LE TABAGISME Bases théoriques Prise en charge du sevrage ECN : question 45 Document de référence : collège des enseignants de pneumologie, 2010

PLAN RAPPELS : Enjeux de la prévention du tabagisme Physiopathologie Épidémiologie, Principaux risques La dépendance tabagique Mécanismes Diagnostic PRISE EN CHARGE DU FUMEUR Traitement Modalités

Les toxiques de la fumée de tabac CO : Hypoxémie chronique ( transport sanguin,  concentration O2 alvéolaire,  fixation cellulaire de l'O2, débit sanguin diminué par atteinte cardiaque) Toxicité directe sur la cellule endotheliale Irritants Acetaldehyde, acroleine… Lésions appareil mucociliaire "Goudrons" : phase particulaire (Hydrocarbures aromatiques, Nitrosamines, métaux lourds…) Carcinogenèse Alcaloïdes à effet psychotrope Nicotine Autres, effet IMAO ( harmane, norharmane…) Relation dose – dépendante entre quantité absorbée et morbi-mortalité (Paquet-Année)

Consommation de tabac et cancer

Mortalité par cancer broncho-pulmonaire Cancers poumon 2000 Nb total décès Fraction attribuable au tabac Décès attribuables au tabac Hommes 20 600 90% 18 600 Femmes 4250 42% 1800

Décès attribuables au tabac, 2000 Maladie Hommes Femmes Cancer 31 000 2 400 Cardiovasculaire 9 900 1 200 Respiratoire 5 300 1 100 Autre 8 700 1 300 Total 55 000 6 000 Source : C. Hill, documents IGR

Décès liés au tabac 2003 3 9 600 divers 1 500 K vessie 66 000 décès annuels attribuables au tabagisme en France en 2003 7 000 autres K K ORL 7 200 10 500 59 000 hommes 7 400 femmes BPCO acc. vasculaire et cardiopathie 11 900 cancer du poumon 20 900 Source Inserm/PetoR et Al

Les fumeurs meurent en moyenne 10 ans plus tôt que les non-fumeurs 8 étude menée au Royaume-Uni sur des médecins hommes Médecins non-fumeurs 97 100 91 Médecins fumeurs 81 94 80 81 59 60 58 % de survie à partir de l’âge de 35 ans 40 10 ans Sujet Au Royaume-Uni, parmi les médecins de sexe masculin, les fumeurs réguliers meurent en moyenne dix ans plus tôt que les non-fumeurs n’ayant jamais fait usage de tabac. Commentaire 8 Cette étude de cohorte, réalisée au Royaume-Uni de 1951 à 2001 par R. Doll et coll., porte sur le taux global de mortalité concernant 34 439 médecins de sexe masculin. Elle se base sur l’envoi périodique de questionnaires dans le but d’enquêter sur les effets du tabagisme et de l’arrêt du tabac. Les courbes montrent le pourcentage de survie, à partir de l’âge de 35 ans, des médecins nés entre 1900 et 1930. Elles font apparaître dix ans de décalage dans le taux global de survie entre les fumeurs réguliers et les sujets n’ayant jamais fumé. Il en résulte, en moyenne, que les participants à l’enquête n’ayant jamais fumé ont vécu dix ans de plus que les fumeurs réguliers. Ainsi, 81 % des personnes n’ayant jamais fumé vivaient encore à l’âge de 70 ans, contre 59 % des fumeurs réguliers. Environ 75 % des fumeurs n’atteignent pas 80 ans, chez les non-fumeurs l’âge est de 90 ans. Références bibliographiques 8. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519–1527. 24 20 26 2 4 40 50 60 70 80 90 100 Âge (années) 8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:1519–1527. Méthodologie: Etude prospective menée de 1951 à 2001, incluant 34439 médecins britanniques (hommes) nés entre 1900 et 1930. Elle vise à comparer les risques liés au tabagisme en fonction de l’ancienneté de la dépendance et à mesurer la réduction de ces risques en fonction de l’âge de l’arrêt. Le critère de mesure principal est la mortalité globale liée au tabagisme en fonction de l’âge.

