Temps de travail médical Problématique et stratégie Marie HOUSSEL Forum FHF Bourgogne Franche-Comté - 1er octobre 2015 1

Contexte Cadre réglementaire initial Directive TT Décompte en 1/2j Ou en temps continu sous conditions réglementaires Absence de quantification horaire de la 1/2J Plafond hebdo de 48h Place importante laissée à la mise en œuvre locale Directive TT Objectif de protection et de sécurité du salarié Responsabilité de l’employeur Demandes de : mieux contrôler le TTM mieux valoriser le TTM Procédures pré-contentieuses Evolutions réglementaires Arrêté du 8 novembre 2013 Décret sur le temps de travail des internes Au-delà : référentiel sur le TT des urgentistes

Focus référentiel urgentistes Problématique et stratégie Focus référentiel urgentistes Quel impact? Quelle mise en œuvre? Quelles perspectives?

1. Focus : Référentiel sur le temps de travail des urgentistes

Un dispositif présenté comme global Généralisation du décompte horaire du temps de travail dans les structures de médecine d’urgence pour le 1er juillet 2015 (circulaire du 22 décembre 2014) Mise en place d’un référentiel national de répartition et de gestion du temps de travail (instruction du 20 juillet 2015) Adaptation des organisations de l’urgence dans les territoires 🚧Travaux sur la Réforme du financement en cours à la DGOS 🚧

+ 39H FORFAIT TEMPS NON POSTÉ TEMPS CLINIQUE POSTÉ Les grands principes Dans le respect des 48 heures hebdomadaires en moyenne par quadrimestre, le temps de travail effectif comprend : 39H TEMPS CLINIQUE POSTÉ FORFAIT TEMPS NON POSTÉ (CLINIQUE OU NON) +

Le temps clinique posté – 39 heures « Le travail clinique posté est consacré à la prise en charge médicale des patients dans le cadre de l’occupation d’une fonction faisant l’objet d’une relève organisée. » Accueil, prise en charge et coordination des soins autour du patient, Régulation médicale au SAMU, Disponibilité pour la réalisation des missions du SMUR.

Forfait d’activités non postées Activités définies par missions et par objectifs, en lien avec les activités du service : Missions institutionnelles et collectives (codage, gestion de crise, vie institutionnelle, recherche et enseignement) Développement des compétences (droit à 15 jours de formation) Hors périmètre : gestion du service, mandats syndicaux Figurent au tableau de service  

Modalités de répartition Les effectifs cibles sont calibrés à hauteur de 39h de travail clinique posté. Les missions non postées sont obligatoires pour chaque praticien. MAIS équité plutôt qu'égalité: des modalités différentes d’organisation et de répartition du temps de travail peuvent être envisagées primauté du collectif sur l’individu : la répartition entre temps clinique posté et activités non postées peut varier selon les praticiens, si cela permet de mieux répondre aux besoins collectifs et aux aspirations individuelles.

Les outils Une maquette d’organisation collective du service, basée sur la détermination d'effectifs cibles calculés sur la base de 39h " effectif médical cible calculé à l'échelle des structures de médecine d'urgence de l'établissement et du territoire" proposition par le RS après concertation avec les praticiens annexe du contrat de pôle – donc validés par le Directeur de l'établissement Des contrats individuels : définissent pour chaque praticien, après concertation avec celui-ci, et en fonction des priorités définies par le RS et le CP, les activités non postées spécifiques, dont l’actualisation des connaissances. => Le contrat est signé entre le praticien et le RS, visé par le chef de pôle et par le directeur de l’établissement.

En résumé… Source : A. Drexler, P. Deniel, RHF

Rémunération complémentaire Le praticien qui a accompli 39h de travail clinique posté et son forfait d’activités non cliniques est réputé avoir réalisé ses OS dans la limite de 48h hebdomadaires. Dès lors que le praticien a réalisé ses OS, les heures effectuées en travail clinique posté au-delà de 39h sont comptabilisées par tranches de 5 heures et converties en demi-période de TTA soit rémunérées chacune à hauteur d’une demi-période de temps de travail additionnel de jour, soit récupérées.

2. Impact Enquête FHF-CHU

Nb de réponses – HORS CHU SAE 2013 : 486 sites d’urgence -> 26% 431 SMUR-> 28%

Ressources t0 28% des EMR des Urgences – SAMU-SMUR (SAE 2013) 12% de postes d’ores et déjà vacants (de 0 à 54% de postes vacants) Moyenne de 3,3 lignes de garde (de 1 à 10) Recours à des ressources externes (Mises à disposition, Intérim), au TTA, au CET NB CHU : Le recensement d’une 100aine de postes vacants, en partie compensés par le recours au TTA

