Journée régionale des PASS d’Aquitaine Diagnostic sur les besoins en matière de santé et d’accès aux soins dans le secteur de la lutte contre les exclusions (AHI, IAE et Asile) Journée régionale des PASS d’Aquitaine 14 avril 2015 – Bordeaux Marie BIDET – Déléguée régionale FNARS Aquitaine Claire JOUBERT – Chargée de mission FNARS Aquitaine

Objectifs de l’étude Recenser et analyser les besoins de santé des personnes accueillies dans les structures (AHI, IAE, Asile). Repérer des problématiques principales des acteurs de terrain face à ces problèmes de santé et d’accès aux soins. Identifier les problèmes et leviers relatifs aux besoins d’accès aux soins et à la santé. Etude menée sous la direction de l’ARS en partenariat avec la DRJSCS. Réflexion autour de la santé et la précarité entre l’ARS et la FNARS Aquitaine depuis décembre 2014.

Echantillon des structures AHI 50 associations ont répondu sur 79 contactées Taux de réponse AHI : 63,3% des associations 57 établissements Majorité de CHRS (19 ets) et de Maisons-Relais (13 ets) IAE 58 associations ont répondu sur 164 contactées Taux de réponse IAE : 35,3% 58 établissements Majorité d'Ateliers Chantier d'Insertion - ACI (37 structures) Asile 4 associations ont répondu sur 6 contactées Taux de réponse Asile : 66,7% 8 CADA 117 associations ont répondu sur 251 contactées  47% de taux de réponse global Soit 128 établissements   Méthodologie employée pour l’étude consacrée à un questionnaire en ligne. Fort investissement des secteur de l’AHI et de l’Asile par rapport au nbe d’assos répondantes. Dans l’AHI, 50 assos réprésentent 57 ets car possibilité de répondre pour plusieurs établissements.  On parlera uniquement en nombre d’établissements dans la présentation de l’étude.

Echantillon des associations par département 42 assos contactées 26 asso répondantes Soit 30 établissements répondants  61,9% de taux de réponse sur les associations soit : AHI : 9 IAE : 15 Asile : 1 110 assos contactées 36 asso répondantes Soit 48 établissements répondants  32,7% de taux de réponse sur les associations soit : AHI : 22 IAE : 12 Asile : 3 29 assos contactés 26 assos répondantes Soit 20 établissements répondants  89,7% de taux de réponse sur les associations soit : AHI : 3 IAE : 13 Asile : 1 35 assos contactés 10 asso répondantes Soit 10 établissements répondants  28,6% de taux de réponse sur les associations soit : AHI : 6 IAE : 4 Asile : 0 Si on regarde au niveau des départements Dans l’échantillon, sur-représentation des établissements des départements : 48 ets de Gironde et 30 et de Dordogne (3/ 20 Landes / 5/ 20 Pyrénées Atlantiques / 4/ 10 Lot-et-Garonne ) Mais si on regarde en détail par département (ratio entre le nbe d’éts qui a répondu par rapport au nbe d’ets visés) Ce sont les Landes (+89%) et la Dordogne (+61%) qui ont le plus répondu. ( Après 3/ PA // 4/ Gironde // 5/ Lot-et-Garonne) 44 assos contactés 19 assos répondantes Soit 20 établissements répondants  43,2% de taux de réponse sur les associations soit : AHI : 7 IAE : 12 Asile : 1

