L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 1: les bases de la radio de thorax Pr Charles-Hugo Marquette Pr Bernard Padovani

L’examen radiologique le plus fréquemment pratiqué à l’hôpital et en privé est la radiographie du thorax. Des études de grande envergure ont montré que : 20 à 30% de clichés interprétés comme NORMAUX sont en fait PATHOLOGIQUES (= FAUX NEGATIFS) Et que 1 à 20% de clichés interprétés comme PATHOLOGIQUES sont en fait NORMAUX (= FAUX POSITIFS)

c’est d’abord une question d’attention! Pour VOIR il faut regarder et apprendre REGARDER c’est d’abord une question d’attention!

Que lisez vous dans ce triangle ? PARIS IN THE THE SPRING

Avez-vous remarqué que « the » était inscrit deux fois? PARIS IN THE THE SPRING Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

La recherche visuelle est une activité complexe. Lorsqu’on enregistre les mouvements oculaires d’une personne examinant une radiographie du thorax, on s’aperçoit que la vision centrale, dite fovéolaire, se fait de manière punctiforme, par saccades, entrecoupée de fixations. La zone centrale fovéolaire a un angle d’écart de 2 degrés sur l’objet examiné à une distance de 1 mètre, correspondant à la taille d’une pièce de 20 centimes (2,2 cm de diamètre). IMPORTANT:On ne détecte un nodule pulmonaire que s’il y a fixation de la fovéa sur ce nodule. Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

En pratique, on regarde un film pendant 30 secondes ce qui correspond à environ 80 à 120 fixations. ( les cônes) (les bâtonnets) Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

Le néophyte fait quelques fixations centrales sur le cœur, puis son regard s’arrête avec inquiétude sur la bulle d’air gastrique! Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

Le non-spécialiste ne fait aucune fixation sur les zones périphériques pulmonaires, extra-thoraciques et sous-diaphragmatiques Pour couvrir la surface d’une radiographie il faut environ 300 pièces de 20 cent d’euro (équivaut à 300 fixations fovéolaires à une distance de lecture de 1 m) Conclusion: de larges régions thoraciques ne sont pas « scannées » par le centre de l’acuité visuelle, la fovéa!!! Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

Lisez la phrase suivante et dites moi combien y a-t-il de "F" dans la phrase?

FINISHED FILES ARE THE RE- SULT OF YEARS OF SCIENTIF- IC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

La majorité des gens répondent 3 "F" en fait, il y en a 6.     La majorité des gens répondent 3 "F" en fait, il y en a 6. Le cerveau tend à voir des "V" plutôt que des "F" sur le mot "OF" Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

Nombre d’entre nous regardent, mais peu voient ! L’intégration corticale est soumise à toutes sortes d’influences, exemple, lors de la lecture d’une radiographie du thorax: le mot « hémoptysie » incite le lecteur à faire plus de faux positif le mot « dyspnée » est plutôt source de faux négatif regarder est basé sur l’information contenue par l’objet voir est basé sur les informations connues par l’observateur Nombre d’entre nous regardent, mais peu voient !

dyspnee / hémoptysie Patient essoufflé suivi depuis 1996 pour une BPCO sans que le nodule soit perçu par le médecin. En 2001, le patient a craché un peu de sang (hémoptysie) et là … le médecin voit le nodule juxta hilaire droit

Cachez votre montre et dessinez-la. Un regard non structuré n’amène à aucun résultat (ex: la montre que l’on regarde des dizaines de fois par jour!) Cachez votre montre et dessinez-la. Couleur et forme du cadran? Chiffre arabe ou romain? Forme des aiguilles? Emplacement du nom de la marque? Où se trouve le dateur? Regardez votre montre: combien d’erreurs avez-vous faites? Réponse : Beaucoup Et pourtant… c’est l’objet le plus fréquemment regardé dans la journée !!! Emprunté à Martina Martins, Charles Perrot et Nigel Howarth (Dépt de Radiologie ; Hôpitaux Universitaires de Genève)

Quatre types d’erreurs: Pour structurer le regard il faut avoir recours à une méthodologie d’examen: de soutenir l’attention sur un maximum de régions. d’obtenir une meilleure acuité visuelle des champs radiologiques à examiner grâce à une quantité accrues de fixations Quatre types d’erreurs: Erreur de détection de la lésion: la région incriminée n’a pas été « scannée ». Erreur de reconnaissance de la lésion: la lésion a été repérée mais le lecteur ne l’identifie pas Erreur de jugement: la lésion est repérée mais jugée anodine, donc scotomisée: Le non-savoir provoque des phénomènes d’échappement ou de scotomisation Syndrome de New York

