Leadership. Knowledge. Community. Recommandations relatives à l’insuffisance cardiaque (IC) : Mise à jour 2009 L’IC chez les minorités ethniques, l’IC et la grossesse, gestion de la maladie et programmes d’assurance/d’amélioration de la qualité Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4): La série de diapositives pour 2006 à 2009 se trouve à l’adresse

2 Participants à la Conférence consensuelle 2009 Experts du comité principal Jonathan G Howlett, Robert S McKelvie, Jeannine Costigan, Anique Ducharme, Estrellita Estrella-Holder, Justin A Ezekowitz, Nadia Giannetti, Haissam Haddad, George A Heckman, Anthony M Herd, Debra Isaac, Simon Kouz, Kori Leblanc, Peter Liu, Elizabeth Mann, Gordon W Moe, Eileen O’Meara, Miroslav Rajda, Samuel Siu, Paul Stolee, Elizabeth Swiggum, Shelley Zeiroth Experts du comité secondaire Malcolm Arnold, Michel White, Heather Ross, Paul Dorian, Michel D’Astous, James Cherry, Candice Silversides, Tom Ashton, Marie-Hélène Leblanc, Gary E Newton, Stuart Smith, Bruce A Sussex, Vivek Rao Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

3 Processus et raison d’être de la mise à jour 2010 des recommandations relatives à l’IC Les sujets ont été identifiés en fonction de leur importance pour les cliniciens, compte tenu de l’évaluation des besoins des fournisseurs de soins cardiovasculaires Sujets choisis pour la mise à jour 2010 : –L’insuffisance cardiaque chez les minorités ethniques –L’insuffisance et la grossesse –La gestion de la maladie –Les programmes d’assurance/d’amélioration de la qualité Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

4 Classes de recommandation et niveaux de preuves scientifiques Preuve ou consensus général selon lequel une procédure ou un traitement est bénéfique, utile et efficace. Preuve contradictoire ou divergence d’opinion sur l’utilité ou l’efficacité d’une procédure ou d’un traitement. Valeur probante en faveur de l’utilité ou de l’efficacité. Utilité ou efficacité moins bien établie par la preuve ou l’opinion des experts. Preuve ou consensus général selon lequel une procédure ou un traitement n’est ni utile ni efficace et pourrait même être nocif dans certains cas. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p Classe IClasse II Classe IIa Classe IIbClasse III

5 Classes de recommandation et niveaux de preuves scientifiques Données issues de multiples essais avec répartition aléatoire ou de méta-analyses Données issues d’un seul essai clinique avec répartition aléatoire ou d’études sans répartition aléatoire Consensus d’opinions d’experts ou petites études Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p Niveau de preuves ANiveau de preuves BNiveau de preuves C

6 Objectifs de la mise à jour 2010 Fournir aux praticiens canadiens des recommandations et des conseils concernant quatre sujets en émergence : –L’insuffisance cardiaque chez les minorités ethniques –L’insuffisance et la grossesse –La gestion de la maladie –L’assurance de la qualité et l’amélioration des soins apportés aux malades souffrant d’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

7 L’IC chez les minorités ethniques

8 Recommandations Les fournisseurs de soins de santé devraient prendre en considération les facteurs étiologiques de l’IC, la langue, les valeurs ethnoculturelles et sociales, les signes diagnostiques ainsi que les barrières potentielles aux soins de santé spécifiques aux patients atteints d’IC qui appartiennent à une minorité ethnique. (Classe I, Niveau C) L’IC chez les minorité ethniques Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

9 L’IC chez les minorité ethniques Recommandations (suite) Les recommandations pour les sujets de race noire atteints d’IC sont les suivantes : IECA comme traitement standard pour les patients atteints d’IC avec une FEVG < 40% (Classe I, Niveau A) Bêta-bloquants comme traitement standard pour les patients atteints d’IC avec une FEVG < 40% (Classe I, Niveau B) Une combinaison d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide comme traitement standard en plus de bêta-bloquants et d’IECA pour les patients atteints d’IC modérée à grave avec une FEVG< 35% (Classe I, Niveau B) IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

10 Conseils pratiques Les valeurs familiales et sociales véhiculées par les antécédents ethnoculturels peuvent influencer les attitudes et les croyances d’un patient envers la santé et la maladie. Lorsqu’ils traitent des patients atteints d’IC qui appartiennent à une minorité ethniques, les professionnels de la santé devraient adopter les mesures suivantes, lorsque possible : S’assurer que quelqu’un peut traduire et inclure des membres de la famille dans le plan global de gestion de la maladie Fournir des renseignements médicaux ou du matériel didactique dans une langue comprise par les patients ou leurs soignants Respecter les traditions locales et s’assurer de ne pas imposer ses propres valeurs professionnelles Travailler comme une équipe multidisciplinaire Inclure des représentants de la santé de la communauté, si approprié L’IC chez les minorités ethniques Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