Organisation t0 Le temps de travail est décompté … NB CHU : idem (26 en temps continu sur 29) 50% des répondants ont établi des maquettes d’organisation 53% reconnaissent d’ores et déjà un temps non clinique (69 établissements, dont : 53 reconnu individuellement aux praticiens plutôt que collectivement au niveau de l’équipe, associé alors à une délimitation des tâches plus ou moins détaillées 27% ont un protocole relatif au TTM 33% ont un logiciel de GTTM

Impact du passage à 39h de Temps clinique Pour 121 établissements sur 130, leurs effectifs actuels ne sont pas suffisants pour absorber la réforme. 110 établissements ont calculé leur besoin en temps supplémentaire. Pour les établissements (4) en demi-journées : besoin de 30% d’ETP complémentaire Pour les établissements décomptant de manière mixte en temps continu en période de permanence de soins et en demi-journées en période de jour (4) : besoin de 17% Pour les établissements décomptant d’une autre manière (7) : + 17,5% Pour les établissements en décompte horaire (95, moins 8 réponses atypiques) : +18,3% Soit en moyenne sur l’échantillon : + 18,7%

3. Mise en œuvre : Comment et à quelles conditions ?

Contexte et Points de vigilance Equité inter-disciplines : problématique de l’unicité de la communauté médicale (et de l’unicité du statut !) Pas de financement de la réforme dans le contexte du plan Ondam Mise en œuvre nécessairement progressive au regard de la ressource humaine médicale disponible nouveaux urgentistes formés en DESC ne peuvent couvrir le besoin Appel d’air des besoins en CHU et des missions spécifiques non postées du CHU Dumping entre établissements à éviter (calendrier, modalités) Marche de concert à organiser

Stratégie de groupe 3D Au niveau national : Quelles suites données au Rapport Grall ? Demande de réintroduction de l’obligation pour les libéraux de participer à la PDS Au niveau régional : Définir les modalités d’une action concertée avec les ARS sur la restructuration du tissu territorial des urgences, Valider avec les ARS les préalables sur le TT au regard de la pression exercée par les urgentistes au niveau local. Au niveau local : 1er préalable au TT - déploiement de la réorganisation territoriale 2d préalable -construction concertée de maquettes d’organisation collective, sous l’égide des CME

Préalables (1/2) 1. Territorialisation des organisations liées à l’urgence « en cohérence avec les démarches de territorialisation des organisations liées à l’urgence qui seront engagées sous l’égide des ARS, conformément aux orientations qui seront prochainement données par les pouvoirs publics »  « les objectifs de ces deux démarches [ndlr: territorialisation et référentiel GTT] sont fortement complémentaires et leur mise en œuvre doit s’envisager de manière coordonnée » 

Préalables (2/2) 2. Nécessaire réorganisation : Maquette d’organisation, définissant la nature et l’organisation du travail clinique posté et des activités non postées. « «[ces deux démarches] sont fondatrices, à l’échelle de l’établissement comme du territoire, d’une nouvelle approche de l’organisation des structures de médecine d’urgence… optimisant l’utilisation des ressources humaines médicales disponibles »

Les parties prenantes à la définition de l’organisation collective La maquette, annexe au contrat de pôle. Direction : validation CME et COPS : validation et évaluation Chef de Pôle : validation Chef de service : propose les maquettes et donne son accord aux dérogations Equipe : concertée Praticien : déclinaison au travers des contrats individuels.

Marges de manœuvre Instruction : pas de valeur contraignante –opportunité d’un recours Aucun calendrier fixé Dérogations à une répartition 39h/forfait : « La nature et l’organisation du travail clinique posté et des activités non postées doivent être définies, dans chaque structure, en fonction des besoins en temps clinique posté issus des maquettes d’organisation des activités médicales et des spécificités propres au service et à son environnement. » Dérogations à une répartition homogène au sein des équipes : « Dans le cadre du temps médical affecté à la structure, la répartition du temps clinique posté et des activités non cliniques peut varier entre praticiens, si cela permet de mieux répondre aux besoins collectifs et aux aspirations individuelles. »

Les limites de la concertation locale Pas de TTA sans réorganisation interne et territoriale Pas de création de postes sans réorganisation Pas de recours à l’intérim à organisation constante

Au-delà … Absolue nécessité d’outils de gestion Stabilisation de la réglementation Définition de (nouveaux) outils de gestion Articulation gestion individuelle / organisation collective des activités médicales 1- stabilisation du cadre réglementaire Consolidation des dispositions réglementaires relatives aux praticiens en formation et en exercice Un équilibre préservé permettant de satisfaire l’aspiration à une forme de souplesse exprimée par la majorité des praticiens et la prise en compte de la spécificités propres à certains types d’exercice Un cadre d’exercice posant des droits, des règles de portée collective permettant une mise en œuvre adaptée et concertée à l’échelle locale 2- Projet social médical Renforcement du management médical de porximité Absolue nécessité d’outils de gestion Maquettes d’organisation des activités médicales Profils de postes Tableaux de service Logiciel de gestion du temps médical Tableau de suivi et procédures de reporting articulés entre les services, les pôles te les directions des affaires médicales

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