Le CECR: Rôles et actions en radiologie et en médecine nucléaire Karine Bellavance, t.i.m., coordonnatrice technique CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Moulay Ali Nassiri, phys. médical, Ph.D., CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Éric Lavallée, t.i.m., expert CECR, CRCHUS, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Manon Rouleau, ing., directrice par intérim CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS 28 – 30 mai, 2015, Montréal, Québec

Déclaration de conflit d’intérêts: Aucun conflit d’intérêts Je n’ai aucune affiliation (financière ou autre) avec une entreprise pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux ou un cabinet de communication. Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer ( ex. Aucun fonds reçus de l’industrie ou autres relations commerciales). Je n’ai aucune relation financière ou rôle consultative avec une entreprise pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux, ou un prestataire de formation médicale continue. Je n'aborderai pas ou ne décrirai pas dans ma présentation au congrès l’utilisation expérimentale ou utilisation en dérogation de l'étiquette d'appareils médicaux, produits médicaux, ou médicaments classés actuellement par Santé Canada comme expérimentaux pour l’usage prévu. 28 – 30 mai, 2015, Montréal, Québec

Rôles et actions en radiologie et en médecine nucléaire Congrès conjoint sur l’imagerie médicale et les sciences de la radiation - 2015 Une approche collaborative - imagerie médicale et traitement Montréal, 28 mai 2015 Le CECR: Rôles et actions en radiologie et en médecine nucléaire Karine Bellavance, t.i.m., coordonnatrice technique CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Moulay Ali Nassiri, phys. médical, Ph.D., CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Éric Lavallée, t.i.m., expert CECR, CRCHUS, CIUSSS de l’Estrie – CHUS Manon Rouleau, ing., directrice par intérim CECR, CIUSSS de l’Estrie – CHUS

Objectifs Comprendre la mission et le mandat du CECR pour être en mesure d’obtenir son soutien Intégrer la notion d’approche collaborative dans l’optimisation des doses Connaître et accéder aux publications, outils et formations fournis par le CECR

Sujets abordés Mandat du CECR Approche progressive par modalité d’imagerie Actions en radiologie Actions en médecine nucléaire Publications, diffusion, soutien et formations À venir ***

Le CECR Mandaté pour: Assister le MSSS dans la mise en œuvre de son plan de réduction de l’exposition aux rayonnements ionisants; Offrir aux établissements de santé des services d’expertise-conseil et de soutien, pour des problèmes complexes de radioprotection. Créé par le Ministère de la santé des services sociaux, MSSS, pour: -Analyser problématiques reliées aux émissions de rayonnements ionisants -Adresser des recommandations au réseau et au MSSS -Développer et offrir une expertise-conseil en radioprotection pour le réseau d’imagerie médicale -être un centre de référence en radioprotection

Améliorer les pratiques L’approche du CECR Une collaboration multidisciplinaire Allier nos forces De partout dans le réseau Esprit d’équipe Regroupement d’experts Souci de radioprotection Pour réaliser son mandat le CECR s’est entouré de personnes provenant de partout dans le réseau de santé public et de diverses professions. -Toutes ces personnes sont animés par un souci de radioprotection, un esprit d’équipe et d’analyse. -Ayant de le goût de s’engager pour l’amélioration des pratiques. Esprit d’analyse Partage de connaissances Améliorer les pratiques

t.i.m., médecine nucléaire L’équipe du CECR t.i.m., médecine nucléaire Radiologistes Équipe de base du CECR -Directrice (intérim) - Agente administrative - Physicien médical - t.i.m., radiologie Nucléistes Physiciens Ingénieurs Dans cette belle équipe ,il y a des physiciens, ingénieurs, tech. Imagerie médicale radiologie et médecine nucléaire, radiologistes et nucléistes. Au centre, il y l’équipe de base du CECR, à temps plein, qui planifie et organise les orientations, projets du CECR et assure le soutien aux professionnels du réseau. t.i.m., radiologie