Le risque du petit fumeur Risque relatif * de mortalité en fonction du nombre de cigarettes fumées quotidiennement par rapport au risque non fumeur ( intervalle de confiance 95% )   1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25+ p Toute cause homme 1,57 1,94 2,36 2,66 3,19 3,42  <0,001 Cardiovasculaire Homme 2,74 2,47 3,09 3,7 3,75 3,6   <0,001 Tout cancer Homme 1,08 1,63 2,05 2,37 2,93 3,41 Cancer poumon homme 2,79 11,3 16,73 19,36 31,69 36,22 Toute Cause Femme 1,47 1,9 2,29 2,97 3,14 2,61 Cardiovasculaire femme 2,94 3,55 3,78 5,28 4,25 3,53 Tout cancer femme 1,14 1,44 1,85 2,22 2,43 Cancer poumon femme 5,03 11,85 17,62 28,83 23,85 31,95 Source :Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tobacco Control. October 2005, Vol. 14 (5), pp. 315-20. 23521 hommes and 19201 femmes participants âgés de 35 à 49 ans. Exclus : patients relatant des antécédents de pathologie cardiovasculaire, diabète, traitement antihypertenseurs, symptômes d'angine de poitrine et artérite oblitérante. *Ajusté sur l'âge, la pression artérielle, le cholestérol total, les triglycérides, l'activité physique de loisir, le BMI, et la taille.

La durée d'exposition le critère majeur Le risque est corrélé à la dose X2 dose  X2 risque (d’où les "paquets-année") Le risque est corrélé à la durée d'exposition X2 durée  X20 risque Un critère plus pertinent que les paquet-année Bénéfice de l'arrêt, doute sur un bénéfice de la réduction de consommation Source : C. Hill, L'arrêt de la consommation de tabac , Paris, EDK 1998, 67-74.

En clair… On considère : 10 cigarettes par jour pendant 10 ans = risque 1 20 cigarettes par jour pendant 10 ans = X2 10 cigarettes par jour pendant 20 ans = X 20 Et 10 cigarettes par jour pendant 10 ans puis 5 cigarettes par jour pendant 10 ans = X15  Actuellement, l'arrêt de consommation est le seul moyen de réduire le risque de maladie liée au tabac

Résumé 66 000 décès annuels "au moins" 1 cancer 2 cardiovasculaire 3 respiratoires Elements récents : 73 000 décès prématurés annuels* Augmentation de l'incidence et de la prévalence de la morbidité liée au tabac, surtout chez la femme Importance de la durée d'exposition : il n'y a pas de petit fumeur *Catherine Hill. Épidémiologie du tabagisme In La Revue du Praticien, 20 mars 2012

Tabagisme passif

Effets du tabagisme passif chez l'enfant 4 Il existe un effet dose dans de nombreuses études. Nombre de consultations médicales et de maladies respiratoires d'enfants de 0 à 5 ans selon qu’ils sont ou non exposés au tabagisme des parents. 7,6 non exposés à la fumée des parents 5,9 exposés à la fumée des parents 4,1 3 2,4 1,8 1,5 0,9 0,7 0,3 consultations pharyngites gastro- mal. otites entérites respiratoires Source : étude sur 3857 enfants en Australie

Cotinine salivaire chez l’enfant et tabagisme des parents 4 ng/ml de cotinine 4 3 2 1 mère fumeuse non fumeurs père fume les 2 fument Source : Cook 1993 n=2721

Bénéfices de l'arrêt du tabac

Les bénéfices de l’arrêt du tabac 8 Fumeurs Non-fumeurs Sevrés entre 55 et 64 ans % de survie à partir de 60 ans Sujet S’arrêter de fumer quel que soit l’âge augmente l’espérance de vie mais l'arrêt est d’autant plus bénéfique que le sujet est jeune. Commentaire 8 L’étude de cohorte réalisée au Royaume-Uni de 1951 à 2001 par R. Doll et ses collègues, portant sur un échantillon de 34 439 médecins de sexe masculin révèle que l’arrêt du tabac, même à un âge avancé, augmente l’espérance de vie. Les fumeurs qui arrêtent la consommation de tabac à l’âge de 60 ans voient leur durée de vie augmenter d’au moins trois ans. Plus le fumeur cesse tôt et plus son espérance de vie est longue : en moyenne, un fumeur s’arrêtant à 50 ans peut espérer vivre environ 6 ans de plus, à 40 ans le nombre d’années gagnées passe à 9. Les fumeurs sevrés avant cet âge, gagnent en moyenne approximativement 10 ans et ont des courbes de survie similaires à celles d’individus n’ayant jamais fumé. Référence bibliographique 8. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519–1527. Âge (années) 8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:1519–1527. Méthodologie: Etude prospective menée de 1951 à 2001, incluant 34439 médecins britanniques (hommes). Elle vise à comparer les risques liés au tabagisme en fonction de l’ancienneté de la dépendance et à mesurer la réduction de ces risques en fonction de l’âge de l’arrêt. Le critère de mesure principal est la mortalité globale liée au tabagisme en fonction de l’âge.