11 Conseils pratiques (suite) Les travailleurs de la santé et les patients devraient connaître les facteurs de risque de l’IC, comme l’hypertension et l’obésité, des conditions plus prévalentes chez certain groupes ethniques, et devraient faire en sorte de prévenir et traiter ces conditions Durant l’évaluation, les étiologies qui sont courantes dans la région domiciliaire du patient doivent être prises en considération en plus des causes courantes de l’IC au Canada (p. ex., le Chagas ou la cardite rhumatismale en Amérique du Sud; la cardite rhumatismale en Afrique) L’IC diastolique ou l’IC avec préservation de la fonction systolique est très courante chez les patients d’origine chinoise, noire ou autochtone L’IC chez les minorités ethniques Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

12 Conseils pratiques (suite) Le traitement d’un patient atteint d’IC et appartenant à une minorité ethnique devrait suivre les mêmes recommandations thérapeutiques que celles des lignes directrices de pratique courante Toutefois, une dose de départ plus faible devrait être envisagée pour la pharmacothérapie chez certain groupes ethniques (les patients d’origine chinoise et japonaise reçoivent souvent une dose de départ plus faible d’IECA ou de bêta-bloquants) La dose cible reste identique à celle des recommandations des lignes directrices L’IC chez les minorités ethniques IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

13 Observations d’ordre général : Population d’Asie du Sud Susceptibilité accrue à une morbidité et une mortalité prématurées dues à une maladie coronarienne Le facteur de risque plus élevé représente un fardeau pour la progression de la MC et de l’IC, même si les conséquences peuvent être les mêmes que celles que l’on retrouve chez les gens de race blanche Les professionnels de la santé et la communauté des Asiatiques du sud devraient être informés de ce profil de facteur de risque unique afin que des procédures de dépistage appropriées propres aux communautés ethnoculturelles et des programmes de soutien puissent être mis sur pied. L’IC chez les minorités ethniques MC : maladie coronarienne Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

14 Observations d’ordre général : Population chinoise Les données disponibles suggèrent que l’hypertension est le plus important facteur de risque identifiable de l’IC Le syndrome métabolique, l’obésité, et la MC sont des facteurs de risque en émergence L’IC avec une FEVG normale pourrait être plus courante que l’IC systolique Les professionnels de la santé devraient être informés de l’utilisation de médicaments de la médecine chinoise traditionnelle qui pourraient exposer le patient à des interactions médicamenteuses indésirables entre les médicaments ou les médicaments et les herbes –p. ex. l’utilisation de dong quai peut modifier l’effet de la warfarine; l’utilisation de fu ling et de ma-huang peut atténuer les effets des diurétiques et des vasodilatateurs L’IC chez les minorités ethniques MC : maladie coronarienne FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

15 Observations d’ordre général : Population de race noire Les données provenant des Afro-Américains suggèrent que les individus de race noire sont sujets à des taux plus élevés d’IC et manifestent des symptômes à un plus jeune âge Les jeunes sujets de race noire qui présentent des facteurs de risque devraient être ciblés pour obtenir une intervention plus agressive afin de prévenir l’IC Les données de différentes études soutiennent l’utilisation de dinitrate d’isosorbide/hydralazine en plus du régime médical standard chez les patients qui souffrent d’IC modérément grave due à une faible fraction d’éjection L’IC chez les minorités ethniques Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

16 Observations d’ordre général : Population autochtone Fréquence plus élevée de maladie cardiovasculaire et d’athérosclérose que chez les gens de descendance canadienne ou européenne L’on s’attend à ce que la prévalence de la MCV et de l’IC augmente avec l’incidence accrue de diabète Les plans de traitement devront peut-être adaptés en fonction des facteurs ethnoculturels, des régions éloignées, des ressources inadéquates Des équipes multidisciplinaires, y compris des représentants de la santé des communautés, et des programmes de gestion des maladies chroniques pourraient être avantageux L’IC chez les minorités ethniques MCV : maladie cardiovasculaire Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

17 Population (% de minorités au Canada) Facteurs de risque importants pour la prévention de l’IC Langue et considérations ethnoculturellesTraitement Asie du sud (25 %) Diabète Obésité Syndrome métabolique Parlent surtout anglais Famille couramment impliquée dans les comportements reliés à la santé Traitement fondé sur des preuves en fonction des lignes directrices de l’IC Chinoise (24 %)Hypertension (maladie coronarienne, diabète et obésité en émergence rapide) Parlent surtout cantonais et mandarin Famille couramment impliquée dans les comportements reliés à la santé Suivre les lignes directrices de l’IC Attention à l’usage des médicaments chinois traditionnels Race noire (15,8 %) HypertensionParlent presque tous anglais (sauf au Québec, où le français prédomine) Suivre les lignes directrices de l’IC Envisager d’ajouter nitrate/hydralazine pour l’IC grave Autochtone (24 %) Diabète Obésité Parlent surtout le cree, ojibwe Besoin fréquent d’impliquer la famille, les représentants de la communauté dans les initiatives de soins de santé Suivre les lignes directrices de l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

