L’imagerie thoracique pour l’ECN Pr Charles-Hugo Marquette Leçon 2 : les notions anatomo-radiologiques de base Pr Charles-Hugo Marquette Pr Bernard Padovani

De quoi est composé le poumon De quoi est composé le poumon ? Les voies de conduction Les vaisseaux Le parenchyme et les alvéoles Le tissu conjonctif de soutien

Les voies de conduction (bronches) Attention : seule les parties grisées sont visibles sur la radio de thorax 1 = trachée 5 = lobaire supérieure droite 4 = lobaire supérieure gauche 6 = lobaire inférieure gauche 7 = lobaire moyenne 2 et 3 = bronches principales droites et gauches 8 = lobaire inférieure droite

1 3 2

1 5 4 7 6 3 2 8 Les structures anatomiques de 4 à 6 (voir dia 3) sont désignées à titre indicatif car en réalité on ne les voit pas vraiment

système artériel pulmonaire système veineux pulmonaire Les vaisseaux aorte système artériel pulmonaire système veineux pulmonaire

artères pulmonaires et leurs branches de division veines pulmonaires Au sein du parenchyme pulmonaire les structures anatomiques que l’on visualise à l’état normal sont les vaisseaux: Les bronches (sauf les bronches proximales) et le tissus conjonctif de soutien ne sont pas visualisés à l’état normal

Le parenchyme et les alvéoles La densité du parenchyme pulmonaire est liée en fait à la présence des vaisseaux veines pulmonaires artères pulmonaires capillaires En pratique on voit mieux le parenchyme pulmonaire Soit quand ils se densifie (comblement des alvéoles par du liquide par exemple) Soit quand le poumon est décollé (pneumothorax) et qu’on voit l’air dans la cavité pleurale

Pneumonie lobaire supérieure droite: le parenchyme pulmonaire du lobe supérieur droit est densifié car ses alvéoles sont comblées par du pus

Poumon droit décollé sur toute sa hauteur Air dans la cavité pleurale = pneumothorax

Le tissu conjonctif de soutien plèvre pariétale scissure inter-lobaire 1 2 3 Il est constitué de: tissus de soutien péribroncho-vasculaire contiennent des vaisseaux lymphatiques tissus sous-pleural septa inter-lobulaires séparent les lobules secondaires les uns des autres contiennent les lymphatiques et les veines inter-lobulaires espace occupé par un lobule pulmonaire Attention: Il n’est pas visible sur la radio de thorax à l’état normal

veines et lymphatiques lobule pulmonaire encore appelé lobule secondaire de Miller voies de conduction (bronches) tissus de soutien artère centrolobulaire bronchiole terminale bronchiole respiratoire septum Interlobulaire veines et lymphatiques alvéoles vaisseaux surface d’échange (alvéoles) De forme polygonale se compose de 3 à 5 unités respiratoires terminales (ou acinus) chaque acinus dépend d’une bronchiole terminale qui devient bronchiole respiratoire.

lobule pulmonaire encore appelé lobule secondaire de Miller 1-2 artère centro-lobulaire 1’bronchiole terminale 3 bronchioles respiratoires 4-5-6 alvéoles 7 veines pulmonaires

lobule pulmonaire Sur le scanner, on peut visualiser les septa interlobulaires quand ils sont épaissis septum interlobulaire (visible car épaissi) septum interlobulaire (visible car « tatoué » par la poussière) artères centrolobulaires En thoracoscopie , on peut visualiser les septa interlobulaires à la surface du poumon quand les lymphatiques qui y sont présent sont tatoués par de la poussière

Les structures anatomiques que l’on peut identifier sur la radio de thorax ou sur le scanner à l’état normal

Les lobes pulmonaires de face Lobe sup droit Lobe sup gauche Lobe moyen Lobe inf droit Lobe inf gauche

Les lobes pulmonaires de profil Lobe sup gauche Lobe sup droit Lobe inf gauche Lobe moyen Lobe inf droit Poumon droit vue externe Poumon gauche vue externe

Les lobes de face sur la radio de thorax Lobe sup droit Lobe sup gauche Lobe moyen Lobe inf gauche Lobe inf droit

Les lobes de profil sur la radio de thorax Lobe sup droit Lobe moyen Lobe inf droit

Les lobes de profil sur la radio de thorax Lobe sup gauche Lobe inf gauche

Les lobes sur le scanner Lobe sup gauche Lobe inf gauche Lobe sup droit Lobe inf droit

Les lobes sur le scanner suite Lobe sup gauche Lobe inf gauche Lobe sup droit Lobe inf droit

Les gros vaisseaux Certains sont identifiables sur la radio de thorax : Veine cave supérieure Crosse aortique Artère pulmonaire gauche Branche interlobaire de l’artère pulmonaire droite 1 1 2 3 4