Le syndrome de New York

Jeune homme présentant une douleur hémithoracique droite et une dyspnée à début brutal Le syndrome de New York

Vous aviez évidemment vu le pneumothorax important à droite

aviez vous vu qu’il avait aussi un petit pneumothorax à gauche ?

lecture de la radiographie du thorax de façon « concentrique » depuis la périphérie vers le centre

1er cercle = parties molles externe au thorax osseux

1er cercle = parties molles (peau, tissus mous, glandes mammaires et région sous-diaphragmatique) Ombre projetée du sein NB: si une ligne que l’on voit sur le poumon se projette en dehors du poumon, c’est qu’elle concerne les parties molles (pli cutané, sein, etc ,,)

Aviez vous vu l’emphysème gazeux sus claviculaire gauche ?

Que pensez vous des régions sous diaphragmatiques de ce patient insuffisant cardiaque qui vient pour un essoufflement ? Même patient quelques semaines plus tard, après traitement

Bas de l’hémithorax droit avant traitement Bas de l’hémithorax droit après traitement

On perd les vaisseaux derrière le diaphragme car il existe une opacité postérieure (ici, un épanchement pleural de faible abondance) On voit bien les vaisseaux qui se projettent dans la languette pulmonaire postérieure

Message: n’oubliez pas d’aller regarder derrière les coupoles.

2ème cercle = thorax osseux Cotes Rachis Omoplate Clavicule Sternum

Cotes Rachis Omoplate Clavicule Sternum

bord interne de l’omoplate droite

Quelle est la lésion osseuse de ce patient ?

Une fracture de la clavicule droite bien sur

On en profite de l’examen du thorax osseux pour vérifier que le cliché est bien en inspiration profonde ++ L’arc costal antérieur de la Le 6ème ou de la 7ème côte doit croiser le sommet de la coupole diaphragmatique droite arc antérieur de la 6ème côte arc antérieur de la 5ème côte arc antérieur de la 4ème côte arc antérieur de la 3ème côte arc antérieur de la 2ème côte arc antérieur de la 1ère côte

3ème cercle = parenchyme pulmonaire le volume / la radio-densité / la vascularisation lecture du parenchyme en suivant la technique « de haut en bas et de gauche à droite ».

Images élémentaires  de la densité d’une structure = opacité Correspond à une  de l’absorption des rayons  de densité = hyperclarté Opacité hyperclarté

4ème cercle = le médiastin Repérer la trachée et les deux bronches principales

Repérer les principales lignes du médiastin 3 Bord latéral droit du cœur (structure antérieure) Bord latéral supérieur droit de l’aorte ascendante (structure antérieure) Crosse aortique (structure supéro-postérieure) Fenêtre aorto-pulmonaire Artère pulmonaire gauche Partie supérieure du bord latéral gauche de l’aorte descendante (structure postérieure) Bord latéral gauche du coeur (structure antérieure) Bord latéral inférieur gauche de l’aorte descendante (structure postérieure) Partie rétrocardiaque du diaphragme gauche (structure postérieure) Angle cardiophrénique gauche Angle cardiophrénique droit 4 2 5 6 7 1 8 9 11 10

3 4 5 2 6 1 8 Trachée: bifurcation angle 55 à 70. 9 10 11

Le scanner thoracique : notions de base Tube à rayon X et couronne de détecteurs tournant autour du patient allongé Translation de la table permettant le déplacement du patient Réalisation de coupes transversales +++ Multiples possibilités de traitement des images: reconstructions multiplanaires et 3D.

Fenêtres dites « parenchymateuses » pour l’étude du poumon des bronches des scissures

Fenêtres dites « médiastinales » pour l’étude du médiastin des vaisseaux de la plèvre du coeur

Intérêts essentiels (par rapport à la radio de thorax) Etudie avec précision l’anatomie du médiastin et des poumons Beaucoup plus discriminant que la radiographie permet une analyse fine de la séméiologie parenchymateuse Permet une mesure des densité +++ (solide, liquide, air, graisse, os) Permet l’analyse des régions mal explorées en radiographie apex, régions paravertébrales, péri-hilaires, jonction cervico-thoracique et thoraco-abdominale, rétro-cardiaque Permet l’étude des vaisseaux pulmonaire Sous réserve de l’injection de produit de contraste Permet de guider avec précision les ponctions de lésions pulmonaires

Intérêts essentiels (suite) Permet de guider avec précision les ponctions de lésions pulmonaires