Les bénéfices de l’arrêt du tabac 8 % de survie à partir de 40 ans Sevrés entre 35 et 44 ans Non-fumeurs Fumeurs Âge (années) Arrêter de fumer est bénéfique quelque soit l’âge de l’arrêt Le bénéfice est d’autant plus important que l’arrêt intervient tôt 8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:1519–1527. Méthodologie: Etude prospective menée de 1951 à 2001, incluant 34439 médecins britanniques (hommes). Elle vise à comparer les risques liés au tabagisme en fonction de l’ancienneté de la dépendance et à mesurer la réduction de ces risques en fonction de l’âge de l’arrêt. Le critère de mesure principal est la mortalité globale liée au tabagisme en fonction de l’âge.

Décroissance du souffle (VEMS) en fonction du tabagisme et de l’arrêt 3 VEMS/VEMS à 20 ans 100 80 NF 60 arrêt 45 ans 40 arrêt 65 ans Seuil d'incapacité fumeurs 20 20 30 40 50 60 70 80 90 ans D’après Fletcher C, Peto R BMJ 1977

Chute du risque de mortalité par cancer du poumon après arrêt du tabac 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 fumeurs décès pour 1 000 ex-fumeurs Risque du non fumeur 0 5 10 15 20 25 source : Doll R et Peto R. British Medical Journal années d'arrêt du tabagisme

LES BENEFICES : En résumé Globalement : amélioration de l'espérance et de la qualité de vie, d'autant plus que l'arrêt est précoce. Cancer : diminution rapide du risque apparaissant dans les 5 à 10 ans Mais pas de retour au risque NF sauf pour cancer du col utérin et buccal Maladies cardiovasculaires Effet préventif : risque non fumeur atteint en 15-20 ans Prévention secondaire : forte diminution dans les 5 années suivant l'arrêt Maladies respiratoires Symptomatologie diminue dans les 2 mois Ralentissement du déclin du VEMS (normalement : – 10ml par an) Source : María E. León, Carolyn M. Dresler Bénéfices de l’arrêt du tabac BEH 27 mai 2008 n°21-22

Bénéfices décrits par les ex-fumeurs Financier! Souffle (élimination du CO) Confort respiratoire (Moins de toux et d'expectorations) Goût et odorat …

ET POURTANT…

Item "Addictions…" ENC Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives ...) Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risques pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac de l’alcool ou de la drogue.

L'addiction à "fumer"

Sevrage tabagique sans aucune aide 18 Seuls 3 à 5 % des fumeurs s’arrêtant sans aide† réussissent à s’abstenir à long terme La plupart des rechutes ont lieu dans les 8 premiers jours 100 *Les courbes représentant les fumeurs non traités qui rechutent dans les 6 mois après leur tentative d’arrêt proviennent de plusieurs études. 80 Pourcentage d'abstinents 60 40 20 50 100 150 200 Temps avant rechute (j) * † sans aide = sans recevoir de traitement actif tel qu’il est défini par le US Public Health Service. 18- Hughes J et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:29–38.

L'environnement, interne et externe Le fumeur La substance addictive L'environnement, interne et externe

Mécanisme d’action de la nicotine dans le système nerveux central 13,14 b2 Système mésolimbique Récepteurs nicotiniques 42 Noyaux Accumbens (nAcc) Aire Tegmentale Ventrale (ATV) La nicotine se lie préférentiellement aux récepteurs de l’acétylcholine (nACh) dans le système nerveux central ; avec une meilleure affinité pour la forme 42 , la plus abondante et située dans l’Aire Tegmentale Ventrale (ATV) 13,14. La liaison de la nicotine au récepteur 42 , entraîne une libération de dopamine dans le noyau Accumbens, qui serait liée à la sensation de plaisir 13,14. 13- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9. 14- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.

