Mucoviscidose : Atteinte hépatique chez l’adulte Philippe Sogni Hépatologie & CRCM adulte, Hôpital Cochin Université Paris Descartes & INSERM U-567 Sogni

Cirrhose macro-nodulaire Aspect macroscopique Pr B.Terris, service d’Anatomopathologie, Cochin

Cirrhose macro-nodulaire Aspect microscopique Pr B.Terris, service d’Anatomopathologie, Cochin

Plan Diagnostic Fréquence Facteurs associés Prognostic Futur Sogni

Diagnostic d’une maladie chronique du foie chez l’adulte Atteinte hépatique suspectée (anomalies du bilan hépatique…) Ponction Biopsie Hépatique Tests non-invasifs de fibrose : Tests biochimiques (FibroTest*…) Elastométrie (FibroScan*) Critères composites : (clinique, biologie, echographie) Sogni

Critère composite Atteinte hépatique de la mucoviscidose Au moins 2 conditions suivantes présentent au moins 2 fois à 1 an d’intervalle : Hépatomégalie clinique confirmée à l’échographie Anomalies du bilan hépatique (> limite supérieure de la normale) de 2 enzymes parmi les suivantes : gGT, ASAT, ALAT Anomalies échographiques autres qu’une hépatomégalie ou une stéatose Colombo et al. Hepatology 2002 Sogni

Atteinte hépatique de la mucoviscidose 10 20 30 40 Critère composite (%) âge (ans) 177 126 46 12 Sogni Colombo et al. Hepatology 2002

Atteinte hépatique de la mucoviscidose Recherche de signes de gravité (cirrhose probable) Recherche d’ insuffisance hépato- cellulaire : Child-Pugh (TP, bilirubine, EH, albumine, ascite) Recherche d’hypertension portale : Fibroscopie oeso-gastroduodénale (imagerie : echographie, TDM) Carcinome hépato-cellulaire Cholangio-carcinome Sogni

Fréquence chez l’adulte En début de suivi Total Atteinte hépatique Cirrhose ou hypertension portale Desmond et al. 2007 278 27 (10 %) ? Nash et al. 2008 154 43 (28 %) 29 (19 %) Cochin – 2008 285 90 (32 %) 23 (8 %) Sogni

Facteurs associés à une atteinte hépatique Analyse univariée Patients avec hépatopathie (n = 90) Patients sans hépatopathie (n = 195) p Age au diagnostic (ans) 4.8 ± 7.8 9.3 ± 12.4 ,003 Diagnostic à l’âge adulte 7 % 20 % ,007 ATCD d’iléus méconial 19 % 5 % ,006 Insuffisance pancréatique 99 % 79 % Diabète 34 % 23 % ,04 Colonisation par B. cepacia 12 % .02 IMC en début de suivi (kg.m-2) 18.3 ± 2.2 19.1 ± 2.5 ,008 Nb de cures d’antibiotiques /an 2.8 ± 2.2 1.7 ± 1.6 <,0001 Limite : génotype sévère, colonisation par P. aeruginosa, CVF en début de suivi Non significatif : sexe, FEV1 en début de suivi Sogni

Facteurs associés à une atteinte hépatique Analyse multivariée OR IC 95 % p ATCD d’iléus méconial 3,3 1.4 – 8.0 0,005 Insuffisance pancréatique 15,9 2.1 – 119.8 0,007 Colonisation chronique par B. cepacia 3,1 1.1 – 8.9 0,03 Nombre de cures d’antibiotiques / an 1,3 1.1 – 1.5 0,003 Sogni

Risque évolutif chez l’adulte Suivi moyen de 4,2 ans Début de suivi adulte 24 ± 7 ans (16 – 56) Atteinte hépatique (n = 90) Absence d’atteinte hépatique (n = 195) Cirrhose* (n = 23) Pas de cirrhose (n = 67) Hypertension portale 74 % Décompensation hépatique 39 % Transplantation hépatique 26 % * Transplantation hépatique : n = 6 Transplantation pulmonaire + hépatique : n = 3 Pas de décès de cause hépatique : n = 0 Sogni

Facteurs associés au décès ou à la transplantation pulmonaire Analyse univariée Hazard ratio p Maladie hépatique en début de suivi 2,55 <0,0001 Diagnostic à l’âge adulte 0,44 0,05 Age au diagnostic de mucoviscidose 0,97 Colonisation chronique par B. cepacia 2,42 0,03 IMC en début de suivi 0,85 0,005 CVF en début de suivi FEV1 en début de suivi 0,0002 Nombre de cures d’antibiotiques / an 1,32 Limite : génotype sévère, colonisation chronique par P. aeruginosa Non significatif : sexe, insuffisance pancréatique, diabète Sogni

Facteurs associés au décès ou à la transplantation pulmonaire Analyse multivariée HR IC 95 % p Maladie hépatique en début de suivi 1,66 1.10 – 2.49 0,01 IMC en début de suivi 0,90 0.80 – 1.00 0,05 FEV1 en début de suivi 0,98 0.97 – 0.99 0,003 Nombre de cures d’antibiotiques / an 1,17 1.06 – 1.28 0,0008 Sogni

Survie sans transplantation (%) 100 Patients adultes atteints de mucoviscidose (n = 285) 75 50 25 Sogni 5 10 15 20 (ans)

Survie sans transplantation Patients adultes atteints de mucoviscidose : sans hépatopathie en début de suivi (n = 195) avec hépatopathie en début de suivi (n = 90) (%) 100 75 50 25 Sogni 5 10 15 20 (ans)

Atteinte hépatique de la mucoviscidose Conduite pratique Discussion de transplantation pulmonaire Transplantation pulmonaire + hépatique Atteinte hépatique ? Oui Non Hypertension portale ? Fibroscopie oeso-gastroduodénale VO Mesure du gradient de pression hépatique HTP Sogni

Atteinte hépatique de la mucoviscidose chez l’adulte Situation fréquente Appréciée sur des critères composites Reste une maladie évolutive chez l’adulte Facteur indépendant d’évolution péjorative L’appréciation de sa gravité modifie la prise en charge des patients Prévention des hémorragies digestives Décision de transplantation hépatique et pulmonaire vs. pulmonaire seule vs. hépatique seule Sogni