18 Définition Évidence d’un débit cardiaque inadéquat malgré une pression de remplissage élevée ou normale secondaire à une dysfonction cardiaque se produisant durant la grossesse, le travail et l’accouchement, ou durant le début de la période postpartum L’IC et la grossesse Moment Les femmes avec une dysfonction nouvelle ou préexistante du VG peuvent présenter une détérioration clinique marquée durant la grossesse La décompensation cardiaque peut se produire à n’importe quel moment durant la grossesse; toutefois, le risque est plus élevé durant des périodes spécifiques Une détérioration clinique peut se produire vers la fin du second trimestre, durant le troisième trimestre ou durant la période péripartum, qui présente un risque élevé dû aux changements hémodynamiques rapides qui surviennent VG : ventricule gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

19 Cardiopathie congénitale Valvulopathie Myocardiopathie dilatée Hypertrophie cardiaque familiale Myocardiopathie d’origine médicamenteuse (p. ex., adriamycine) Myocardiopathie péripartum (MCPP) Myocardiopathie ischémique Myocardiopathie reliée à l’hypertension L’insuffisance cardiaque peut être une conséquence secondaire d’un infarctus du myocarde ou d’un éclampsisme grave. Causes courantes d’IC chez les femmes en âge de procréer Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

20 Pneumonie Embolie pulmonaire Embole du liquide amniotique Insuffisance rénale avec surcharge de volume Blessure pulmonaire aigüe Conditions non cardiaques qui peuvent ressembler à l’IC décompensée Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

21 Historique détaillé pour documenter le statut fonctionnel Examen physique ECG Échocardiographie Hémogramme, électrolytes, fonction rénale, hormone thyréotrope La mesure de la peptide b-natriurétique pourrait être utile si le diagnostic n’est pas clair –Les critères pour la mesure de la BNP durant la grossesse ne sont pas encore disponibles; toutefois, l’IC est peu probable avec lorsque les niveaux sont normaux Évaluation d’une IC présumée durant la grossesse BNP : peptide B-natriurétique ECG : électrocardiographie Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

22 Recommandations Les professionnels de soins de santé devraient connaître les changements cardiovasculaires associés à une grossesse normale parce que ces changements pourraient dévoiler une condition cardiaque préexistante ou précipiter la décompensation d’une IC nouvelle ou existante (Classe I, niveau C) Conseil pratique Diagnostiquer une IC peut être problématique car durant les derniers mois de la grossesse, plusieurs femmes manifestent des symptômes identiques à ceux de l’IC précoce. Une dyspnée progressive durant l’effort, une dyspnée paroxystique nocturne, une orthopnée et une toux en position couchée sont des symptômes d’IC L’IC et la grossesse Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

23 Changements hémodynamiques de la grossesse Paramètre Trimestre Périnatal 123 Volume sanguin Élevé Maximum de 45 % à 50 % au début; augmentation additionnelle de 33 % lors d’une gestation double Autotransfusion rapide potentielle du placenta due à une stimulation sympathique et des contractions utérines Résistance vasculaire périphérique et tension artérielle Baisse graduelle, plus diastolique entraînant une augmentation de la tension différentielle À son point le plus bas au milieu de la grossesse Inversion graduelle vers la normale Changements variables dépendant du stade et de la stimulation sympathique Rythme cardiaque Augmente Plafonne à 20 % augmente tard Augmentation de 20 %Augmentation supplémentaire Débit cardiaque Augmente Maximum 30 % à 50 % augmente tôt Augmentation supplémentaire à 31 % lors du travail; 49 % dans le second stade. Retourne aux valeurs du 3 e trimestre dans l’heure qui suit l’accouchement Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

24 Symptômes CV durant la grossesse Signes physiquesRemarqué dans une grossesse normale Non remarqué dans une grossesse normale Étourdissements Palpitations CourantsSyncope à l’effort DyspnéeCourante (75 %) si légère, et non pas progressive Progressive ou classe IV de la New York Heart Association OrthopnéeCourante, surtout en fin de grossesse Capacité d’exercice réduite Légère, non pas progressiveSymptômes fonctionnels de classe IV de la NYHA Douleur thoraciqueCourante, pourrait être d’origine musculosquelettique, non progressive. Pas typiquement angineuse Douleur angineuse typique, douleur aigüe ou déchirante pourrait être une dissection, surtout en fin de grossesse/péripartum PoulsVolume, rythme accruVolume réduit ou ascendant Suite sur la prochaine diapo Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

25 Symptômes CV durant la grossesse Signes physiquesRemarqué dans une grossesse normale Non remarqué dans une grossesse normale Oedème périphériqueLéger, courantOedème grave ou progressif Battement apicalLégèrement déplacé sur le côté, hyperdynamique Battement de la pointe double ou triple, frémissement Rythme cardiaqueTachycardie sinusale couranteFibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire persistante, arythmie ventriculaire symptomatique Veines du cou Peuvent être légèrement dilatéesProgressivement dilatées avec vague en V dominante Bruits du cœurS1, S2, S3 couramment augmentés Souffle d’éjection courant; souffle continu (souffle veineux, souffle mammaire) moins courant Souffle systolique qui culmine tard, souffle diastolique, d’autres souffles continus Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

