Face à l’AVC hommes et femmes ne sont pas égaux L’AVC chez la femme Face à l’AVC hommes et femmes ne sont pas égaux

L’AVC est défini par une interruption brutale de l’irrigation sanguine du cerveau AVC ischémique dans 80% des cas : une artère est obstruée et une partie du cerveau n’est plus iriguée et oxygénée : Présence d’une plaque de lipides sur la paroi de l’artère (athérosclérose) qui fait que l’artère se bouche peu à peu (50% descas) ou Caillot (thrombus) provenant du coeur ou d’une artère comme la carotide qui bloque la circulation cérébrale (embolie cérébrale) (30% des cas) AVC hémorragique dans 20% des cas : une hémorragie cérébale est provoquée par la rupture d’une artère suite à un anévrisme(déformation vasculaire fragile), l’hypertension artérielle qui peut faire éclater un vaisseau, une tumeur cérébrale, un trouble de la coagulation

Les femmes sont-elles plus vulnérables ? Elles vivent plus longtemps que les hommes et le risque d’AVC augmente avec l’âge Elles fument plus qu’avant : 10 cigarettes/jour risque d’AVC X2 30 cigarettes/jour risque d’AVC X3 Elles sont plus sujettes aux migraines notament aux migränes ophtalmiques Elles ont une VIE HORMONALE : la puberté et l’adolescence, la femme adulte et la grossesse, la ménopause

Migraines et migraines ophtalmiques (aura) Maladie neurologique d’origine génétique (souvent familiale). Certaines migraines sont accompagnées de troubles visuels (mouches, points lumineux) Influence de certains excitants (alcool, café, stress) Les hormones jouent aussi un rôle ! (règles, pillule, la ménopause..) La migraine est 3X plus fréquente chez les femmes que chez les hommes

Complications vasculaires Les migraines peuvent prédisposer aux complications cardio-vasculaires (spasmes vasculaires) sous forme d’AVC ou d’infarctus du myocarde. La migraine ophtalmique peut entrainer un AVC dans le territoire où se produisent les auras Mais l’AVC rest une complication TRES RARE !

Le rôle des hormones Chez les jeunes qui ne prennent pas d’hormones (filles et garçons) l’AVC est rare et généralement hémorragique (rupture d’anévrisme ou malformation vasculaire) Le rôle de la PILULE L’effet de la GROSSESSE La MENOPAUSE avec ou sans substitution hormonale

La contraception hormonale La polémique sur les pilules de première, deuxième, troisième et quatrième génération : quel est le risque de thrombose ? quel est le risque d’AVC ? Le risque n’est pas grand , mais il existe ! Pilule et tabac : un coctail explosif !!

Le risque de thrombose varie selon les pilules

Thromboses veineuses 0,5-1% pour 10000 femmes non utilisatrices de pilule 2 cas pour 10000 femmes utilisatrices de pilule de 2ème génération (à base de lévonorgestrel ) 3-4 cas pour 10000 femmes utilisatrices de pilule de 3ème génération (désogestrel ou gestodéne) ou 4ème génération (drospirénone) 6-10 cas pour 10000 femmes pendant la grossesse ! Les femmes qui ont arrêté leur contraception par peur de thrombose et qui sont tombées enceintes ont un risque plus élevé que sous pilule !

Thromboses veineuses Le risque de la thrombose veineuse est l’embolie pulmonaire Le risque augmente avec le taux d’oestrogenes et dépend surtout du type de progestérone. Le risque est le plus grand la première année d’utilisation Le risque augmente avec : L’hypertension artérielle L’obésité Le tabac Les troubles de la coagulation (facteur 5 et 2 de Leiden, protéine S et C, mutations génétiques....) L’immobilité (opérations,plâtres, voyage en avion)

Thrombose artérielle Le risque de thromboses artérielle avec comme conséquence un infarctus ou un AVC est identique pour toutes les pilules contraceptives oestro- progestatives quelle que soit leur génération Le risque est de 2-4 cas pour 10000 femmes sous pilule pendant 1 an Le risque augmente si : Consommation de tabac Diabète, cholestérol et lipides augmentés Hypertension artérielle, obésité Âge supérieur à 35 ans

Pilule et tabac L’association pilule oestroprogestative et tabac multiplie par 20 le risque de développer une maladie cardio-vasculaire Effets néfastes sur la circulation sanguine : effet néfaste sur les vaisseaux (athéromes), diminution du HDL-cholestérol (le bon cholestérol), augmentation du spasme coronarien et du travail cardiaque, augmentation de l’aggrégabilité des plaquettes, de la fibrinolyse physiologique Le risque est proportionnel à l’ancienneté et à l’intensité du tabac Il est aussi lié à l’âge et au dosage d’oestrogènes.

