Cours d’intégration Semaine 9 Dr. Caroline Zuijdwijk 30 octobre, 2015

200$ 400$ 600$ 800$ 1000$ Axe HPA Surrénale Cushing Croissance Misc

Parmis les effets physiologiques suivants, lesquels sont attribuables à l’hormone de croissance ? Formation du cartilage et croissance du squelette osseux Production IGF-1 Protéinogénèse Lipogénèse Stimulation du relâchement d’insuline. 1-3

Parmis les effets physiologiques suivants, lesquels sont attribuables a l’hormone de croissance ? Formation du cartilage et croissance du squelette osseux Production IGF-1 Protéinogénèse Lipogénèse Stimulation du relâchement d’insuline.

Jeopardy Hormone de croissance Tissue Adipeux Foie Muscles  IGF-1  Absorption d’acides aminés  Synthèse de protéines  Lipolyse  Glyconéogenèse IGF-1  Acides gras libres  Poids du corps dégraissé  Glucose  IGF-1  Croissance des cellules somatiques  Fonction des chondrocytes  Grandeur et fonction d’organes/tissues  Croissance

Laquelle/lesquelles des hormones suivantes ne sont pas sécrétées par l’hypophyse antérieure: Hormone de croissance Prolactine TRH (Thyrolibérine) Vasopressine Hormone folliculo-stimulante (FSH) c&d

Laquelle/lesquelles des hormones suivantes ne sont pas sécrétées par l’hypophyse antérieure: Hormone de croissance Prolactine TRH (Thyrolibérine) Vasopressine Hormone folliculo-stimulante (FSH) Hypothalamus Hypophyse postérieure

Hypothalamus Hypophyse Glandes surrénales Thyroïde Gonades

Jeopardy

Un niveau sérique de prolactine est élevé. Une jeune femme de 25 ans présente chez son médecin avec une histoire de 3 mois de galactorrhée, aménorrhée et céphalée intermittente. Son histoire médicale antérieure est négative à l’exception de schizophrénie diagnostiquée à 18 ans pour laquelle elle prend régulièrement de l’halopéridol. Elle note également une fatigue importante et un gain de poids malgré une diminution de son appétit. Un niveau sérique de prolactine est élevé. Cephalee – mal de tete

Nommez 3 causes possibles de son hyperprolactinémie. Grossesse (bHCG) Hypothyroïdie Médicaments (Halopéridol = antagoniste dopamine) Tumeur hypophysaire Autre (stimulation, estrogènes, cimétidine, etc….) Grossesse (bHCG) Hypothyroïdie Médicaments (Halopéridol = antagoniste dopamine) Tumeur hypophysaire Autre (stimulation, estrogènes, cimétidine, etc….) Medications – cemetidine = an H2 antagonist used for GERD Chronic renal failure, stress, chest wall injury Dopamine est une antagoniste pour la production to prolactin

Jeopardy Fig. 1: Causes of hyperprolactinemia. Prolactin (PRL) is under dual control from the hypothalamus, where dopamine serves as an inhibitory signal, preventing PRL secretion, and thyrotropin-releasing hormone (TRH), under some conditions, stimulates increased PRL production and release. Increased anterior pituitary hormone production can occur from a PRL-producing adenoma or from inflammation (hypophysitis). However, conditions that result in impaired dopamine delivery or enhanced TRH signalling, or both, will also result in increased PRL release. In general, medications result in increased PRL production through their anti-dopaminergic properties. Chest-wall injury and breast stimulation serve as peripheral triggers of autonomic control, which impinge on central neurogenic pathways that attenuate dopamine release into the hypophyseal portal circulation. In some conditions, such as renal or hepatic insufficiency, PRL is cleared less rapidly from the systemic circulation, which results in increased blood levels of PRL. Photo: Myra Rudakewich Serri O et al. CMAJ 2003;169:575-581 ©2003 by Canadian Medical Association

Quelles affirmations sont vraies concernant l’acromégalie ? Presque toujours causé par un adénome hypophysaire. La somatostatine est un traitement possible. Un test administration de glucose cause la suppression de l’hormone de croissance. L’hypertension et le diabètes sont des co-morbidités associées. Les patients souffrent souvent de rétrognathie. 1,2,4

Quelles affirmations sont vraies concernant l’acromégalie ? Presque toujours causé par adénome hypophysaire. La somatostatine est un traitement possible. Un test administration de glucose cause la suppression de l’hormone de croissance. L’hypertension et le diabètes sont des co-morbidités associées. Les patients souffrent souvent de rétrognathie.

