L’insuffisance cardiaque

Définition Anomalie de la structure ou de la fonction cardiaque responsible d’une incapacité du coeur à assurer l’apport en 0² des tissus malgré des prssions de remplissages normales ou seulement grâce à un augmentation des pressions de remplissages Syndrome avec symptômes et signes cliniques Diagnostic parfois difficile Importance de définir la cardiopathie sous-jacente (dysfonction systolique, diastolique, valvulaire….)

Terminologie en rapport avec la FEVG FEVG: VTD-VTS/VTD IC à FEVG altérée (<50%) IC à FEVG conservée (>50%) Zone grise 35-50% dysfonction systolique modérée

2 types d’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque systolique: FEVG altérée (< 50%) Insuffisance cardiaque diastolique ou à fonction systolique préservée (>50%)

Fonction systolique altérée

Fonction systolique préservée

Epidemiologie 1-2% de la population générale >10% chez les plus de 70 ans 50% FEVG altérée 2/3 étiologie coronarienne (HTA, Diabète) Virale, alcool, chimiothérapie idiopathique 50% FEVG préservée Pts plus agés, plus de femmes, moins de coronaropathie, plus de FA et HTA

Diagnostic Symptômes (parfois typiques) Symptômes (parfois atypiques) Dyspnée Fatigue Tolérance à l’effort diminuée Oedèmes de membres inférieurs Symptômes (parfois atypiques) Toux nocturne Prise de poids Perte de poids Anoréxie Confusion Dépression…

Classification de la New York Heart Association Une maladie longtemps latente Classification de la New York Heart Association  Classe I : Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation  Classe II : Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité peu importante entraîne une dyspnée  Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes (gêne dans la vie de tous les jours)  Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

Diagnostic Signes cliniques (parfois non spécifiques) Bruits de galop Tachycardie tachypnée Crépitants Oedèmes périphériques Turgescence jugulaire Hépatomégalie Ascite

Quels tests réaliser? ECG: probabilité d’IC faible si normal Rythme Conduction HVG Séquelle d’IDM.. Radiographie Pulmonaire Cardiomégalie (pas constante!!) IVG Autres causes de dyspnée

Radiographie pulmonaire 1- « redistribution » vers les sommets 2- Lignes de Kerley 3-Oedème peri-hilaire Cardiomégalie ICT: > 0.5

Quels tests réaliser? Echocardiographie +++ FEVG Fonction diatolique Volumes VG IDM HVG VD OG Pressions de remplissage Valvulopathies

Quels tests réaliser? IRM Coronarographie FEVG Volumes VG Ischémie, viabilité Pathologies inflammatoires Pathologies infiltratives Coronarographie Coronaropathie suspectée

Quels tests réaliser? Test d’effort Cathétérisme droit / gauche Ischémie myocardique réversible Évaluation avant transplantation cardiaque ou assistance cardiaque Réentrainement à l’effort Cathétérisme droit / gauche

Quels tests réaliser? Imagerie de perfusion /ischémie myocardique Echo, Scintigraphie, IRM; TEP Patients coronariens et discussion de revacsularisation coronarienne Coronarographie Coronaropathie suspectée et discussion de revacsularisation coronarienne

Quels tests réaliser? Biologie NA/K/CA/créatininémie, clairance de la créatininémie, enzymes hépatiques, bilirubine, Fe, ferritine, hormones thyroidiennes NFS BNP ou NTproBNP Diagnostic pronostic

Le BNP ou NT pro BNP BNP - Cardiomyocytes ventriculaires :  étirement NH2 COOH BNP - Cardiomyocytes ventriculaires :  étirement - Pre-proBNP proBNP BNP (77-108) - active (1/2 vie = 22 min) Quantité équimolaires/ stabilité ++ NT- proBNP (1-76) - inactive (1/2 vie = 1-2H)

Les étiologies Cardiomyopathies Ischémique Hypertensive Valvulaire Métaboliques Toxiques Infectieuses Post partum …. Idiopathiques

Traitement optimal de l’insuffisance cardiaque chronique 4 buts : 1 - Améliorer la symptomatologie 2 - Améliorer la qualité de vie 3 - Diminuer la mortalité et la morbidité 4 - Ralentir la progression de la maladie