26 Conseils pratiques La dyspnée durant une grossesse normale est souvent décrite comme une incapacité à inspirer suffisamment d’air, à prendre une respiration profonde, ou les deux. Une dyspnée légère seule lors de l’effort ne suggère pas l’IC Lors de l’examen physique, une femme enceinte en santé pourrait faire un peu d’hyperventilation mais le rythme de la respiration devrait être normal. Les grésillements pulmonaires sont plutôt rares lors d’une grossesse normale et leur présence suggère l’IC. Le pouls jugulaire peut être légèrement distendu avec une descente X et Y exagérée durant une grossesse normale À l’échocardiographie, les chambres cardiaques sont normales ou légèrement élargies, et la régurgitation de la valve auriculo-ventriculaire augmente légèrement durant la grossesse. Une dysfonction diastolique pourrait être observée chez les patientes avec un éclampsisme grave, quoiqu’il s’agit d’une cause peu courante d’IC chez la femme enceinte. Des structures cardiaques normales et une FEVG préservée suggèrent que les symptômes ont une cause non cardiaque L’IC et la grossesse FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

27 Recommandations Les femmes qui souffrent davantage ou que l’on soupçonne de souffrir d’IC durant la grossesse devraient subir des tests cardiaques y compris l’échocardiographie; la radiation être évitée lorsque possible (Classe I, Niveau C) Les femmes qui ont des antécédents d’IC devraient avoir une évaluation complète et être suivies par un professionnel spécialisé en IC et en grossesse avant d’être enceintes ou aussitôt que possible lorsque la grossesse est connue. Les risques de transmission de maladies cardiaques héréditaires devraient être discutés si approprié (Classe I, Niveau C) Les femmes qui ont une valvule cardiaque mécanique, le syndrome d’Eisenmenger, le syndrome de Marfan avec aortopathie, et une MCPP avec FEVG réduite devraient être référées à un centre régional spécialisé dans la gestion de l’IC durant la grossesse pour une évaluation, des soins continus et une discussion concernant les conséquences pour la santé de poursuivre la grossesse (Classe I, Niveau C) L’IC et la grossesse : Évaluation MCPP : myocardiopathie péripartum FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

28 Recommandations (suite) Les femmes atteintes d’IC durant la grossesse devraient être suivies de près et surveillées au moment de l’accouchement et durant le début de la période postpartum (Classe I, Niveau C) Un score de risque utilisé pour identifier les prédicteurs associés au développement d’événements cardiaques défavorables chez les femmes atteintes de maladies cardiaques peut être utilisé pour permettre la mise sur pied d’un plan de gestion durant les périodes ante partum, péripartum et postpartum (Classe I, Niveau C) L’IC et la grossesse : Évaluation Nombre de conditions maternelles Risque estimé/prévu (surtout l’hospitalisation), % Taux d’événements observés, % > Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

29 Recommandations Lorsque possible, les médicaments cardiaques appartenant à une certaine classe (comme les bêta-bloquants) devraient être remplacés par un autre médicament de cette classe pour lequel l’innocuité durant la grossesse a été acceptée (Classe IIa, Niveau C) Durant la grossesse, les traitement anticoagulants devraient être donnés selon les directives de pratique clinique basées sur les preuves de l’American College of Chest Physicians (8 e édition) 2008 (Classe I, Niveau C) Plusieurs médicaments cardiaques couramment utilisés, comme les ECA-I, les ARA, les antagonistes de l’aldostérone et la warfarine, sont tératogéniques. Il faudrait éviter de les utiliser, ou dans le cas de la warfarine, les utiliser seulement durant certaines périodes de la grossesse (Classe I, Niveau C) L’IC et la grossesse : Médicaments ECA-I : enzyme de conversion de l’angiotensine ARA : antagoniste des récepteur de l’angiotensine Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

30 Consulter le site pour obtenir une liste plus complète. Médicaments qui pourraient être bénéfiques MédicamentUtilisation durant la grossesse Bêta-bloquantsDevraient être continués ou initiés durant la grossesse Une surveillante étroite du fœtus est requise durant l’utilisation pour dépister les retards de croissance Les antagonistes sélectifs bêta-1 sont préférables pour éviter une augmentation du tonus utérin et une diminution de la perfusion utérine DigoxinePeut être utilisée si les symptômes de surcharge de volume persistent malgré les médicaments vasodilatateurs et diurétiques DiurétiquesPeuvent être utilisés, mais avec précaution concernant une contraction de volume excessive qui peut entraîner une diminution de la perfusion placentaire HydralazinePeut être utilisée pour gérer les symptômes de l’IC ou l’hypertension artérielle NitratesPeuvent être utilisés pour traiter l’IC décompensée durant la grossesse Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

31 Recommandations (suite) Les femmes enceintes (ou dans la période péripartum) souffrant d’IC décompensée aigüe devraient être suivies selon les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie et devraient être référées à un centre tertiaire spécialisé dans la gestion de l’IC avancée, l’assistance circulatoire mécanique et la transplantation cardiaque (Classe I, Niveau C) L’IC et la grossesse Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