Nicotine : Pharmacodynamie

Envie impérieuse de fumer Augmentation de l’appétit Le syndrome de sevrage 1,2 Syndrome de sevrage Envie impérieuse de fumer (> 10 semaines) Insomnie (< 4 semaines) Augmentation de l’appétit ou du poids (> 10 semaines) Irritabilité, frustration ou colère (< 4 semaines) Agitation ou impatience (< 4 semaines) Humeur dysphorique ou dépressive (< 4 semaines) Difficultés de concentration (< 4 semaines) 1- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242–247. 2- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

L'effet "shoot" La nicotine atteint rapidement le cerveau Fumée inhalée L'effet "shoot" Poumons La nicotine atteint rapidement le cerveau Coeur Injection IV L’inhalation est plus rapide que l’IV ! Sang artériel Cerveau 32

La nicotine : une drogue rapide Concentration de nicotine dans le sang artériel niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes Heures 33

Test de Fagerström 5 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes  3 6-30 minutes  2 31-60 minutes  1 Plus de 60 minutes  0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée  1 A une autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins  0 11-20  1 21-30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui  1 Non  0 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

Les conditionnements…

DEPENDANCE PSYCHOLOGIQUE Relation d’ordre affectif avec l’acte de fumer : Usage médicamenteux (auto-médication) Croyances, représentations Fonctions attribuées à la cigarette  Equilibre psychique  Risque de déséquilibre au sevrage D ’autant plus que vulnérabilité sous-jacente  Connaître ces vulnérabilités

Dépression et tabac 5 Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII) Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 6,6% 5,1% 2,9% Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49

Tabac-alcool Les fumeurs boivent plus que les non fumeurs. 6 Les fumeurs boivent plus que les non fumeurs. Parmi les alcooliques 80% de fumeurs (population générale = 34%) Chez les alcooliques le tabac est responsable de 51% des décès et l’alcool de 34%. La prévention du tabagisme est possible chez un malade alcoolique, y compris le double sevrage simultané si le patient y est prêt Sources : Gillet semaine Hôpitaux 1993 ; Henri-Jean Aubin, Addiction 1999; Hurt, JAMA 1996.

Résumé Addiction puissante si on considère La survie dans l'abstinence La proportions de personnes présentant des critères de dépendance parmi les consommateurs Composante pharmacologique (dont Nicotine) Composante psycho-comportementale Conditionnements Fonctions attribuées à la cigarette Pour en savoir plus : http://lara.inist.fr/bitstream/handle/2332/1329/INSERM_tabac2_post.pdf?sequence=3 Pour en savoir plus : http://lara.inist.fr/bitstream/handle/2332/1329/INSERM_tabac2_post.pdf?sequence=3

Diagnostic et prise en charge de la dépendance tabagique

Situation n° 1 Mme G Sylvia, 45 ans, mariée, 2 enfants, sans emploi, est une de vos patientes. Elle vous consulte à l'occasion d'un problème de banale rhinopharyngite. Y a-t-il lieu de s'enquérir d'un éventuel tabagisme? Si oui, pourquoi et si elle fume faut-il aller plus loin? Sinon pourquoi? Et si elle venait pour une entorse?

Le conseil minimal : Fumez-vous? Est-ce que le tabac vous pose problème? Souhaitez-vous arrêter de fumer? Oui Non Selon la réaction de la personne : sensibilisation ou réduction avec substituts ou stop …Aller plus loin selon…?

Le conseil minimal Intervention Population cible Efficacité1 IC 95% Le conseil minimal de la part d’un médecin généraliste lors d’une consultation de routine augmente significativement le nombre de fumeurs qui arrêteront de fumer pendant au moins 6 mois Intervention Population cible Efficacité1 IC 95% Conseil minimal De la part d’un médecin Fumeurs fréquentant le cabinet d’un médecin ou un service de consultation externe 2% 1 - 3% 1 Différence de taux d’abstinence >6 mois constaté entre l’intervention et le contrôle/placebo au cours des études rapportées West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

Suite 1 - Elle vous dit qu'elle ne veut pas arrêter de fumer. Que faites-vous? 2 – Elle vous dit qu'elle aimerait bien arrêter, mais pas tout de suite. Que faites vous? 3 – Elle vous dit que, justement elle voudrait arrêter très vite, car ses enfants ne cessent de l'y inciter, et que de toute façon à 45 ans il est temps. Je m'adapte…