Echantillon des personnes accueillies Total 124 établissements répondants (sur le nbe de PA) 24 464 personnes en 2013 Par Secteur AHI : 71% des personnes (+17 000 personnes) – 55 ets IAE : 16% des personnes (+ 3800 personnes) – 56 ets Asile : 3% des personnes (+800 personnes) – 8 ets Autres: 10% des personnes (+ 2000 personnes) – 5 ets Par genre 109 établissements : 21 321 personnes 67,1 % d’hommes (+ 14 000 h°) et 32,9 % de femmes (+ 7 000 f°) AHI : 72,1% d’hommes et 27,9% de femmes – 51 établissements IAE : 53,1% d’hommes et 46,9% de femmes – 52 établissements Asile : 45,6% d’hommes et 54,4% de femmes – 4 établissements Par composition familiale Dordogne: Très forte majorité de célibataire (92,5%) Gironde: accueille le plus de couples sans enfant (13,1%) contre 2,4% pour la Dordogne Landes: accueille presque 3 fois plus de couples avec enfants (26,8%) que le Lot-et-Garonne Lot-et-Garonne: accueille 6 fois plus de familles monoparentales (19,6%) que la Dordogne. Pyrénées Atlantiques: accueil une importante majorité de célibataires (71,9%) Par âge 102 établissements : 20 212 personnes La majorité des PA (47,3%) a entre 25 et 45 ans.  Notamment pour les secteur de l’AHI et de l’IAE. 28,5% ont entre 46 et 65 ans. Asile : majorité de PA entre 3 et 17 ans (34,3%) Difficulté du secteur à mesurer le nombre et la qualification des personnes accueillies dans le secteur  à chaque le nombre de répondants diminue Près de 25 000 personnes accueillies dans les 3 secteurs concernés en 2013 (124 ets) : 71% dans le secteur de l’AHI (logique = démarche d’accueil et d’accompagnement) Répartition par genre (nbe d’ets et de PA baisse à 21 000p / à 109 ets) : la personne est essentiellement un homme, notamment dans l’AHI. Répartition plus équilibrée IAE et Asilel. Répartition par âge (ça descend encore) : majorité de 25 – 45 ans (plus particulièrement la Dordogne). Différence : le secteur de l’Asile accueille plus de public jeune. Landes : accueil plus de public 46 – 64 ans majoritairement Pyrénées-Atlantiques : accueil plus de jeunes 18-24 ans (au regard du remplissage du questionnaire) - Répartition par composition familiale : majorité de célibataire (+71%) AHI et IAE sauf Asile avec majorité de couples avec enfants. Rappel : 128 ets au total ont répondu à l’enquête Par genre 109 ets = 67,1 % d’hommes soit 14 309 hommes + 32,9 % de femmes soit 7 012 femmes = 21 321 personnes total Delta : 3143 personnes AHI : 72,1% d’hommes et 27,9% de femmes pour 51 établissements IAE : 53,1% d’hommes et 46,9% de femmes pour 52 établissements Asile : 45,6% d’hommes et 54,4% de femmes pour 4 établissements Autres : 2 ets Par département En Gironde, dans le secteur de l’IAE, 77,4% des salariés en insertion sont des hommes, pour 13 établissements sur 14. Dans les Landes, dans le secteur de l’AHI, 85,7% des personnes accueillies sont des hommes, pour 4 établissements sur 6. Âge: 25-45 ans : 47% 46-65 ans : 28,5% 18-24 : 16% Par secteur : Asile accueille en majorité des enfants qui ont entre 1 et17 ans et peu de 18-24 et 46-65 = correspond aux profils des familles hébergées prioritairement. Dordogne: accueil en majorité et plus que les autres départements des personnes âgées entre 25 et 45 ans (55%) Gironde: accueil le plus de personnes âgées de plus de 65 ans(2,1%) contre 1% pour les Landes. Landes: accueil le plus de personnes entre 45 et 65 ans (37,9%) contre 19,2% pour le Lot-et-Garonne:. Lot-et-Garonne: accueil le plus d’enfants de moins de 3 ans (5%) et de mineur entre 3 et 17 ans (12,5%) contre 1,8% pour la Dordogne. Pyrénées Atlantiques: accueil plus que les autres des jeunes de 18 à 24 ans (24,4%) comme le Lot-et-Garonne, contre 13,5% pour la Dordogne. Composition familiale: Célibataire : 75%  Sauf asile : composition majoritaire = couples avec enfants Nombre de personnes accueillies moyen / ets dans le secteur de l’AHI: 558,3 en Dordogne contre 142,8 dans les Landes. Nombre de personnes accueillies moyen dans le secteur de l’IAE: 99,8 dans les Pyrénées Atlantiques contre 51 en Dordogne Nombre de personnes accueillies moyen dans le secteur de l’Asile : 172,7 en Gironde contre 13,7 en Dordogne

La santé dans l’établissement ETP de santé dans l’établissement 23,11 ETP salariés professionnels de santé sur 128 établissements : infirmier (0,05 ETP pour 100 personnes accueillies); psychologue (0,02 ETP pour 100 personnes accueillies). Les permanences médicales Seuls 25% des établissements (32 sur 128) avec une permanence médicale et/ou paramédicale dont principales : Infirmerie ; Addictologie ; Psychiatrie. Les consultations médicales Consultations de médecins généralistes libéraux présentes au sein de près de 19% des ets. Infirmerie : 18% des ets. Très peu de bénévolat en professionnels de la santé : ne concerne qu’un établissement de l’Asile. Permanences médicales majoritairement présentes dans le secteur de l’AHI et dans l’Asile.