Priorité : Tomodensitométrie Approche progressive, Priorité : Tomodensitométrie modalité par modalité Canada: TDM ↗ 211 % d’appareils TDM ↗ 278 % d’examens TDM / habitant ↗ 389 % de la dose efficace annuelle/ habitant 21990 à 2006 12006 É.-U.: TDM →50 % de l’exposition médicale 12006 Les travaux du CECR sont basés sur une approche progressive. Les études ont démontés que la tomodensitométrie (TDM) est une modalité dosante et de plus en plus en demande, c’est pourquoi elle a été la priorité pour le CECR Voici statistiques en TDM au Canada et aux États-Unis: De 1990 à 2006: -le nombre d’appareil TDM a augmenté d’un peu plus du double. - Le nombre d’examen/ habitant a presque triplé et la dose efficace/habitant a quadruplée É.-U.: Médecine nucléaire → 25 % l’exposition médicale 1Exposition médicale aux USA, en 2006 (NCRP 160) 2 Chen J., Moir D., J. Radiol. Prot. 30 (2010)131-137

En 2012, TDM en France Priorité : Tomodensitométrie Bon à savoir: Le système de santé en France est similaire à celui du Québec. TDM représente 10,4 % des examens en imagerie médicale, et contribue à 71,3 % de la dose efficace collective Figure 2-p.18- Répartition de la fréquence des actes et de la dose efficace collective par type d’exploration diagnostique, France entière, 2012 Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2012, Rapport PRP-HOM N°2014-6, IRSN, www.irsn.fr/FR

Médecine nucléaire en France, en 2012 Priorité: TEP-TDM TEP corps entier 20,8 % TEP CORPS ENTIER = inclus le TDM de correction d’atténuation et de registration TEP corps entier 40% de la dose efficace collective en MÉDECINE NUCLÉAIRE EN 2012. TEP corps entier 40,5 % Figure 6, p.20 - Répartition de la fréquence des actes et de la dose efficace collective par anatomique explorée, en médecine nucléaire, France entière, 2012. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2012, Rapport PRP-HOM N°2014-6, IRSN, www.irsn.fr/FR

Tournée provinciale en tomodensitométrie La tournée comporte 2 volets: - TDM en radiologie, débuté en 2011 - TEP-TDM , débuté en 2014 Dans les prochaines diapos je vais faire des parallèles entre ces 2 volets . Une approche transparente, constructive et collaborative Un travail d’équipe avec tous les intervenants

Un millier de protocoles La tournée provinciale en tomodensitométrie 190 tomodensitomètres 120 en radiologie (dont 3 portatifs) 57 en médecine nucléaire 22 en radio-oncologie Un millier de protocoles ~800 en radiologie ~150 en médecine nucléaire ~50 en radio-oncologie Répartition des tomodensitomètres, en fonction du type d'utilisation Médecine nucléaire (57) Radiologie (120) Radio-oncologie (22)

Objectifs des visites de la tournée Initier un processus d’optimisation des doses aux patients avec l’équipe locale Évaluation des performances des équipements Transfert de connaissances Partager les bonnes pratiques et la connaissance des technologies utilisées mot clé : optimisation!

Observer, mesurer, analyser, aider, proposer et partager Méthodologie de la tournée: Observer, mesurer, analyser, aider, proposer et partager Préalablement à la visite: Sondage aux centres visités Analyse des données par CECR Jour 2 de la visite: Jour 1 de la visite: Proposition optimisation Les visites sont réalisées en 2 jours. Formulaires de qualification dans les 30 jours suivant la visites Rencontre avec équipe locale Évaluation radioprotection Essais cliniques Performances équipements Remise du rapport Analyse cas cliniques

TEP-TDM TDM Enjeux - Optimisation des doses Optimisation du 18F-FDG Optimisation protocoles TDM de correction d’atténuation et de registration: -Corps entier -ORL Optimisation pratiques radioprotection, pour volets 18F-FDG et TDM -Pour le patient et le travailleur TEP-TDM Optimisation protocoles standards: -Tête -Thorax - Abdomen-pelvis Optimisation & création protocoles non standards -Thorax suivi de nodule -Abdomen-pelvis calculs urinaires -Protocoles adaptés aux différents gabarits Optimisation pratiques radioprotection -Pour le patient et le travailleur TDM Les 2 volets TDM : Les protocoles standard , protocoles qui sont le plus utilisés. D’autres protocoles peuvent être créés ou optimisé à la demande du centre visité