32 De quoi s’agit-il? La myocardiopathie péripartum : myocardiopathie dilatée (FEVG < 45 %) avec développement de l’IC durant le dernier mois de la grossesse ou durant les cinq mois suivant l’accouchement, en l’absence d’une cause démontrable d’IC et en l’absence de maladie cardiaque documentée avant le dernier mois de la grossesse Facteurs de risque: –Multiparité –Gestation de plusieurs fœtus –Mère âgée de > 30 ans –Antécédents d’hypertension gestationnelle –Origine africaine –Mère utilisatrice de cocaïne –Traitement tocolytique oral à long terme Myocardiopathie péripartum FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

33 Le diagnostic est effectué en documentant la diminution de la FEVG et en éliminant les autres causes potentielles de dysfonction cardiaque Le traitement et les objectifs thérapeutiques sont semblables à ceux de l’IC systolique chronique chez les femmes enceintes Avec le traitement médical approprié, environ 50 % des femmes atteintes de MCPP retrouveront leur fonction cardiaque, habituellement en six mois Rétablissement moins probable chez les femmes qui présentent une augmentation de la dimension du VG (> 5,6 cm) et celles qui présentent un thrombus du VG Le risque d’aggraver la fonction cardiaque avec des grossesses subséquentes dépend de l’étendue de la guérison du VG; les patientes présentent un risque accru de complications y compris une IC récurrente et une diminution de la FEVG Myocardiopathie péripartum FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche MCPP : myocardiopathie péripartum Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

34 Recommandations Il devrait être déconseillé aux patientes souffrant de MCPP qui ne retrouvent pas une fonction normale du VG d’être enceintes de nouveau à cause des risques élevés d’aggraver l’IC et de mortalité (Classe I, Niveau B) Les patientes souffrant de MCPP qui retrouvent une fonction normale du VG devraient être avisées de la possibilité de dysfonctions récurrentes du VG lors de grossesses subséquentes (Classe I, Niveau B) Myocardiopathie péripartum VG : ventricule gauche MCPP : myocardiopathie péripartum Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

35 Conseils pratiques La possibilité d’IC et/ou de MCPP devrait être envisagée chez les patientes qui ont commencé à faire de la dyspnée ou de la décompensation hémodynamique vers la fin de la grossesse, durant le travail et l’accouchement, ou durant la période postpartum Le risque de thromboembolie associée à la MCPP est accru à cause de l’état hypercoagulable de la grossesse, et il est plus élevé durant les quatre premières semaines de la période postpartum Myocardiopathie péripartum MCPP : myocardiopathie péripartum Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

36 Quatre conditions sont associées avec un risque de mortalité de jusqu’à 50 % durant/après la grossesse : –IC continue avec FEVG < 35 % –Hypertension pulmonaire –Syndrome d’Eisenmenger –Syndrome de Marfan Les patientes qui présentent des symptômes de classe I ou II de la NYHA avant la grossesse tolèrent bien la grossesse (mortalité < 1 %) Le taux de mortalité chez les patientes présentant des symptômes de classe III ou IV de la NYHA est de 5 % à 15 % L’anticoagulation, les symptômes de classe > II de la NYHA ou une cyanose avant la grossesse, une obstruction de l’entrée ou de la sortie du VG, le tabagisme, et des gestations multiples sont associés à des événements néonataux défavorables La grossesse et la maladie cardiovasculaire chronique FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche NYHA : New York Heart Association Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

37 Habituellement, les patientes enceintes devraient être suivies selon l’algorithme de gestion de la SCC L’IC décompensée aigue durant la grossesse Environnement cliniqueRecommandations IC qui s’aggrave ou œdème pulmonaire difficile à gérer, tension artérielle préservée Vasodilatateurs intraveineux comme les nitrates peuvent être utilisés avec surveillance Utiliser le nésiritide seulement s’il est jugé essentiel Nitroprusside non recommandé sauf quand une réduction importante de la post-charge est requise Décompensation avec hypotension, œdème pulmonaire non résolu et/ou hypotension de l’organe Soutien inotrope avec dopamine, dobutamine ou milrinone Hypotension grave nécessitant un soutien vasopresseurLa dopamine peut être moins délétère au débit sanguin utérin que la phényléphrine ou la noradrénaline Choc cardiogèneLe ballon intra-aortique peut être envisagé; toutefois, la gestion recommandée est le transfert vers un centre qui peut fournir une assistance circulatoire mécanique et/ou une transplantation cardiaque Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

38 Recommandation La décision concernant le moment et la façon d’accoucher est typiquement basée sur des facteurs obstétriques. L’accouchement par césarienne n’est pas nécessaire de façon routinière. L’accouchement avant terme pour la décompensation cardiaque est rarement requis. (Classe IIa, Niveau C) Le travail et l’accouchement Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

39 Conseils pratiques Pour maximiser les résultats chez les populations à risque élevé, les centres tertiaires régionaux devraient avoir une équipe multidisciplinaire spécialisée dans la gestion de l’IC lors de la grossesse, qui devrait inclure des spécialistes en obstétrique, en anesthésie, et en néonatologie, ainsi que des experts en cardiologie pour l’IC Le contrôle de la douleur durant l’accouchement est très important pour les patientes qui ont une réserve de force du cœur limitée. La douleur entraine de la tachycardie et peut précipiter une décompensation cardiaque Les patientes doivent être suivies de près durant le travail, mais aussi durant le début de la période postpartum. Les femmes qui présentent un risque très élevé devraient être suivies de près dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins cardiaques pendant les premières 24 h à 48 h Le travail et l’accouchement Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

