Département d’ Obstétrique et Gynécologie Le Couple Infertile Stéphanie Palerme, MD Département d’ Obstétrique et Gynécologie Hôpital Montfort

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

Définition de l’Infertilité Échec de concevoir après 1 an de relations sexuelles non protégées Taux naturels de conception 60%- 6 mois 80%- 12 mois 90%- 18 mois Investigations and evaluation justified after 6m if over 35yo

Cause d’Infertilité L’Infertilité affecte les femmes et les hommes de part égale Non expliqué Homme Female : 35% tubal and pelvic, 15% ovarian Femme Combiné

Le Couple Anne est une avocate de 32 ans. Elle est nullipare. Eric travaille comme fonctionnaire. Il a 36 ans. Ils planifient une famille dans la prochaine année.

Counseling Préconception Immunisation contre la Rubéole Supplémentation d’acide folique 1mg Cessation du tabagisme Revue des médicaments Éviter drogues récréatives Poids optimal Discussion de la fréquence et du timing des rapports sexuels Smokers 3.4 times more likely t experience a delay in child bearing over 1 year

Facteurs de Risque pour l’Infertilité Femme: Age > 35 ans Oligo/aménorrhée Infections pelviennes/ITS Endométriose Traitement contre le cancer Chirurgie abdominale/pelvienne antérieure Extrêmes de poids Homme: Age > 40 ans Cryptorchidie Traitement contre le cancer Chirurgie urogénitale antérieures Utilisation de drogues récréatives

Evaluation de première ligne des troubles de fertilité Commence par: - Age de la femme et du conjoint - Durée de rapports sexuels non protégés - Histoire médicale des partenaires - Examen physique des partenaires Primary care physicians who see women with concerns about fertility should first of all enquire about age. This information combined with information about duration of unprotected intercourse and past menstrual and reproductive history will be a key determinant of the urgency for investigation and referral.

Le Couple Ils reviennent après 12 mois de relations non protégées, sans succès. Pourquoi?

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

Notre Debut:

Evaluation du Couple Infertile Investigation inclut: Analyse de sperme Confirmation de la perméabilité des trompes Evaluation la fonction ovarienne Considérer l'âge maternel

Evaluation de la Fonction Ovarienne

Histoire d’une Fonction Ovarienne Normale Cycles réguliers aux 21-35 jours Signes de molimina Douleur mammaire Crampe pelvienne Changement d’humeur Maux de tête Prédit l’ovulation dans 95% des cas

Cycle Menstruel 36 heures Phase Folliculaire Phase Lutéale Estradiol jour 1 36 heures

Température Basale du Corps 2-3 jours après l’ovulation

Autre méthode pour détecter l’ovulation Détection de LH dans l’urine Observer le “ferning” de la salive Progestérone dans la phase lutéale (serum) jour 21-23

Définitions Aménorrhée Oligomenorrhée - cycle >35 jours Primaire – absence de la ménarche a 15 ans en présence de caractères sexuels secondaires ou absence de la ménarche a 13 ans en l’absence de caractères sexuels secondaires Secondaire – absence de menstruation pour 6 mois ou l’équivalent de 3 cycles chez une femmes qui avaient des menstruations auparavant Oligomenorrhée - cycle >35 jours Hyperménorrhée – cycle <21 jours

Si oligo ou anovulation est suspectée: Chercher l’endocrinopathie: Aménorrhée hypothalamique Prolactinome Dysfonction de la glande thyroïde Insuffisance ovarienne Syndrome des ovaires polykystiques

OMS Classification des dysfonctions ovulatoires Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Hypothalamique/ absence de fonction pituitaire (Hypogonadisme hypogonadotropique) Eg. Syndrome de Kallmann Syndrome de Sheehan Déficience de GnRH idiopathique Aménorrhée de stress ou exercice Tumeur pituitaire Hypothalamique/ Dysfonction pituitaire (hypogonadisme eugonadotropique) Syndrome d’ovaire polykystique Absence de fonction ovarienne (hypogonadisme hypergonadotropique) Insuffisance ovarienne primaire Premutation X Fragile Syndrome de Turner