Région d’intérêt (ROI) Dans une région uniforme Enjeux: Qualité de l’imagerie TDM Niveau de bruit → déviation standard (SD) des nombres CT dans une région d’intérêt bruit = dose au patient On se fait souvent demander quel est le CTDIvol moyen a atteindre pour un examen TDM donné. Il est difficile de donner un CTDI , pcq c’est variable d’un appareil à l’autre. Dans le cadre des tournée, on utilise entre-autre le niveaux de bruit (HU). Cet indice nous guide dans l’optimisation des protocoles. bruit = dose au patient Région d’intérêt (ROI) Dans une région uniforme

Protocole non standard Enjeux : Qualité de l’imagerie TDM Images TDM en radiologie TDM Protocole non standard (ex: suivi de nodule, calculs urinaires) Thorax: ~ 18 Abdomen-Pelvis: ~18 Protocole standard Tête: 3 à 5,5 Thorax: 8 à 15 Abdomen-Pelvis: 10,5 à 20 Niveau de bruit recherché → Déviation standard (SD): Images TDM de correction d’atténuation et de registration: -Pas un TDM diagnostique -Image de localisation -Épaisseur de coupe (3 à 5 mm) -Besoin pour l’atténuation → Dose minimale -Besoin pour la registration → Dépend de la qualité recherchée TEP-TDM corps entier standard: TEP-TDM Niveau de bruit recherché →Déviation standard (SD): 25 et + TDM utilisé en TEP: -Correction de l’atténuation -Localisation anatomique des lésions vues à la TEP -Plusieurs travaux ont démontrés que l’impact de la qualité de l’image TDM sur la correction d’atténuation au niveau des images TEP est faible. -Pour la registration, la qualité dépend de la qualité recherché et des besoins.

Volet TEP-TDM Tournée provinciale en tomodensitométrie Actions Résultats préliminaires Une approche transparente, constructive et collaborative Un travail d’équipe avec tous les intervenants

TEP mode d’acquisition utilisé: Installations TEP-TDM au Québec TEP mode d’acquisition utilisé: Majorité → 3D TDM: Majorité → 16 Barrettes GE 6

Jusqu’à maintenant … 80 % 100 % TEP-TDM visités ………………………. Optimisation du 18F-FDG …………….. 66 % Optimisation des doses en TDM ……. Formation aux équipes locales ……. 80 % 100 %

(Moyenne injectée 5 MBq/kg) Optimisation du 18F-FDG Recommandations CECR AVANT visite CECR moyenne : réduction 26 % 3D 3D Philips: 3,45 MBq/kg 3,45 à 7,5 MBq/kg (Moyenne injectée 5 MBq/kg) GE, Siemens: 4 à 4,5 MBq/kg *maximum: 555 MBq 2D 2D Dose fixe 370 à 740 MBq/patient 6,9 à 7.5 MBq/kg *maximum: 610 à 740 MBq

Question Injection du 18F-FDG: Pourquoi privilégier une dose proportionnelle au poids du patient plutôt qu’une dose fixe à tous les patients?

Réponse: e) a et b CHOIX DE RÉPONSE: a) Pour optimiser la dose aux patients b) Pour standardiser la qualité des images c) Pour économiser sur les coûts de 18F-FDG d) Pour réduire la dose aux travailleurs e) a et b A et E sont les principales. Réponse: e) a et b Pour optimiser la dose aux patients & Pour standardiser la qualité des images

Question Pourquoi peut-on obtenir des qualités d’image différentes sur des appareils différents, en injectant la même quantité de FDG à des patients identiques ?

Réponse: d)Toutes ces réponses CHOIX DE RÉPONSE: a) La qualité de l’image dépend du temps de bed et de l’overlap. b) La qualité de l’image dépend des performances de l’appareil. c) La qualité de l’image est influencée par le délai entre l’injection et l’examen. d)Toutes ces réponses Réponse: d)Toutes ces réponses

Optimisation TDM – 27 % Orientation CECR Correction d’atténuation et de registration La réduction moyenne dose TDM Optimisation protocoles standards - Corps entier -ORL Optimisation proposée à tous les centres 27 % Ces optimisation possibles grâce à : apport ou ajustement modulation. ↓couverture pour éviter orbite lorsque possible (peut imager plus de cuisse au lieu des orbites la longueur et le nbr de bed). 120kV le + possible (sauf si scan fait bras en bas moyens et larges patients) Modulation: Attention de ne pas laisser bijoux, ou tout matériel métallique. La modulation se fait à partir du topo (surview). Modulation privilégiée ↓Couverture afin d’éviter les orbites Utilisation du 120 kVp (au lieu 140 kVp) Orientation CECR

