses conséquences afin de s’assurer que la réponse (offre de service, accès aux soins, aide financière) soit en adéquation avec les besoins y compris non exprimés. L’enjeu est que la situation de la personne soit prise en compte au bon moment, au bon endroit et dans un esprit de prévention de la perte d’autonomie.

De nombreux services mobilisés Environ 25 services se sont proposés pour être acteurs de l’expérimentation du guichet intégré sur le territoire de la MAIA. En coopération avec des services « ressources », ou sources d’informations : les CLIC / réseau gérontologique et MAIA. En tout une quarantaine d’acteurs mobilisés

Expérimentation Définir le rôle du service dans le parcours de vie de la PA, Repérer les « accueillants », Une charte d’engagement, Une formation des accueillants (fin mai 2015), Utilisation des outils proposés.

Suivre l’expérimentation Groupe de travail régulier qui va suivre l’évolution des expériences. Eventuellement intégrer d’autres services expérimentateurs.

Fin de l’expérimentation À l’automne 2015. Bilan des dysfonctionnements, les points d’amélioration. Remise en question du travail. Voir si généralisation progressive possible ?

Les acteurs ? CCAS du Havre CLIC du Havre (et extension) Ville du Havre AG3C réseau de santé gérontologique Croix Rouge Française Estuaire de la Seine Groupe Hospitalier du Havre Jardins d’Elodie Association la Pommeraie/Jean Vannier Plateforme SSIAD …

L’engagement ?

Les différents outils

Des outils Grille d’entretien de repérage de la fragilité Outil référentiel des interventions Sensibilisation à la fragilité/ vulnérabilité (observation) Pouvoir renseigner et orienter les usagers (référentiel des interventions) Repérer les situations de fragilité qui nécessitent une attention particulière (7 questions) FAQ, techniques d’entretiens, usage préventif Grille d’entretien de repérage de la fragilité Des contacts privilégiés

Perte d’autonomie grave Qui repérer ? L’autonomie Perte d’autonomie modérée à grave Perte d’autonomie grave Vit à domicile Hébergement en structures adéquates : EHPAD USLD UHR Questionnaire Parmi ces personnes âgées, l’état d’autonomie de certaines est inquiétant ou alarmant.  Utiliser un questionnaire de primo-évaluation pour identifier celles qui pourraient être en perte d’autonomie modérée à grave Besoin d’une évaluation multidimensionnelle Non à risque

Le référentiel des interventions

Deux exemples d’entretiens Des cas concrets Deux exemples d’entretiens

Mme demande des aides pour courses et entretien du logement Situation : Mme X 85 ans Demande initiale : Mme demande des aides pour courses et entretien du logement

Déroulement de l’Entretien : Mme vit seule, 3 enfants qui ne sont pas sur Le Havre, viennent lui rendre visite tous les dimanches. Une amie qui est sa voisine de palier, âgée de 87ans. Mme se plaint de douleur au bras ce qui la diminue dans les tâches domestiques. Elle est suivie par son médecin traitant, prend un traitement pour soulager la douleur. Elle peut compter sur ses enfants et son amie ponctuellement mais n’ose pas trop les solliciter car ils ont leurs propres occupations. Mme est encore autonome, se déplace facilement, prépare seule ses repas, aime cuisiner , mais à l’avenir risque de se retrouver en difficulté car la douleur au bras selon son médecin traitant risque de s’aggraver. Elle peut se retrouver immobilisée si elle fait trop d’effort. Mme souhaiterait de l’aide pour les tâches ménagères et les courses car elle se sent de plus en plus limitée.

Difficultés repérées : Douleur au bras Risque d’aggravation/Immobilisation Famille présente 1 fois par semaine et amie âgée : Isolement Baisse de l’autonomie

Propositions : Intervention d’une aide à domicile (entretien du logement et courses). Aide qui peut être financée par l’APA Portage de repas (si aggravation de l’état de santé) Téléalarme (par précaution, Mme vit seule)

Remise des documents et explications : Liste des services d’aide à domicile (elle devra contacter les services) Dossier de demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA): Partie administrative à remplir par la personne, dossier médical à faire remplir par le médecin traitant. Retourner le dossier au Département . Liste des sociétés proposant la téléalarme : les contacter afin d’avoir un devis : aide qui peut être financée par l’APA Coordonnées des services de Portage de Repas : les contacter : aide qui peut être financée par l’APA.

Situation : Monsieur Y 80 ans Demande initiale : - Monsieur recherche les coordonnées téléphoniques de l’EHPAD des Jardins d’Elodie pour un hébergement temporaire.

Déroulement de l’entretien : Je réponds à sa demande initiale et lui donne les coordonnées téléphoniques. Je lui demande s’il connaît d’autres structures qui proposent de l’hébergement temporaire. Il m’explique qu’il connaît cet établissement car son épouse âgée de 78 ans y a déjà été accueillie. Je lui demande s’il est aidé au domicile Il m’explique que : La maladie d’Alzheimer a été diagnostiquée chez son épouse il y a trois ans. Il est aidant principal, ses enfants sont éloignés, il a peu de visites. Il a rarement des moments de repos ou du temps pour se distraire.

suite Des aides à domicile interviennent pour le ménage, le linge et les repas cinq heures par semaine financées par l’APA. Madame ne peut plus rester seule. Monsieur est fatigué et aimerait avoir d’avantage d’aides. Le Service de Soins Infirmiers à Domicile ( SSIAD) intervient matin et soir pour la prise des traitements et la toilette mais il n’y a pas de lit médicalisé et les soignants sont parfois en difficulté. Il souhaiterait de nouveau un hébergement temporaire car la santé de son épouse se dégrade et elle le sollicite de plus en plus. Monsieur quant à lui est autonome et conduit son véhicule. Il sort seulement pour aller faire les courses.

Difficultés repérées : - Interventions au domicile insuffisantes, - Risque d’épuisement de Monsieur, - Manque de matériel médical, - Manque de financements, - Limites du maintien à domicile?

Propositions d’orientation et remise de documents : 0- demande initiale : coordonnées des structures proposant un hébergement temporaire 1- Coordonnées des structures proposant de l’hébergement temporaire et coordonnées de l’Equipe Spécialisée Alzheimer de la Croix Rouge pour Madame (sur prescription médicale, 12 à 15 séances sur une durée de 3 mois, renouvelable tous les ans). 2 - Coordonnées de la plateforme de répit pour le couple, (Association La Pommeraie) 3 - Coordonnées des services proposant de l’aide aux aidants, (Association France Alzheimer, cercle des aidants ville du Havre) 4 - Orientation vers son médecin traitant pour une prescription concernant le matériel médical qui sera pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

5 - Coordonnées du SHERPA (le couple réside au Havre) pour une évaluation gratuite par l’ergothérapeute des risques au domicile afin d’aménager le logement si besoin. 6 - Dossier de révision d’APA ( pour l’augmentation du plan d’aide). 7 - Liste des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et Dossier Unique d’Inscription, pour une inscription de précaution. 8 - Coordonnées de la réunion d’information à la Maison du Patient sur l’hébergement des personnes âgées hors de leur domicile ( 1er jeudi de chaque mois).

Contacts Nathalie Hemon-Talvast assistante CLIC 02.35.19.67.40 Samia Alili assistante MAIA 02.35.19.49.67 guichetintegre@lehavre.fr www.maiaterritoirehavrais.sitew.fr

Merci pour votre attention ! Azélia Jung Pilote MAIA Territoire Havrais azelia.jung@lehavre.fr 02.35.19.42.27