Réalisation de l’évaluation de l’état de santé dans les établissements Total 40,6% des ets (52 ets) réalisent toujours une évaluation de l’état de santé. Sur 128 établissements répondants, l’évaluation est réalisée par : Médecin : 27% – 35 ets CIP : 21% – 27 ets Educateurs : 16% – 21 ets 65% – 63 ets font l’évaluation par un travailleur/ encadrement social. Par Secteur AHI : 33,3% la réalisent toujours. Educateur (21 ets) / Médecin (13) / Infirmier (13) / Psychologue (10) IAE : 39,7% la réalisent toujours. CIP (25) / Médecin (12) / Infirmier (3) Asile : 87,5% la réalisent toujours Médecin (7) / Infirmier (1) / Assistante sociale (1) Evaluation de l’état de santé physique et/ou psycho 24% d’ets (31 ets) ne réalisent jamais d’évaluation de santé. Pour les 41% qui le font systématiquement et elle est réalisée en premier lieu par un professionnel de l’accompagnement social (65%) contre 27% par un médecin. Ce fait se retrouve dans tous les secteurs sauf l’Asile et interrogent sur l’évaluation de santé. Par département: pas de différence significative

Evaluation générale de l’état de santé Dégradation de l’état de santé physique en 10 ans ? Dégradation de l’état de santé psychique en 10 ans ? Oui 43% – 54 ets 52% – 67 ets NR 42 % 34% Non 3% 0,8% Causes Les situations d’addiction -16 ets La précarité socio-économique – 16 ets Une grande période d’errance – 8 ets Conditions de travail précaires – 7 ets Des difficultés d’accès aux soins – 7 ets  52 ets ont cité au moins 1 cause Une grande souffrance psychique – 25 ets La précarité socio-économique – 19 ets La dégradation du secteur psychiatrique – 15 ets L’isolement social et/ou la rupture des liens – 14 ets  63 ets ont cité au moins une cause 128 ets répondants Le secteur de l’asile présente d’autres causes de dégradation : Dégradation physique: Pour le secteur de l’Asile: 1/ Trouble psychiatrique et psychologique 2/ Précarité de l’accueil, en France, pour les demandeurs d’Asile traumatisé et constante augmentation 3/ Des parcours de vie difficiles Dégradation psychique: Pour le secteur de l’Asile: 1/ Précarité de l’accueil, en France, pour les demandeurs d’Asile traumatisé et constante augmentation – 2/ Dégradation du secteur psychiatrique 3/ Déni/dépriorisation des problèmes de santé. Réponse physique : 25 AHI – 23 IAE – 2 asile – 3 autres Réponse psychique : 33 AHI – 23 IAE – 4 asile – 3 autres 128 ets répondants

Problèmes de santé les plus rencontrés 124 ets répondants Les addictions 69 ets (56%) Mauvais état dentaire – 22 ets (18%) Troubles psychiatriques et/ou de la personnalité – 21 ets (17%) Par secteur d’activité: AHI : Addiction, troubles psychiatriques , mauvais état dentaire IAE : Addiction, mauvais état dentaire, troubles psychiatriques Asile : mauvais état dentaire, troubles psychiatriques Zoom addiction: 43% Alcool / 29% Tabac / 1,6% Cannabis Zoom département: Lot-et-Garonne est le seul département à ne pas citer les troubles psychiatriques alors que 7 établissements sur 10 font majoritairement face à des situations d’addiction.