Jeopardy Avec l’acromegalie, plusieurs des problemes sont secondaire aux os et aux organes qui devient tres gros. Ils ne peuvent pas devenir plus longues parce que les plaques osseux sont fermes, alors ils devienent gros et deformes

Jeopardy QUESTION DOUBLE – 1000 PNTS Quelle est la première déficience hormonale notée dans l’hypopituitarisme complet ? LH/FSH ACTH GH TSH Prolactine GH  LH/FSH  ACTH  TSH

Expliquez le test triple bolus standard pour l’hypopituitarisme. Jeopardy Expliquez le test triple bolus standard pour l’hypopituitarisme. Substance administrée: Insuline GnRH/LHRH TRH Mécanisme ? Insuline (0.15 u/kg)  hypoglycémie  ↑ ACTH et GH GnRH (100 ug)  ↑ LH/FSH TRH (200 ug)  ↑ TSH et PRL Substance administrée: Insuline GnRH/LHRH TRH Mécanisme ? Insuline (0.15 u/kg)  hypoglycémie  ↑ ACTH et GH GnRH (100 ug)  ↑ LH/FSH TRH (200 ug)  ↑ TSH et PRL

Nommez 5 causes d’insuffisance surrénalienne Jeopardy Nommez 5 causes d’insuffisance surrénalienne Auto-immun (#1) – Addison’s 70-90% des cas d’insuffisance surrénalienne isolée Infection TB # 1 dans les pays en voie de développement. Autre – VIH, syphilis, mycoses Surrénalectomie Métastases (Poumon, sein, rein, lymphome) Médicaments (Rifampin, Ketoconazole, phénytoin) Hémorrhagies surrénaliennes Etc.. Auto-immun (#1) – Addison’s 70-90% des cas d’insuffisance surrénalienne isolée Infection TB # 1 dans les pays en voie de développement. Autre – VIH, syphilis, mycoses Surrénalectomie Métastases (Poumon, sein, rein, lymphome) Médicaments (Rifampin, Ketoconazole, phénytoin) Hémorrhagies surrénaliennes Etc.. Adrenoleukodystrophy Primary adrenal disease Medications – rare to cause if the HPA axis is working properly as there is usually not a complete block

Concernant la glande surrénale, quelle proposition est fausse? Les glucocorticoïdes ne sont pas produit dans la zone glomérulée car il y a déficience de l’enzyme 21-hydroxylase. Les glucocorticoïdes sont produits majoritairement dans la zone fasciculée. Le cholestérol est le précurseur à la stéroidogénèse. La tyrosine hydroxylase est l’enzyme limitante dans la production de catécholamines. Androgenèse dans la glande surrénale contribue peu chez le male. 1

Concernant la glande surrenale, quelle proposition est fausse? Les glucocorticoïdes ne sont pas produit dans la zone glomérulée car il y a déficience de l’enzyme 21-hydroxylase. Les glucocorticoïdes sont produits majoritairement dans la zone fasciculée. Le cholestérol est le précurseur à la stéroidogénèse. La tyrosine hydroxylase est l’enzyme limitante dans la production de catécholamines. Androgenèse dans la glande surrénale contribue peu chez le male. Deficience de 17alpha-hydroxylase dans la zone glomerulee qui ne permet pas la production de glucocorticoides

Jeopardy Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17α - Hydroxylase 17a-Hydroxy- pregnénolone Déhydropi- androstérone DHEA Pregnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione 21 Hydroxylase Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Deficience de 17alpha-hydroxylase dans la zone glomerulee qui ne permet pas la production de glucocorticoides 11 Hydroxylase Corticostérone Cortisol Aldostérone