Aménorrhée Hypothalamique Stress Physique Nutritionnel Psychologique Déficience congénitale de GnRH Déficience acquise de GnRH

Syndrome des Ovaires Polykystiques

Syndrome des Ovaires Polykystiques Apparence multikystique des ovaires Hyperandrogénisme clinique et/ou biochimique Oligo- ou anovulation Après l’exclusion d’hyperprolactinemie, syndrome de Cushing, et hyperplasie congénitale des surrénales Dans approximativement 7% des femmes

Insuffisance Ovarienne Critères diagnostiques: <40 ans 4 mois consécutifs d’aménorrhée FSH >40mU/mL x 2 (a un mois d’intervalle) Causes Génétique (eg. Turner’s; Fragile X) Iatrogénique (eg. Chimio, radiation, chirurgie) Auto-immune (eg. Addison’s; oopheritis) Chance de grossesse spontanée: 5% Seul option de fertilité est le don d’ovule

Evaluation de l’Ovulation Si cycles irréguliers Dépistage de le glande thyroïde (TSH) Niveau de prolactine FSH jour 3

Cycle Menstruel 36 heures Phase Folliculaire Phase Lutéale Estradiol jour 1 36 heures

L’Impacte de l’âge maternel sur la fertilité

L’Age et la Fertilité CIHI report in September 2011 Age maternel moyen a la naissance, Canada 1944-2008 (année) CIHI report in September 2011 1 in 3 first time mothers are >35 years 18% of babies born are to mothers >35 (2007) vs 15% in 1998 Statistics Canada, 2011

Faux Espoirs Des femmes croient que la fertilité n’est pas affectée par l'âge Des couples croient que s’ils sont en bonne santé, ils ne souffriront pas d’infertilité Des couples croient que s’ils ont de la difficulté, l’assistance reproductive est 100% efficace.

La Réalité % chance d’atteindre une grossesse par mois Age Maternel

Déclin du Nombre de Follicules avec l’Age Feddy, MJ et al. Human Reprod, 7, 1342-6, 1992

Tissue Cortical avec L’Age 10-year-old 20- year-old 30-year-old

La Physiologie du Vieillissement Ovarien Inhibin-B Cellule Granulosa OVARY BRAIN Inhibin-B is produced by the granulosa cells. It provides negative feedback to the brain to keep FSH levels low in the early follicular phase. Inhibin-B declines with age as the pool of ooctyes declines. Negative feedback declines, and resulting in a rise in FSH levels early in the menstrual cycle. This is the first sign of ovarian aging. The first symptom of ovarian aging may be shorter menstrual cycles reported by the patient. FSH

Risques d’avortements spontanés augmentent avec l'âge Taux d’avortements spontanés(%) Oocyte aneuploidy 10% in women <35 years of age 30% in women 40 years of age 40% in women 43 years of age Age Maternel

Counseling: l'âge maternel avancé Croissance du risque de: Aneuploïdie Avortements spontanés Complications obstétricales: Accouchement par césarienne Accouchement préterme Mortinaissance Hypertension Diabète gestationnel Women aged 35-40 Jolly M, Sebire N et al. Hum Reprod 2000;15:2433

Évaluation de la Reserve Ovarienne FSH et Estradiol jour 2-3 FSH < 10, estradiol bas (<50 pg/ml) Hormone anti-Mullerian (AMH) Fluctue moins dans le cycle menstruel Haut = bon (≥1 ng/ml) Décompte de follicules antrales (2-9mm au début de la phase folliculaire) ≥ 10 est normal

Notre Debut:

Perméabilité des Trompes Hysterosalpingographie ou hystérosonographie (SIS)

Hysterosalpingographie Pour évaluer la cavité utérine et la perméabilité des trompes Evaluation par laparoscopie pour les 15% de HSG anormales

Evaluation de la perméabilité des trompes 2) Laparoscopie si: Hystérosalpingographie anormale Endométriose connue Antécédent de grossesse ectopique, chirurgie tubaire Antécédent d’appendicite rompue Examen physique anormal Antécédent d’infection pelvienne