Problèmes de santé ayant le plus de conséquences sur les établissements Sur le total: 92 établissements répondants au problème le plus rencontré par l’établissement entrainé par le public accueilli: Arrêt du travail : 39 ets – 30,5% Violence verbale : 14 ets – 11% Dégradation du matériel et nécessité d’une mesure disciplinaire – 7 ets par item – 5,5 Zoom département: Répartition similaire des problèmes par département Excepté dans le 47 : mise en avant de la difficulté de la gestion des médicaments (3 établissements sur 10)

Actions de prévention Thème, animation, partenaires mobilisés 83% des ets (64 ets sur 77) effectuent des ateliers de prévention Thème principal des actions de prévention : estime de soi et bien-être (16 ets) Thèmes secondaires : l’hygiène et les addictions – 15 ets par thème Animateurs principaux des ateliers : les travailleurs sociaux 80 établissements font appel à un travailleur social de l’association ; 44 à un travailleur social hors association ; 34 à une infirmière. Principaux partenaires mobilisés : Les acteurs institutionnels : (CG/ PMI, Centres d’examen de Santé/CPAM, CARSAT, MSA, CAF, Médecine du travail / SST, sapeurs-pompiers etc.)  45,8% (33 ets) dont majoritairement la Dordogne et les Pyrénées Atlantiques Les acteurs de l’offre de soins :Hôpital, PASS, EMPP/AMAPP, CLAT, CMP, CMPP, Professionnels libéraux (infirmiers, kiné, …) etc.)  36,1% (26 ets) dont majoritairement les Landes et le Lot-et-Garonne Les acteurs de prévention des addictions : CEID, ANPAA, GRICA, CARRUD, CSAPA 36,1% (26 ets) dont majoritairement la Gironde et le Lot-et-Garone 77 ets répondants LEVIERS disponibles dans l’établissement dont les actions de prévention.

Intervention des EMPP et CMP dans les établissements 128 ets répondants Une faible intervention des EMPP et CMP Seulement 10% des établissements bénéficient de l’intervention d’un professionnel d’un CMP – 12 ets ayant répondu Sur les 12 bénéficiaires du CMP : 8 AHI et 4 IAE. 50 % des établissements bénéficiaires du CMP sont implantés en Dordogne (4 AHI et 2 IAE). 2 en Gironde (AHI) et 1 dans le reste de chaque département. Seulement 18% établissements bénéficient de l’intervention d’une EMPP – 22 ets Sur les 22 bénéficiaires de l’EMPP : 18 AHI et 2 IAE. 10 ets sont implantés en Dordogne, 5 en Gironde, 3 dans les Landes et 3 dans le Lot-et-Garonne / contre seulement 1 dans les Pyrénées Atlantiques. Missions majoritaires : 68% des interventions pour des soins auprès des personnes – situation semblable dans tous les départements 18,2% formation des professionnels (situation partagée dans les 33, 47, 40)

Partenaires par secteur Etat des partenariats Total 128 établissements répondants sur les partenaires mobilisés autour de la santé : 709 partenariats autour de l’orientation pendant le séjour – 118 ets (O) 432 non-conventionnés – 96 ets (NC) 130 formalisés – 66 ets (F) Partenaires par secteur AHI : Centre hospitalier (O) / Addiction (O, NC et F) / Urgence (O) / CG (NC) / PASS (NC) / EMPP (F) IAE : CG (O, NC) / Centre hospitalier (O) / Addiction (O, NC, F) / CPAM (NC, F) Asile : Centre hospitalier (O, F) / CG (NC, F) / Médecins libéraux (NC) Types de partenaire Orientation pendant le séjour : Centre hospitalier – 70 ets / Services addictions – 66 ets / CG – 61 ets Non-conventionnés : CG – 58 ets / Services addictions – 41 ets / CCAS – 40 ets Formalisés : CPAM – 19 ets / EMPP – 17 ets / CG : 17 ets / Association – 16 ets Partenaires : avec lesquels les établissements travaillent le plus souvent pendant le séjour et/ou à la sortie de la personne.