40 L’anesthésie Une gestion spécialisée est requise durant le travail et l’accouchement pour les femmes enceintes qui souffrent d’IC chronique ou nouvellement diagnostiquée Il est important d’administrer une anesthésie tôt durant le travail car la douleur entraine de la tachycardie et pourrait précipiter une décompensation cardiaque Les objectifs de l’anesthésie : –Éviter une dépression myocardique excessive induite par l’anesthésie –Maintien de la normovolémie –Diminution des augmentations de la résistance vasculaire systémique –Diminution de la tension pariétale et de la stimulation sympathique associée à la douleur Le travail et l’accouchement Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

41 L’accouchement précoce est non requis sauf si la gestion médicale échoue et que la patiente présente une détérioration hémodynamique Le déclenchement artificiel du travail n’est pas contre- indiqué L’accouchement par voie vaginale est préférable à la césarienne La surveillance devrait inclure la PA non effractive, un ECG maternel continu, la tocodynamométrie avec surveillante de la fréquence cardiaque fœtale, et devrait continuer durant le travail et le début de la période postpartum Pour les patientes instables ou fragilisées sur le plan hémodynamique : une surveillance plus effractive est indiquée Le travail et l’accouchement PA : pression artérielle ECG : électrocardiogramme Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

42 Programmes de gestion de la maladie Définition Efforts multidisciplinaires pour améliorer la qualité et l’efficience des soins pour les patients sélectionnés qui souffrent de conditions chroniques Ces programmes comportent des interventions conçues pour améliorer le respect des lignes directrices scientifiques et des plans thérapeutiques Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

43 Programmes de gestion de la maladie Recommandations Médecin désigné ou cliniques spécialisées en milieu hospitalier avec des médecins, des infirmières, des pharmaciens, des diététistes et d’autres professionnels des soins de santé spécialisés en gestion de l’IC devraient être disponibles et utilisés pour l’évaluation et la gestion des patients souffrant d’IC avec des risques plus élevés (p. ex., deux admissions ou plus pour l’IC en six mois) (Classe I, Niveau A) Les soins multidisciplinaires devraient inclure un suivi de près, et l’éducation du patient et du soignant dans une clinique externe pour l’IC et/ou avec la télégestion ou la télésurveillance, ou des visites à domicile effectuées par des professionnels de la santé spécialisés en IC là ou les ressources sont disponibles (Classe I, Niveau A) Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

44 Programmes de gestion de la maladie Recommandations (suite) Les patients qui ont été hospitalisés plusieurs fois pour l’IC devraient être référés à un médecin désigné par leur médecin de famille, les médecins des salles d’urgence, les internistes ou les cardiologues pour un suivi dans les quatre semaines qui suivent le départ de l’hôpital ou de l’urgence, ou plus tôt lorsque faisable (Classe I, Niveau A) Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

45 Conseils pratiques Le modèle de soins optimal devrait refléter les circonstances locales, les ressources actuelles et le personnel de soins de santé disponible. Dans certaines situations, il pourrait être bénéfique d’inclure les soins pour l’IC dans un modèle intégré de soins avec d’autre maladies chroniques comme le diabète, qui est associé au développement des maladies cardiovasculaires L’intégration d’un médecin désigné dans un environnement de soins primaires, avec un soutien adéquat de spécialistes, pourrait être la solution la plus simple dans certains environnements de soins de santé Des ressources pratiques pour faciliter le diagnostic et la gestion de l’IC devraient être disponibles dans tous les centres de santé communautaires Au Canada, des suggestions sur la façon de mettre sur pied une clinique multidisciplinaire pour l’IC (fonction) sont disponibles sur le site Les suivis de routine et les protocoles sont disponibles sur le site Programmes de gestion de la maladie Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

46 Conseils pratiques Enseigner aux patients à contrôler leur apport en sodium et en fluides, à se peser quotidiennement, et à reconnaître les symptômes d’une IC qui s’aggrave, et fournir un algorithme pour ajuster les diurétiques d’un patient sont des stratégies importantes pour assurer une stabilité clinique chez les patients qui souffrent de rétention hydrique récurrente Les cliniques d’IC (fonction) pourraient aussi fournir une gamme complète d’options thérapeutiques y compris des options thérapeutiques pharmacologiques, interventionnelles, électrophysiologiques et chirurgicales. Des contacts répétés, incluant des appels téléphoniques ou des messages par Internet, par des professionnels de la santé avec les patients souffrant d’IC semblent être une intervention importante pour prévenir les hospitalisations récurrentes pour l’IC La communication entre les fournisseur de soins pertinents assignés aux patients souffrant d’IC est essentielle pour obtenir les bienfaits d’un médecin désigné Programmes de gestion de la maladie Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