Une jeune fillette est apportée à votre cabinet pour évaluation Une jeune fillette est apportée à votre cabinet pour évaluation. Sa mère a noté que sa fille est très léthargique mais sa taille augmente rapidement. À l’examen, vous notez de l’hypertension, hyperpigmentation des aréoles et l’hypertrophie clitoridienne. Quel est le diagnostic? Hyperplasie surrénalienne congénitale associée à une déficience en 11-hydroxylase CAH 11b-hydroxylase

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL Déhydroépi- androstérone (DHEA) Une jeune fillette est apportée à votre cabinet pour évaluation. Sa mère a noté que la fillette est très léthargique et ne suit pas sa courbe de croissance. À l’examen, vous notez de l’hypertension, hyperpigmentation des auréoles et un clitomégalie. Quel est le diagnostique ? 17a-Hydroxy- prégnénolone Prégnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione HTN Hyperplasie surrénalienne congénitale associée à une déficience en 11-hydroxylase Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Au-dessus = above Hypophyse va produire de ACTH 3 béta déshydrogénase: Results in decreased production of all 3 groups of adrenal steroids, which include mineralocorticoids, glucocorticoids, and sex steroids. Decreased mineralocorticoid secretion results in varying degrees of salt wasting in both males and females, and deficient androgen production results in ambiguous genitalia in 46,XY males. Déficit en 11-hydroxylase Corticostérone Cortisol Aldostérone

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.190 Jeopardy Gong, R. (2011) The renaissance of corticotropin therapy in proteinuric nephropathies Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.190

Jeopardy Quelles sont les investigations nécessaires à un diagnostic d’un syndrome de Conn ? Hyperaldostéronisme primaire (adénome) Démontrer suppression de rénine Après administration d’un stimulus connu de la sécrétion de rénine (se lever debout, dose de furosémide, diète hyposodique)  incapacité d’augmenter rénine (rétroaction de l’aldostérone) Démontrer un taux élevé d’aldostérone (non-freinable) Appliquer un stimulus qui freine aldo (infusion NS (↑ volume)  taux demeure élevé. Hyperaldostéronisme primaire (adénome) Démontrer suppression de rénine Après administration d’un stimulus connu de la sécrétion de rénine (se lever debout, dose de furosémide, diète hyposodique)  incapacité d’augmenter rénine (rétroaction de l’aldostérone) Démontrer un taux élevé d’aldostérone (non-freinable) Appliquer un stimulus qui freine aldo (infusion NS (↑ volume)  taux demeure élevé.

Un patient se présente à l’urgence avec le tableau suivant: Perte de poids 15 lbs / 2 semaines, fatigue extrême, diminution du débit urinaire, N/V et douleur abdominale. Examen: TA: 82/62, P: 120 T: 38.2, ++. Les gencives sont pigmente

Lequel des tableaux chimiques vous attendez-vous ? ↓ K+, ↓ Na+, ↑ Urée, ↑ glucose ↑ K+, ↑ Na+, ↓ Urée,↓ glucose, ↓Na+ , ↑ K+,↑ Urée, ↓ glucose Impossible de prédire le tableau biochmique 3

Auquel des tableaux chimiques vous attendez-vous ? ↓ K+, ↓ Na+, ↑ Urée, ↑ glucose ↑ K+, ↑ Na+, ↓ Urée, ↓ glucose, ↓Na+ , ↑ K+, ↑ Urée, ↓ glucose Impossible de prédire le tableau biochmique

Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Jeopardy Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Urgence médicale !!  prise de sang (cortisol), stress steroids, Re-hydratation IV

Définissez MALADIE de Cushing Jeopardy Définissez MALADIE de Cushing Syndrome de Cushing (excès de glucocorticoïdes) résultant d’un adénome pituitaire causant l’hypersécrétion d’ACTH Ceci mène à une hyperplasia surrénalienne bilatérale. La maladie de Cushing représente 80% des cas dépendant d’ACTH (qui représentent 85% des cas de syndrome de cushing)

Décrivez 6 manifestations cliniques du syndrome de Cushing

Syndrome de Cushing Jeopardy Généralités Peau COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Jeopardy Syndrome de Cushing Généralités Obésité 80–95 Hypertension artérielle 75–90 Céphalée 10–50 Peau Pléthore faciale 70–90 Hirsutisme 70–80 Stries 50–70 Ecchymoses 30–70 Troubles neuropsychiatriques 60–95 Gonades Troubles menstruels 75–95 Impuissance ou diminution de la libido 65–95 Appareil musculosquelettique Ostéopénie 75–85 Faiblesse 30–90 Métabolisme Intolérance aux glucides 40–90 Calculs rénaux 15–20