Etat des partenariats par départements Partenariats par des départements : Formalisé : - Services de prise en charge des addictions : 16,7% - 8 ets - Association : 14,6% – 7 ets Non formalisé : Conseil général : 52,1% - 25 ets Formalisé : - Les centres d’examens de santé (CPAM) : 30% - 9 ets - Association : 20% - 6 ets Non formalisé : Conseil général : 46,7% - 14 ets Formalisé : - Centre hospitalier : 30% et Conseil général : 30% - 3 ets Services de prise en charge des addictions : 30% Non formalisé : Conseil général : 55% - 11 ets Formalisé : - Les centres d’examens de santé (CPAM) : 20% et EMPP : 20% - 4 ets Services de prise en charge des addictions : 15% – 3 ets Non formalisé : Conseil général et CCAS : 40% - 4 ets Pour les non-formalisés : CG partout sauf dans le 64 (marqué par travail avec CPAM et centre hospitalier). Pour les formalisés : centres d’examen de santé et services de prise en charge des addictions sauf 24. Départements qui ont le plus de partenariats non formalisés : 1/Gironde: 39 ets, soit 81,3% (des ets répondants de Gironde) 2/Dordogne: 24 ets, soit 80% 3/Landes: 14 ets, soit 70% 4/Pyrénées Atlantiques: 13 ets, soit 65% 5/Lot-et-Garonne: 6 ets, soit 60% Départements qui ont le plus de partenariats formalisés : 1/Lot-et-Garonne:6 ets, soit 60% 2/Dordogne: 17 ets, soit 56,7% 3/Landes:11 ets, soit 55% 4/Gironde:24 ets, soit 50% 5/Pyrénées Atlantiques: 8 ets, soit 40% Formalisé : - Les centres d’examens de santé (CPAM) :15%, Services de prise en charge des addictions : 15% - 3 ets - CCAS : 10% - 2 ets Non formalisé : Centre hospitalier et CPAM : 35% - 7 ets

Freins rencontrés par les professionnels Sur le développement d’action de prévention: la mobilisation des personnes accueillies – 38 établissements; le manque de temps – 29 ets ; notamment pour le secteur de l’IAE, pour 18 établissements. L’accompagnement du public vers la santé De façon générale : les difficultés financières AHI : délais d’attente trop long pour un rendez-vous médical – 9 ets IAE : difficulté financières – 8 ets Asile : difficulté financières, barrière linguistiques, difficultés administratives: 1 établissement pour chacune des difficultés rencontrées Les spécialités qui posent des difficultés dans l’accompagnement du public accueilli Majoritairement la psychiatrie pour 27 ets et l’addictologie pour 23 ets Pour l’AHI : la psychiatrie – 16 ets sur 35 répondants AHI Pour l’IAE : l’addictologie – 13 ets sur 30 répondants IAE 40 : apparition de la spécialité dentaire Les freins au développement du partenariat Manque de disponibilité des deux parties – 18 ets Cloisonnement des secteurs sanitaire et social – 8 ets Méconnaissance des structures de santé – 6 ets 77 ets répondants 86 ets répondants 77 ets répondants Sur 56 ets qui ont répondu, 10h en moyenne par mois sont mobilisés pour l’accompagnement vers la santé hors établissement. Zoom départements: Pour la Gironde c’est la psychiatrie qui pose le plus de difficulté (13 établissements) et addictologie ( 6 établissements) Pour les Landes c’est partagé entre psychiatrie, addicto et dentaire. Pour le Lot-et-Garonne c’est plus l’addicto (4 établissements) que la psychiatrie (2 établissements) Pour les Pyrénées c’est plus la psychiatrie (6 établissements) que l’addicto (3) 59 ets répondants

Moyens supplémentaires demandés pour la prise en charge des problèmes de santé Total 81 établissements répondants : La formation des salariés permanents – 27,2% – 22 ets Des contacts directs avec des établissements de santé – 23,5% – 19 ets Plus de professionnels de santé sur les territoires – 22,2%– 18 ets Par Secteur Classement identique pour l’AHI et l’IAE Asile : Plus de professionnels de santé sur leur territoire / Ressources humaines supplémentaires au sein de leur établissement Par département 33, 47, 64 : souhaits majoritaires de contacts directs avec les ets de santé 24 : souhait majoritaire d’avoir plus de professionnels de santé sur le territoire

Préconisations 31 mars 2015 : rendu de la Synthèse de l’étude quantitative VF assortie d’une dizaine de préconisations autour de 4 thèmes : la formation et la coordination; la prévention; l’évaluation de l’état de santé; les partenariats. Proposition d’un groupe de travail sur les préconisations avec des directeurs d’établissements sociaux.