Le traitement de l’IC à FEVG altérée Les règles hygiéno-diététiques Le traitement pharmacologique Le traitement non pharmacologique La réadaptation cardiaque L’éducation thérapeutique

Les règles hygiéno-diététiques Régime hypo-sodé stable, 4-6 gr Na Cl/j réduire au minimum la dose des diurétiques Restriction hydrique formes sévères et hyponatrémie Alcool, tabac, surcharge pondérale Exercices réguliers (en dehors des poussées) prévient le déconditionnement musculaire réadaptation segmentaire Vaccinations (grippe (s), pneumoccoque) Education +++ pouls, poids

Les diurétiques Si signes de congestion La dose la plus faible possible

Modifications neurohormonales et IC Dysfonction VG Systèmes vasoconstricteurs Systèmes vasodilatateurs Système sympathique Système RAA Endothéline Système AVP Peptides natriurétiques Monoxyde d’azote (NO) Prostaglandine

Chez tous les patients avec IC systolique (FEVG < 40%) IEC +Béta-bloquants Si IEC non tolérés : ARAII

Les IEC Débuter à faible dose puis augmenter progressiment Attention à la fonction rénale et à l’hyeperkaliémie Surveillance clinique (TA)

Les Béta-bloquants Débuter à faible dose puis augmenter progressiment Surveillance clinique (TA et FC) Asthme: Non , BPCO: oui CI: BAV ht degré, BSA Amélioration fonctionnelle 1 2 3 4 5 6

Chez tous les patients NYHA II-IV et FEVG < 35% Les antagonistes des récepteurs des minérallocorticoides/aldostérone En plus des iEC et BB Attention à la fonction rénale et au K

L’ivabradine Inhibiteur des canaux if Patients avec FEVG < 35%, NYHA II-IV, traités par IEC, BB et MRA et Fc > 70 bpm Patients avec FEVG < 35%, NYHA II-IV, traités par IEC et MRA intolérants au BB et Fc > 70 bpm (moins d’évidence)

Les ARAII Si intolérance aux IEC En association avec IEC et BB si intolérants aux MRA (attention au rein +++) Angiotensine I Angiotensinogène (Foie) AT1 AT2 IEC Inhibiteurs récept. AT1 Inhibiteur de la Rénine Bradykinine Peptides Chymase Angiotensine II

La digoxine Si FA pour controler la fréquence Peut être considerée en plus des IEC, BB MRA chez les patients en RS

Les traitements non pharmacologiques le DAI

Le défibrillateur automatique

Les traitements non pharmacologiques le DAI

Les traitements non pharmacologiques La resynchronisation cardiaque

Les traitements non pharmacologiques La resynchronisation cardiaque RS, NYHA II-IV, FEVG 35%, tt médical optimal, QRS > 120 ms et BBG QRS >150 ms et non BBG FA, NYHA III-IV, QRS > 120 msFEVG < 35% et PM dépendant car ablation du noeud AV Indication de PM NYHA III-IV FEVG < 35%

Les traitements non pharmacologiques La revascularisation coronaire La chirurgie valvulaire L’assistance VG La transplantation cardiaque

Les assistances ventriculaires gauches

La transplantation cardiaque Sélection des patients (âge, comorbidités, observance, profil psychologique..) Un longs parcours De moins en moins de transplantations (630 en 1991, ….300 en 2011…) Une survie améliorée (70% à 10 ans)

EDUCATION THERAPEUTIQUE : BUT Rendre le patient compétent : intelligibilité de soi, de sa maladie et de son traitement capacité d’auto-surveillance capacité d’auto-soins capacité d’adaptation capacité de réajustement de la thérapeutique à son mode de vie capacité d’intégration des nouveaux acquis de la technologie Amener le patient à concilier au mieux projets de vie et exigences du traitement

L’insuffisance cardiaque diastolique Difficile, peu de validation scientifique du tt médical Etiologies multiples Traiter l’ischémie myocardique Equilibrer la TA Maintenir le rythme sinusal Diurétiques si poussées d’IC IEC, BB, Verapamil, ARA....