L’HISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR Maturation vers l’arrêt Ne recommence pas 25-50 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête 10-30 % 40-60 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

5 grands stades de changement (DiClemente et Prochaska, 1985 ; DiClemente et Hugues, 1990 ; DiClemente et coll., 1991) : 1 stade de la non-motivation ou pré contemplation : n'envisagent pas d'arrêter de fumer. 2 stade de contemplation ou de l'espérance : a) envisagent sérieusement d'arrêter de fumer dans les six prochains mois, b) n'ont jamais fait encore de tentative. 3 stade de la préparation : a) envisagent sérieusement d'arrêter dans les trente jours qui viennent, b) au moins une tentative dans les douze derniers mois. 4 stade d'action : ne fument plus et ont arrêté depuis moins de six mois. 5 stade de maintien : ont arrêté de fumer depuis plus de six mois.

COMMENT EVALUER ? Etape diagnostique

DIAGNOSTIC DEPENDANCE Physique : Fagerström Marqueurs Nombre de cigarettes : Non car principe de titration

Test de FAGERSTRÖM 5 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes  3 6-30 minutes  2 31-60 minutes  1 Plus de 60 minutes  0 2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? A la première de la journée  1 A une autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins  0 11-20  1 21-30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui  1 Non  0 Interprétation 0-3 non dépendant 4-6 dépendant 7-10 très dépendant Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

DIAGNOSTIC DEPENDANCE Physique : Fagerström Nombre de cigarettes, teneur en nicotine des cigarettes? Marqueurs

Ce qu'on sait un peu moins Le fumeur consomme de la fumée… La fumée (risque et dépendance) est difficile à quantifier…

Predicted nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield 1.6 1.4 Health Survey for England 1998 1.2 1.0 Nicotine intake per cigarette (mg) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 + Cigarette nicotine yield (mg) D’après Martin Jarvis Predicted

Predicted and actual nicotine intakes per cigarette smoked by nominal nicotine yield 1.6 Health Survey for England 1998 1.4 1.2 1.0 Nicotine intake per cigarette (mg) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 + Cigarette nicotine yield (mg) D’après Martin Jarvis Actual Predicted

DIAGNOSTIC DEPENDANCE Physique : Fagerström Nombre de cigarettes ou teneur en nicotine? Non car principe de titration Marqueurs CO tester = "manière" de fumer//besoins en nicotine Cotinine

Le CO testeur La mesure du CO expiré permet, rapidement, d'avoir une idée de la manière dont la personne inhale la fumée de ses cigarettes.  Marqueur de toxicité (vasculaire)  Marqueur indirect de dépendance, comme indice du besoin en nicotine CDR "100 000 mesures de CO" OFT 2003

DIAGNOSTIC-DEPENDANCE Comportementale : Entretien Repérage conditionnements, émotions associées, pensées associées à la prise de cigarette. Objectifs Développer la vigilance Développer des stratégies alternatives Prévenir la rechute Outils : TCC

DIAGNOSTIC -DEPENDANCE Psychologique : recherche de vulnérabilités associées Antécédents psychiques : dépressions, bipolarité, traitements psychotropes, consommations associées, autres dépendances sans produits… Tests (HAD, Beck, DETA)

DIAGNOSTIC-MATURATION Objectif : Le patient est-il prêt au sevrage? Outils : Anticipe? (se représente comme ex-fumeur? A prévu le début du sevrage…?Dans combien de temps a-t-il prévu d'arrêter?) Echelles d'auto évaluation (0 à 10) de la confiance en soi pour y arriver de la motivation Motivations / Craintes = balance décisionnelle Histoire de son tabagisme Nombre de tentatives de sevrage dans l’année précédente Moyens utilisés, vécu

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Adaptée à la dépendance et au stade de maturation (sevrage, préparation, réduction de consommation…) Empathie Annoncer et programmer le suivi Des outils bien maîtrisés Un accompagnement sur mesure

Résumé Première étape : Conseil minimal 60% des fumeurs souhaitent arrêter de fumer…un jour. Selon le délai avec lequel cet arrêt est envisagé  plusieurs propositions (travail motivationnel, réduction, sevrage…) Avant de proposer il faut évaluer Dépendance (Fagerström ou "raccourcis", CO expiré) Maturation (Tentatives antérieures, délai pour l'arrêt)