47 De quoi s’agit-il? Un processus par lequel un organisme de soins de santé peut s’assurer que les soins prodigués pour une maladie spécifique satisfont des normes de qualité acceptés. Le processus devrait : –Utiliser des lignes directrices fondées sur des preuves pour la maladie, de laquelle il est possible de tirer des indicateurs de performance de la qualité des soins (structures, processus ou résultats) –Inclure une base de données contenant des renseignements sur la santé qui sont représentatives des patients desservis par l’organisme de soins de santé et pertinentes à la maladie. La base de données peut être vérifiée et des repères établis en fonction des indicateurs de performance pour évaluer la qualité des soins –S’assurer que des mécanismes sont en place pour évaluer et régler les faiblesses des soins identifiées et améliorer la qualité des soins –Effectuer des vérifications répétées de la base de données pour évaluer l’efficacité des mesures prises pour améliorer les soins offerts et assurer une qualité à long terme de ces soins L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

48 Définir la qualité des soins « Le degré par lequel les services de santé pour les individus et les populations augmentent les chances d’obtenir les résultats de santé désirés et sont en accord avec les connaissances professionnelles actuelles. » – Institute of Medicine Autres considérations : –L’accessibilité des soins –Qualité de l’expérience du patient lorsqu’il reçoit des soins –La façon dont les processus de distribution des soins sont structurés de manière à contrôler les coûts des soins de santé L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

49 Pourquoi l’assurance de la qualité est- elle nécessaire? Les soins fournis à plusieurs patients souffrant d’IC, surtout les plus âgés, ne satisfont toujours pas les normes établies dans les recommandations sur l’IC de la Société canadienne de cardiologie L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

50 Quels indicateurs de performance seraient appropriés? Thérapeutiques : l’utilisation des IECA/ARA, bêta-bloquants, statines, aldostérone, anticoagulants, DCI, TRC chez les patients admissibles; contre-indications appropriées; période d’initiation des traitements appropriés... Enquêtes : moment/précision du diagnostic, essais de base, surveillance biochimique, fonction du VG, toxicité des médicaments, évaluation du patient lors de son congé/changement de soins, etc.... Éducation et suivi : éducation du patient/instructions de sortie, suivi en clinique externe, conseil/soutien concernant l’abandon du tabagisme, etc.... L’assurance de la qualité et l’IC IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ARA : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine TRC : thérapie de resynchronisation cardiaque DCI : défibrillateur cardioverteur implantable VG : ventricule gauche Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

51 Qui devrait participer? Les principes d’assurance de la qualité peuvent être appliqués par n’importe quel professionnel de la santé prodiguant des soins pour l’IC, qu’il s’agisse d’un médecin individuel ou des pratiques et des cliniques de groupe familiale ou spécialisées, les hôpitaux, et les autorités régionales ou provinciales en matière de santé Les initiatives d’assurance de la qualité peuvent-elles réellement affecter les résultats? Les preuves concernant une relation entre des mesures spécifiques de performance et les résultats du patient demeurent encore rares et sont limitées par des facteurs comme les méthodologies d’étude, un suivi trop court et l’accent sur seulement deux phases du cycle de l’IC (patient externe stable et hospitalisation) L’obtention d’une meilleure coordination des soins pourrait être une amélioration potentiellement importante L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

52 Recommandations Les systèmes de soins de santé devraient assurer des procédures d’assurance de la qualité autant dans le processus que le contenu de la provision des soins (Classe I, Niveau C) Les programmes d’assurance de la qualité devraient inclure les mesures suivantes afin d’assurer le respect des lignes directrices de l’IC et d’améliorer les résultats pour les patients : (Classe I, Niveau B) –Utiliser des indicateurs de performance fondés sur des preuves pour identifier les manquements dans les soins et dans la gestion de l’IC chez une population spécifique –Procurer des soutiens interventionnels comme des outils cliniques ou des changements dans la pratique pour favoriser les pratiques d’excellence –Fournir des commentaires et de l’éducation pour aider les professionnels de la santé spécialisés en IC à satisfaire ces indicateurs de performance L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

53 Conseils pratiques Il est préférable de choisir des indicateurs de performance qui ont été associés à des résultats améliorés pour les patients lors des essais cliniques aléatoires Il est préférable d’utiliser des initiatives de l’amélioration de la qualité qui associent les vérifications de la pratique aux stratégies éducationnelles proscriptives à facettes Des vérifications récentes suggèrent également qu’un changement de système avec emphase sur une approche d’équipe multidisciplinaire pourrait favoriser les plus grands gains en matière de qualité des soins Parmi les stratégies qui ont réussi à améliorer les processus des soins et/ou les résultats on retrouve le soutien administratif, le soutien de la gestion du changement, le soutien des ressources et un champion du médecin Des structures régionales, provinciales et nationales plus vastes sont requises pour promouvoir et faciliter les initiatives d’assurance de la qualité sur tous les plans des soins de l’IC L’assurance de la qualité et l’IC Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