Pilule et tabac Le tabac favorise les accidents artériels (AVC et infarctus du myocarde) et les accidents veineux (thromboses et embolies pulmonaires) La prise d’une contraception oestro-progestative (pilule, patch, anneau) est fortement déconseillée chez les femmes de plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour

En pratique : Bien choisir la pilule avec son médecin Tenir compte des facteurs de risque Contrôler les facteurs de coagulation sanguine, surtout s’il y a des antécédents familiaux de thrombose Stopper le tabac !

La grossesse : situation d’alerte Pendant la grossesse les taux d’hormones augmentent. Un AVC est cependant une complication très rare. Le risque de thromboses et embolies pulmonaires augmente(prise de poids, TA, mobilisation moindre ..) Des maladies vasculaires et métaboliques qui se déclenchent pendant la grossesse augmentent le risque d’AVC plus tard dans la vie La pré-éclampsie L’hypertension gravidique Le diabète gestationnel La grossesse est une loupe qui permet de détecter les patientes à risque. Chez ces femmes il faudra surveiller la TA, le poids, le cholestérol, éviter le tabagisme...

Après la grossesse (post-partum) Aumentation du risque de thromboses veineuses (phlébites et embolies pulmonaires) à cause des modifications hormonales, des pertes liquidiennes et l’immobilité (césariennes) Prévention : mobilisation précoce, bas à varices et éventuellement anticoagulants chez les patientes à risque

La Ménopause Jusqu’à la ménopause les femmes sont mieux protégées que les hommes contre les accidents cardiovasculaires (infarctus et AVC). A partir de la ménopause les risques sont les mêmes pour les hommes et les femmes Les oestrogènes ont un rôle protecteur ! Les oestrogènes sont le meilleur traitement contre les bouffées de chaleur !

Les traitements hormonaux de substitution Jusqu’en 2002, le traitement hormonal substitutif (THS) par oestrogènes seuls ou par une association oestro-progestative était considéré comme sûr et efficace. Beaucoup de femmes en ont bénéficié pour traiter les inconvénients de la ménopause : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, chute de la libido, dépresion, prévention de l’ostéoporose...

2002 : étude WHI (women health initiative aux USA et One million Study (England) Etude réalisee pour évaluer les effets des traitements hormonaux Étude stoppée à cause des risques cardiovasculaires : hypertension vasculaire, infarctus du myocarde, AVC..et des risques de cancer (cancer du sein) L’étude a montré par contre une diminution de l’ostéoporose et des cancers colorectaux Cette étude a déclenché une peur panique chez les femmes pour tout type de traitement hormonal

Qu’en est-il en 2015 ? Critiques de l’étude Âge moyen des patientes de l’étude : 63 ans Pas de sélection des patientes : obésité, hypertension, troubles du métabolisme des graisses, hypercholestérolémie, antécédants de pathologies cardio-vasculaires... Pas de différentiation dans le type de traitement : quel oestrogène, quelle progestérone ? Sous forme de comprimés, patches ou gel? Traitement unique avec oestrogène oral (Equigyn) et une progestérone (MPA)

Avantages des traitements hormonaux Amélioration de la qualité de vie : bouffées de chaleur, insomnies, dépression, troubles de la sexualité , sécheresse des muqueuses, troubles urinaires.... Prévention de l’ostéoporose et des fractures (col du fémur, tassements vertébraux). Protection cardio-vasculaire chez des patientes jeunes sans facteurs de risques (obésité, hypertension artérielle, diabète, tabac) et sans pathologie cardio-vasculaire préexistante (artériosclérose, infarctus du myocarde) Diminution du risque de cancer intestinal Protection contre la maladie d’Alzheimer si THS débuté à temps