L’optimisation TDM de correction d’atténuation et de registration : CORPS ENTIER STANDARD *Patients standards 60 à 90 kg* Recommandations CECR AVANT visite CECR moyenne:3,5 mGy *Qualité des images adaptée aux besoins diagnostiques 1,4 à 6,2 mGy CTDI vol *Réalisé avec modulation *Optimisation de la couverture de l’acquisition. moyenne: 4,9 mGy *Réalisé sans modulation 1,9 à 10,4 mGy CTDI vol

Question Pourquoi est-il important d’utiliser une modulation du courant adéquatement programmée lors de la réalisation d’un examen TEP-TDM ?

Réponse : d)Toutes ces réponses CHOIX DE RÉPONSE: a) Pour assurer une modulation du mA lors de l’examen. b) Pour réduire l’exposition aux organes radiosensibles. c) Pour optimiser la dose aux structures traversées, selon une qualité d’image attendue. d)Toutes ces réponses La modulation permet au mA de varier pour prendre en compte la variation des atténuations en fonction de la morphologie, selon la qualité désirée. Courant (mA) Position de la table (mm)

Optimisation TDM- Correction d’atténuation et de registration Effet de la modulation Yeux Thyroïde Seins 4,9 mGy 1,5 mGy Légende Avec modulation Sans modulation 4,9 mGy 4,4 mGy 4,9 mGy 2,2 mGy % moyen de réduction de la dose aux organes radiosensibles pour un patient standard Yeux ………... 70 % Thyroïde …… 10 % Seins …….…. 55 %

Formation aux équipes locales Reconstructions TEP pour simuler la réduction de dose Conditions d’injection et de temps de repos TEP Principes de base Outils de modulation CTDIvol, DLP Positionnement TDM En plus de l’optimisation des doses, le CECR donne de la formation dans le cadre des visites. Comme quoi on peut optimiser les doses injectées, les paramètres techniques, les pratiques et la connaissance! TEP-TDM Contrôles de qualité et bonnes pratiques en radioprotection

Publication, diffusion, soutien et formation Outiller les équipes afin de favoriser l’intégration des principes et des méthodes de radioprotection. Mettre à niveau les pratiques en radioprotection, en imagerie médicale En plus de la formation offert dans le cadre de la tournée, le CECR publie, diffuse et offre soutien et formation pour fournir le plus possible d’outils au réseau et optimiser les pratiques de radioprotection. Sensibiliser à l’importance des bonne pratiques en radioprotection.

formations disponibles Publications, documents de référence et formations disponibles Disponibles sur la page Internet du CECR www.chus.qc.ca/cecr Et autres que je vous invites à aller découvrir Et sur Formazone Guide québécois de contrôle de qualité et de radioprotection en imagerie médicale Recommandation sur les caches au Bismuth

Poursuivre … Tournée TDM (incluant hybrides); Recrutement experts; Autres modalités d’imagerie médicale; Vigie scientifique; Développement d’outils et de formations en radioprotection; Soutien aux professionnels d’imagerie médicale Poursuivre … Le CECR poursuit : la tournée en TDM et en TEP-TDM et prévoit poursuivre vers d’autres modalité en imagerie , Spec-CT Développement d’outils et de formation soutien aux professionnels d’imagerie médicale le recrutements d’experts Suit les développements et nouvelles pratiques en radioprotection au niveau mondial (article, conférence, collaboration avec association)

Travailler ensemble, Partager nos connaissances, Améliorer nos pratiques, Optimiser les protocoles. Pour le bénéfice de tous, mais surtout, pour les patients.

Questions

Pour nous rejoindre www.chus.qc.ca/cecr  Par téléphone:  Par télécopieur: 819 822-6700  Par courriel: cecr.chus@ssss.gouv.qc.ca  Par courrier: CECR 500, rue Murray, case postale 1 Sherbrooke (Québec) J1G 2K6 Page Internet: www.chus.qc.ca/cecr