54 Objectifs/indicateurs de performance Phase après la sortie de l’hôpital ou durant les soins de transition Évaluation de la cognition chez les patients plus âgés hospitalisés avant leur sortie Évaluation de la fragilité chez les patients plus âgés hospitalisés afin d’identifier ceux qui ont besoin d’un plan de soins multidisciplinaires Fournir des renseignements sur l’IC avant la sortie, et après la sortie, avec emphase sur : - Visites à domicile - Réconciliation des médicaments - Aptitudes pour l’autogestion - Naviguer le système de soins de santé Fournir un résumé écrit pour la sortie au médecin de premiers recours dans les 48 heures suivant la sortie, incluant : - Plan pour les soins et le suivi - Inclusion des environnements de soins pertinents (clinique d’IC, autres cliniques, spécialistes, soins primaires) Suite sur la prochaine diapo Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

55 Objectifs/indicateurs de performance Phase du patient externe Pourcentage des patients admissibles qui reçoivent des DCI, TRC, bêta-bloquants, IECA/ARA, spironolactone Pourcentage des patients avec une IC nouvellement diagnostiquée qui consultent un spécialiste en IC en six semaines Pourcentage des patients souffrant d’IC référés en réadaptation cardiaque Référer les patients atteints d’IC qui présentent un risque plus élevé à des programmes de gestion de la maladie, y compris ceux qui ont des comorbidités multiples ou de multiples hospitalisations récentes Pourcentage des patients atteints d’IC admis à une clinique externe selon les critères recommandés : <24 h si NYHA IV ou IC progressive <4 semaines si NYHA III <6 semaines si NYHA II Évaluer les médicaments pour identifier les interactions médicamenteuses potentielles Assurer une immunisation appropriée (influenza, pneumococcique) Assurer une communication appropriée entre le médecin et la clinique d’IC ou le spécialiste y compris : Résultats des enquêtes pertinentes Historique médical pertinent et notes du consultant Recommandations concernant la surveillance clinique et en laboratoire Recommandations concernant le titrage du dosage des médicaments Suite sur la prochaine diapo Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

56 Objectifs/indicateurs de performance IC aigue Moment du diagnostic de l’IC dans un environnement décompensé aigu Précision du diagnostic provisoire d’IC comparé au diagnostic final établi à la sortie du patient Moment pour entreprendre des traitements appropriés spécifiques à l’IC : Diurétiques Nitrates si approprié Moment du transfert vers un centre de soins tertiaires pour les patients admissibles avec un choc cardiogène persistent Suite sur la prochaine diapo Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

57 Objectifs/indicateurs de performance Planification et soins en fin de vie Pourcentage des patients souffrant d’IC qui ont des directives de soins avancés documentées un mandataire documenté une discussion sur les préférences de ressuscitation Nombre de vérifications et de révisons aux directives de soins avancés d’un patient Mesures de qualité de la planification et des soins en fin de vie : Processus décisionnel centré sur le patient et sa famille Communication au sujet de la progression de la maladie et du plan de soins Continuité des soins Soutien émotionnel et pratique Gestion des symptômes et soins du confort Soutien spirituel Bien-être du soignant Pourcentage des patients atteints d’IC qui meurent à l’endroit choisi Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

58 Conclusion La mise à jour de 2010 est le cinquième document consécutif de lignes directrices à mettre l’emphase sur l’IC, une maladie progressive complexe qui représente un fardeau lourd pour les soins de santé La mise à jour de cette année comprend des renseignements cliniques de plus en plus importants pour le monde occidental – l’IC chez les minorité ethniques – et dans un environnement peu courant mais important – la patiente enceinte De plus en plus d’attention et de ressources ont été allouées à l’évaluation de la façon dont les soins sont prodigués et à la façon dont l’efficacité des soins est mesurée. Ainsi, cette mise à jour comprend des perspectives cliniques sur les médecins désignés et l’assurance de qualité Des renseignements, des ressources et des outils supplémentaires sont publiés sur le site Web des lignes directrices sur l’IC de la SCC ( Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

59 Remerciements Cette conférence de consensus a été rendue possible par la Société canadienne de cardiologie. Les auteurs sont reconnaissants à Marie-Josée Martin et Jody McCombe pour leur soutien administratif et logistique Les premier et deuxième panélistes remercie le Dr David Lewis PhD, Professeur adjoint en clinique (à temps partiel), Division de la gériatrie, Université McMaster, Hamilton, pour leurs commentaires et leurs suggestions de documentation de référence supplémentaire Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

60 Remerciements Les membres du panel principal suivants représentaient également leurs sociétés respectives : Kori Leblanc, Canadian Pharmacists Association Estrellita Estrella-Holder, Canadian Council of Cardiovascular Nurses George Heckman, Canadian Geriatrics Society Anthony M Herd, College of Family Physicians of Canada Elizabeth Mann, Canadian Society of Internal Medicine Jeannine Costigan, Canadian Association of Advanced Practice Nurses Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):

61 Conflits d’intérêts Les experts ont fait preuve d’une impartialité complète pour l’élaboration et la rédaction de ce document, et ont divulgué les renseignements concernant les conflits d’intérêts possibles, lesquels peuvent être consultés à l’adresse ou Une description complète de la planification de la conférence de consensus et du processus de longue durée (comprenant l’évaluation des besoins, les méthodes de recherche des données et la sélection des données à réviser) est également accessible sur ces sites Web. Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J et al. Can J Cardiol 2010;26(4):