Quelles épreuves sont utiles pour le diagnostic du syndrome de Cushing? Mesure du cortisol libre urine 24h Épreuve de freinage-minute à la dexaméthasone (1mg) Mesure du cortisol plasmatique le matin et l'après-midi pour déterminer le rythme diurne Épreuve de freinage à la dexaméthasone (2mg) sur deux jours Mesure aléatoire du cortisol 1, 2, 4

Jeopardy Quelles épreuves sont utiles pour le diagnostic du syndrome de Cushing? Mesure du cortisol libre urine 24h Épreuve de freinage-minute à la dexaméthasone (1mg) Mesure du cortisol plasmatique le matin et l'après-midi pour déterminer le rythme diurne Épreuve de freinage à la dexaméthasone (2mg) sur deux jours Mesure aléatoire du cortisol Aleatoire = random Rhythme biologic circadien Low-dose dex suppression – differentiate from non cushings syndrome (ie. Obesity) High dose dex suppression – differentiate cushings disease (will suppress) from ectopic ACTH production (will not suppress)

Laquelle des propositions suivantes est vraie ? L’épreuve de stimulation de l'hormone de libération de la corticotrophine (test CRH) permet de faire la distinction entre les stéroïdes endogènes et un hyperplasie nodulaire. Un test de suppression à dose élevée de dexaméthasone supprime le cortisol dans les formes indépendantes d’ACTH. Le rythme diurne de sécrétion de cortisol est préservé dans la maladie de cushing. Les stéroïdes exogènes causent des niveaux faibles d’ACTH et de cortisol. 4. Les stéroïdes exogènes causent des niveaux faibles d’ACTH et de cortisol.

Lesquelle des propositions suivantes est vraie ? Jeopardy Lesquelle des propositions suivantes est vraie ? L’épreuve de stimulation de l'hormone de libération de la corticotrophine (test CRH) permet de faire la distinction entre les stéroïdes exogènes et un hyperplasia nodulaire. Un test de suppression à dose élevée de dexaméthasone supprime le cortisol dans les formes indépendantes d’ACTH. Le rythme diurne de sécrétion de cortisol est préservé dans la maladie de cushing. Les stéroïdes exogènes causent des niveaux faibles d’ACTH et de cortisol.

Meilleure option thérapeutique pour maladie Cushing? Surrénalectomie bilatérale Radiothérapie Résection transphénoïdale de la tumeur avec supplémentation de glucocorticoïdes. Mitotane (adrénolytique) Chimiothérapie. 3. Résection transphénoïdale de la tumeur avec supplémentation en glucocorticoïdes.

Meilleure option thérapeutique pour maladie Cushing? Jeopardy Meilleure option thérapeutique pour maladie Cushing? Surrénalectomie bilatérale Radiothérapie Résection transphénoïdale de la tumeur avec supplémentation de glucocorticoïdes. Mitotane (adrénolytique) Chimiothérapie.

Lesquelles des hormones suivantes sont impliquées dans la croissance normale ? Hormone de croissance Thyroxine Cortisol Androgènes/ oestrogène Insuline 1-5

Jeopardy Lesquelles des hormones suivantes sont impliquées dans la croissance normale ? Hormone de croissance Thyroxine Cortisol Androgènes/ oestrogène Insuline

Comment peut-on calculer le potentiel génétique pour la croissance ? Jeopardy Comment peut-on calculer le potentiel génétique pour la croissance ? Garçons: Taille Papa (cm) + Taille Maman (cm) + 13 cm 2 Filles: Taille Papa (cm) + Taille Maman (cm) -13 cm Résumé: Moyenne des tailles de Papa et Maman +/- 6,5 cm

Quelle est la séquence du développement des caractérisques sexuelles secondaires chez l’homme ? Croissance testiculaire  poils pubiens  croissance du pénis  poussée de croissance maximale Poils pubiens  croissance testiculaire  poussée de croissance  croissance du pénis . Croissance du pénis  croissance testiculaire  poussée de croissance  poils pubiens. Croissance testiculaire  croissance du pénis  poils pubiens  poussée de croissance. 1

Quelle est la séquence du développement des caractérisques sexuelles secondaires chez l’homme ? Croissance testiculaire  poils pubiens  croissance pénienne  poussée de croissance maximale Poils pubiens  croissance testiculaire  poussée de croissance  croissance pénienne. Croissance pénienne  croissance testiculaire  poussée de croissance  poils pubiens. Croissance testiculaire  croissance pénienne  poils pubiens  poussée de croissance.