Pour naviguer dans le médiastin, repérez la coupe de base, celle qui passe par la crosse de l’aorte et la veine cave supérieure, puis remontez pas à pas vers le haut 3 Crosse de l’aorte Veine cave sup Trachée 1 2 2 1 3

4 2 3 5 6 7 1 2 3 4 7 6 5 Quelques pas plus haut Aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche Tronc artériel brachiocéphalique droit Artère carotide primitive gauche Artère sous-clavière gauche

4 2 3 5 6 7 1 8 4 8 5 6 3 7 Quelques pas plus haut Aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche Tronc artériel brachiocéphalique droit Artère carotide primitive gauche Artère sous-clavière gauche Tronc veineux brachiocéphalique droit 3 7

Redescendez ensuite vers la coupe de base, celle qui passe par la crosse de l’aorte et la veine cave supérieure, puis descendez pas à pas vers le bas 3 Crosse de l’aorte Veine cave sup Trachée 1 2 2 1 3

3 5 8 4 7 6 2 2 1 1 9 Quelques pas plus bas Crosse de l’aorte Veine cave sup Trachée Tronc veineux brachiocéphalique gauche Tronc artériel brachiocéphalique droit Artère carotide primitive gauche Artère sous-clavière gauche Tronc veineux brachiocéphalique droit Veine azygos Crosse de l’azygos 2 10 1 9 10

3 11 2 2 12 11 3 13 9 12 Quelques pas plus bas 18 9 Veine cave sup Trachée Veine azygos Aorte thoracique ascendante Aorte thoracique descendante Tronc de l’artère pulmonaire 11 2 12 3 13 18 9 18 12 9

Quelques pas plus bas 2 3 11 Veine cave sup Trachée Veine azygos Aorte thoracique ascendante Aorte thoracique descendante Tronc de l’artère pulmonaire Artère pulmonaire gauche Artère pulmonaire droite Bronche principale gauche Bronche principale droite Œsophage 11 12 13 14 2 15 13 15 17 16 9 18 17 16 14 18 12 9

Quelques pas plus bas Veine cave sup Veine azygos Aorte thoracique ascendante Aorte thoracique descendante Tronc de l’artère pulmonaire Artère pulmonaire gauche Artère pulmonaire droite Bronche principale gauche Bronche principale droite Œsophage Tronc intermédiaire Veine pulmonaire supérieure gauche Veine pulmonaire supérieure droite 13 12 11 15 2 13 21 21 20 14 15 20 2 19 16 11 14 18 12 9

Quelques pas plus bas Veine cave sup Veine azygos Aorte thoracique ascendante Aorte thoracique descendante Tronc de l’artère pulmonaire Artère pulmonaire gauche Artère pulmonaire droite Oreillette gauche Œsophage Veine pulmonaire supérieure gauche Veine pulmonaire supérieure droite Oreillette droite 13 12 11 15 22 13 21 16 20 14 21 2 16 11 20 15 14 22 18 12 9

Quelques pas plus bas Veine azygos Aorte thoracique ascendante Aorte thoracique descendante Tronc de l’artère pulmonaire Oreillette gauche Œsophage Veine pulmonaire supérieure gauche Veine pulmonaire supérieure droite Oreillette droite 13 12 15 22 11 13 21 16 20 14 21 2 16 11 20 22 18 12 9

Quelques pas plus bas Veine azygos Aorte thoracique descendante Oreillette gauche Œsophage Oreillette droite Veine pulmonaire inférieure gauche Veine pulmonaire inférieure droite Ventricule droit Ventricule gauche 25 12 22 26 15 13 21 16 20 14 16 24 2 11 24 23 18 22 12 9 25 26

Quelques pas plus bas Veine azygos Aorte thoracique descendante Oreillette gauche Œsophage Oreillette droite Ventricule droit Ventricule gauche Veine cave inférieure 25 26 12 27 15 13 21 16 20 18 14 24 2 11 12 9 22 25 26 27

Les régions sur la Radio de thorax de face et de profil permet de désigner où se situe une anomalie, opacité par exemple, sur le cliché de thorax ça c’est un point sur lequel au début on a vraiment du mal, alors que c’est tout simple …

1 2 5 3 4 5 6 7 8 apicale (apex/sus claviculaire) para trachéal droit fenêtre aorto-pulmonaire (sus hilaire gauche) sous hilaire droit axillaire angle cardio-phrénique droit cul de sac pleural gauche cul de sac pleural droit 1 2 5 3 4 5 6 7 8

Sous hilaire gauche Se projetant sur le champ pulmonaire supérieur droit Se projetant sur le champ pulmonaire inférieur droit 10 9 11