Laparoscopie

Si infections pelviennes diffuse, référer pour fertilisation In Vitro

Notre Debut:

Evaluation du Sperme Spermogramme Critères OMS : Vol 2-5 ml Liquéfaction < 30 min Concentration > 20 million/ml Motilité >50% progressive Morphologie >30% normal WBC < 1 mil/ml

Autre facteurs qui peuvent influencer l’analyse de sperme Chirurgie testiculaire ou cure d’hernie antécédente Drogues récréatives Chaleur Problèmes de sante

L’Impacte des Lubrifiants sur la Motilité

Ca fait du temps depuis que tu as eu des relations…

Rapports Sexuels 2-3 fois par semaine au mi-cycle (jour 11-22) Si un couple essaie d’avoir des relations au temps optimal pour atteindre une grossesse, déterminer leur compréhension du temps d’ovulation et des méthodes de détection

Probabilité de grossesse avec l'âge 19-26 yrs 27-34 yrs 35-39 yrs Increasing male age associated with decreased semen volume and motility and poor sperm morphology but not decreased sperm concentration This slide highlights two important aspects related to fertility. First it shows the probabilities of conception for couples having intercourse on different days in relation to ovulation. Each curve shows that intercourse in the 48 hours preceding ovulation carries the highest probability of conception. The first and second panels show that older women (age 27-34) are less likely to conceive (even with properly timed intercourse) than are younger women (age 19-26) although up until maternal age of 34, male age seems to have little adverse impact. After age 35 (third panel) a couple in which the male partner is 5 years older carries a lower probability of conception than a couple in which male and female ages differ by less than 5 years. : conjoint même âge --- : conjoint 5 ans plus âgé Dunson,DB et al. Human Reprod, 17, 1399-1403, 2002

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes de l’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et les implications sur la sante des traitements de l’infertilité · Comparer le support financier pour les traitements a travers les provinces et les pays · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

Le Couple Anne a des cycles de 28 jours, précédées de crampe. Elle a fait des test de LH dans l’urine qui sont positifs. Hysterosalpingogram démontre des trompes ouvertes. Spermatogramme normale Ils ont maintenant 18 mois d’infertilité.

Quand référer: Si anomalie a l’histoire ou a l’examen physique ou investigation- Référer immédiatement Si aucune anomalie détectée: Age <35 - après 12 mois Age 35-39 - après 6 mois ≥ 40 ans - évaluation de fertilité immédiate Prendre en considération les listes d’attente des spécialistes dans votre région Referral to a specialist is appropriate at any time during an infertility assessment if an abnormality is detected on initial screening history, physical exam, or laboratory work (such as semen analysis). Otherwise age should be a determining factor in the referral process. For women under age 35, referral should occur so that specialist consultation occurs approximately after one year of unprotected intercourse. Above age 35 the time to specialist consultation is mandated by the urgency of the situation, with women 36-39 being seen in less than 1 year and those 40 or older being seen within 6 months if possible.

Rôle du Gynécologue/Spécialiste en Fertilité Investigation Laparoscopie Traitements Induction d’ovulation et supra-ovulation ± insémination intra-utérine (IUI) Fertilisation In Vitro (FIV)

Induction d’ovulation/ Supra-ovulation Citrate de clomiphene SERM (modulateur sélectif des récepteurs de l’oestrogène) Pour induire l’ovulation dans le contexte de l’oligo- ou l’anovulation Aucune évidence si: Infertilité non expliquée Facteur male minime

Induction d’Ovulation Autres Options: Tamoxifene (SERM) Letrazole (inhibiteur de l’aromatase) Gonadotrophine (FSH) Injection sous cutanée quotidienne dans la phase folliculaire Monitorage du développement des follicules pas échographie Induire l’ovulation quand des follicules matures sont atteintes Drilling ovarien

Supra-ovulation et Insemination Intrauterine (SO/IUI) Induction de 2-4 follicules avec gonadotrophine Monitorage précis Placement optimal du sperme lavé