Jeopardy Filles Garçons

Un enfant présente avec la courbe suivante – à quoi pensez-vous ?

Un enfant présente avec la courbe suivante – à quoi pensez-vous ? Jeopardy Un enfant présente avec la courbe suivante – à quoi pensez-vous ? Maladie chronique

Décrivez la sécrétion de l’hormone de croissance. Jeopardy Décrivez la sécrétion de l’hormone de croissance. Sécrétion épisodique et surtout nocturne. Sécrétion augmentée dans la période néonatale, puis diminuée pendant l’enfance  augmente pendant puberté (avec augmentation IGF-1)

Un garçon de 16 ans présente à votre cabinet Un garçon de 16 ans présente à votre cabinet. Il est inquiet car il n’a pas développé des poils pubiens. Il se fait taquiner dans la salle des casiers et un collègue de classe lui a dit qu’il avait un petit pénis. Il est très troublé par ces commentaires. Il est autrement bien. Une revue des systèmes est positive seulement pour une hyposmie. Quel est votre diagnostic ? Syndrome to Kallmann

Jeopardy Syndrome de Kallmann Anomalie développementale de migration des placodes olfactives, responsable de de l'hyposmie par absence de développement de l'épithélium olfactif, et par conséquence d'une anomalie de migration des neurones à GnRH (gonadolibérine) de l'épithélium olfactif vers l'hypothalamus, responsable de l'hypogonadisme hypogonadotropique

De quel tissue embryologique dérive la neurohypophyse? Jeopardy De quel tissue embryologique dérive la neurohypophyse? La neurohypophyse prend naissance de la fusion du processus infundibulaire (pars nervosa) du diencéphale primitif avec la poche de Rathke Posterior pituitary Diencéphale primitif

Un homme de 36 ans se présente avec céphalées, hypertension, palpitations et transpiration. Vous croyez que ses symptômes sont causés par une cause endocrinologique – laquelle? Episodic headache, tachycardia & sweating = classic triad

Phéochromocytome Jeopardy La condition est tres rare & 15-20% des cas sont reliers at des syndromes genetiques. La plupart des cas de pheochromocytome sont sporatic.

Jeopardy Quelle est la définition du retard constitutionnel de la croissance et puberté ? Petite taille Taux de croissance normale Retard âge osseux (proportionnel à âge statural) AC > AS = AO Histoire familiale souvent positive Petite taille Taux de croissance normale Retard âge osseux (proportionnel à âge statural) AC > AS = AO Histoire familiale souvent positive

Qu’est-ce que le syndrome de Sheehan? Jeopardy Qu’est-ce que le syndrome de Sheehan? Nécrose de l'hypophyse secondaire à une hypotension/hémorragie du post-partum. Nécrose de l'hypophyse secondaire à une hypotension/hémorragie du post-partum.

Nommez les composantes Adénomatose poly-endocrynienne (MEN) 1 Pancréas (Tumeurs des îlots de Langerhans) Pituitaire (adénome hypophysaire) Parathyroide (Hyperparathyroïdie) Pancréas (Tumeurs des îlots de Langerhans) Pituitaire (adénome hypophysaire) Parathyroide (Hyperparathyroïdie)

Adénomatose poly-endocrynienne (APE) COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Jeopardy Adénomatose poly-endocrynienne (APE) APE 1 — Pas de phéochromocytome Hyperparathyroïdie Adénome hypophysaire Tumeurs des îlots de Langerhans du pancréas APE 2A Phéochromocytome Carcinome médullaire de la thyroïde APE 2B Caractéristiques de 2A, sans hyperparathyroïdie, plus névromes muqueux