Quels oestrogènes ? À base de plantes : phyto-oestrogènes (à base de soja, cimifuga racemosa, trèfle rouge, ) medécine chinoise (acapuncture et thés chinois) agissent au même titre que certains antidépresseus ou antiépileptiques de manière limitée sur les bouffées de chaleur. Oestrogènes seuls sous forme de comprimés, gel ou patch Oestrogènes combinés à la progestérone (quelle progestérone?) La tibolone (Livial) Les SERMs (Selektive Estrogenrezeptormodulator) par ex : EVISTA qui bloque les récepteurs α (sein, utérus) mais pas les récepteurs β (os) protection contre le cancer du sein et prévention de l’ostéoporose

Risques de cancer ? CANCER du SEIN : Les oestrogènes seuls n’augmentent pas de façon significative les cancers du sein (possible après ablation de l’utérus ) Les traitements combinés (oestrogènes +progestérone) augmentent le risque de 1,2-1,3 (8 cancers pour 10000 femmes/an) l’obésité, l’alcool, l’absence de sport augmentent le risque d’un facteur 2 les isoflavones (soja) n’ont un effect protecteur que chez les asiatiques ? CANCER COLORECTAL : effet protecteur des TSH (oestrogènes ou progestérone?)

Risques cardio-vasculaires La ménopause naturelle ou la ménopause précoce (par ex, après ablation des ovaires) augmentent le risque de complications cardio-vasculaires Les oestrogènes sont bénéfiques surtout sous forme transcutanée Les risques de thrombose sous TSH sont comparables à ceux de la pilule contraceptive et augmentent avec l’âge et selon les facteurs de risque associés Le risque d’AVC est diminué chez les femmes en bonne santé qui commencent le traitement hormonal tôt (Périménopause) Le risque d’AVC aumente chez les femmes qui commencent un traitement après 60 ans et qui ont des facteurs de risque associés

Fenêtre thérapeutique Le meilleur moment pour commencer un traitement hormonal de substitution est au début de la ménopause. Les oestrogènes ont un effet protecteur sur le système cardio-vasculaire et agissent sur les effets vaso-moteurs si désagréables. Il est contre-indiqué de commencer un traitement après 60 ans. Des lésions cardio-vasculaires, de l’hypertension peuvent déjà être présentes et les hormones peuvent aggraver les risques de complications !

Est-ce que tout le monde doit prendre des hormones ? Non, car il y a des différences génétiques et constitutionnelles Certaines femmes en ménopause conservent malgré tout une production minimale d’oestrogènes pendant un certain temps (bilan hormonal) Les femmes trop maigres ont un rique plus élevé d’ostéoporose que les femmes plus “rondelettes”. L’ostéoporose peut aussi être traitée par le calcium, la vit.D, les biphosphonates.. D’autres hormones interviennent également, par ex la production endogène de DHEA par les surrénales : “hormone de jeunesse” Le DHEA est métabolisé en partie en oestrogènes et en partie moindre en testostérone (libido) La production de DHEA peut être stimulée par le sport

Quelles sont les recommandations actuelles aux USA ? Après le scandale de l’étude WHI, on est revenu aux traitements hormonaux mais faiblement dosés. Les patches à faible doses d’oestrogènes ( 25 pg d’oestrogènes) sont en vente libre dans les supermarchés ! Mais il faut contrôler l’endomètre (échographie), car la prise d’oestrogènes à faible doses sans progestérone peut entrainer dans de rares cas des cancers de l’endomètre !

conclusions : L’indication d’un traitement hormonal doit être discuté avec le médecin (avantages, risques, buts recherchés) Le type de traitement et la durée du traitement doivent être adaptés en fonction des facteurs de risque Chaque traitement est individuel et dépend de l’anamnèse personnelle et familiale (antécédents de cancers, présence de gènes familiaux BRCA1 et BRCA2, prédisposition génétique aux thromboses ou antécédents familiaux de thromboses...) La meilleure indication d’un traitement hormonal est la femme en début de ménopause en bonne santé qui ne fume pas, ne boit pas d’alcool et qui fait du sport !

Après ce marathon hormonal, je vous remercie de votre attention !