Pour et Contre de IO/IUI Une option pour: Infertilité non expliquée oligo/anovulation après échec de IO Oligospermie modérée Investissement de temps Stress émotionnel Cout Risque de grossesse multiple, hyperstimulation ovarienne

Fertilisation In Vitro 1978 Indication Procédures Taux de succès

Indications pour FIV ± ICSI Trompes bloquées Endométriose sévère Oligo- azoospermie sévère SOPK: échec de IO Echec SO / IUI (x3) Nécessité don d’ovules Age maternel avancé

Fertilisation In Vitro Procédure: Stimulation avec gonadotrophine pour atteindre plusieurs follicules Monitorage précis par échographie et test sanguins

Prélèvement des Ovules

Ovule et sperme mis ensemble pour créer un embryon FIV FIV Avec ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoa) Ovule et sperme mis ensemble pour créer un embryon

Développement d’Embryon Surplus d’embryons de bonne qualité sont cryopréservés pour le futur

Transfer d’Embryon

Taux de Grossesse par FIV (Fertilisation In Vitro) Centre de Fertilité d’Ottawa, 2012 Pourcentage (%) Groupe d’ Age Grossesse par ovule prélevée Grossesse par embryon transférée

Autres Options Adoption Groupe de support pour les couples infertiles Privee Locale Internationale SAE Groupe de support pour les couples infertiles Psychologue avec expérience dans l’infertilité

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité Syndrome d’hyperstimulation ovarienne Grossesse multiple Risques a long terme

Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne 30% symptômes mineure, 1% sévère Réponse excessive au gonadotrophines Fuite de l’endothélium causant: Ascite, épanchements pleuraux Hématocrite augmenté Risque de TEV

Risques de Grossesse Multiple Complication Grossesse unique Jumeaux risque pour jumeaux Faible poids de naissance< 5.5 lbs 5.9 % 53.1 % 9 fois  Très faible poids de naissance < 3.3 lbs 0.7 % 8.2 % 10 fois  Prématurité < 32 semaines 3.1 % 11.0 % 3-4 fois  Prématurité < 28 semaines 0.3 % 3.7 % 10 fois  Mortinaissance 0.4 % 1.4 % 3 fois  Mort néonatale 0.3 % 2.3 % 8 fois  Mort en enfance < 1 ans 0.9 % 4.9 % 5 fois  Taux de malformation 2.7 % 3.5 % 1.5 fois  Taux d’handicap sévère 2.0 % 3.4 % 1.5 fois 

Risques a long terme Risque pour la progéniture: Risques pour la mère: Anomalies congénitales plus élevées dans les grossesses FIV (3% vs 6%) Risques pour la mère: Taux plus élevé de cancers du sein et de l’ovaire chez la patiente traitée par rapport a la patiente non traitée

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

Support Financier pour Procréation Assistée Ontario IUI couvert 1 cycle de FIV sera couvert Jan 2016 Québec Financement provincial de 2010-2015 Loi 20 IUI couvert; crédit d’impôt pour ceux a faible revenus 18-42 ans Manitoba 40% de crédit pour les taxes jusqu’a $8000

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility

Impacte Psychologique de l’Infertilité Stress émotionnel Stress sur la relation Conséquence financière Deuil Association Canadienne de Sensibilisation a l’Infertilité (ACSI)

Objectifs · Définir l’infertilité · Classer et décrire les causes d’infertilité · Déterminer les investigations de base et les options pour traitement · Examiner les complications potentielles et l’implication sur la santé des traitements d’infertilité · Comparer le support financier provincial et international pour les traitements de fertilité · Discuter l’impact psychosocial de l'infertilité · Define infertility · Categorize and describe causes of infertility including disorders of ovulation, tubal disease, uterine abnormalities, hormonal abnormalities and male causes · List and describe basic infertility investigations and treatment options · Compare and contrast interprovincial and international financial support for fertility treatment · Describe the public health care financial support for fertility treatment · Examine the potential complications of fertility treatment · List the potential health implications of fertility treatments · Discuss the biopsychosocial impact of infertility