© la tomate folle © la tomate folle

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Substitution nicotinique (NRT)(patchs, gommes, pastilles, inhaler) Objectif: Confort du sevrage Avantages : Prix, sécurité d'emploi, souplesse d'utilisation, ≈ aucune contre indication hormis allergie grave. Inconvénients: Irritation parfois mal supportée, goût et ballonnements (formes orales) Indication : dépendance physique, motivé Efficacité : X2 vs placebo Utilisable en réduction de consommation (on peut fumer avec) Conditions : adapter le dosage : éducation du patient

substances organiques qui se consument = toxicité Fumée substances organiques qui se consument = toxicité =

Exemple de protocole -Forfait annuel 50€ +/-complément mutuelle (tarifs variables selon pharmacies) -Evaluation de l'efficacité à 8 jours puis suivi +++

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Traitements spécifiques Bupropion (Zyban®) But :  ou  manque physique Avantages : simple, parfois spectaculaire par action sur les envies Inconvénients : effets secondaires bénins et graves (convulsions) Indication : dépendance physique, motivé Contre indications nombreuses (risque convulsif) Efficacité : X2 / placebo Condition : respect +++des règles de prescription

Bupropion : contre indications absolues Risque convulsif surajouté (lésion cérébrale, épilepsie préexistante, même traitée…) Maladie bipolaire même équilibrée Anorexie boulimie actuelle ou ancienne Tout traitement abaissant le seuil epileptogène Sevrage alcool de moins de 6 mois

Varenicline : mécanisme d'action

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Varenicline Objectif: Confort du sevrage prévenir la rechute + : peu de contre-indications (allergies, grossesse et allaitement, insuffisances rénales sévères), bon profil de tolérance (nausées), action sur l'envie de fumer - : coût, manque de recul, complications psychiatriques graves possibles Indication : fumeur nicotino-dépendant, motivé Précautions : vulnérabilités psychiatriques, pathologies cardiovasculaires Efficacité : voir diapo Conditions : respect du mode de prescription, surveillance

Efficacité de CHAMPIX® à 3 mois 5 Critère principal : Taux d’arrêt continu pendant 4 semaines de la semaine 9 jusqu’à la semaine 12, confirmé par la mesure du CO expiré A 3 mois de traitement, le pourcentage de fumeurs ayant arrêté sous CHAMPIX® était ** : 2,5 fois supérieur à celui observé sous placebo 5 1,5 fois supérieur à celui observé sous Bupropion 5 ** L’Odds Ratio exprime le rapport des pourcentages moyens observés avec chaque critère encadré de son intervalle de confiance (à 3mois Champix par rapport au placebo (43,9 % / 17,6 % = 2,49 et au bupropion 43,9 % / 29,8 % = 1,47) 5- Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an 4ß2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):56-63.

EFFICACITE?

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Thérapies cognitivo-comportementales Objectif : agir sur la maturation et la dépendance comportementale Avantages : autonomisation du patient, possible quelle que soit la maturation, possible en groupe Inconvénients : temps passé, investissement du patient Indication : tout fumeur en route vers un arrêt Contre-indication? Profil psychiatrique Efficacité : comparable Conditions : savoir faire du thérapeute

PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE Traitements non spécifiques, symptomatiques, non efficaces sur le sevrage lui-même Psychotropes : Antidépresseurs (IRS, seropram®, prozac®...) Anxiolytiques (Benzo, Buspar®), hypnotiques Compléments vitaminiques (Vit C, magnésium, zinc, folates) (Femme enceinte) Médecines « douces » (Acupuncture, phytothérapie, homéopathie…) : non validées Autres psychothérapies E-cigarette…

Importance du suivi Arrêt du tabac = "course de fond" Sevrage : étapes successives ou les problématiques diffèrent La rechute est la règle, importance de la prévenir ou de la gérer Un suivi prolongé améliore les chances de succès

Conclusion : l'essentiel Rôle de la durée d'exposition : l'arrêt du tabac seul apporte un bénéfice/santé Conseil minimal+++ Evaluer avant de proposer Boîte à outils : Test de Fagerström Les deux questions : tentatives d'arrêt et délai pour l'arrêt Protocole délivrance des substituts Recherche des facteurs de vulnérabilité pour orienter Savoir où adresser les patients : http://www.tabac-info-service.fr/ 39 89, annuaire de l'OFT SUIVI