Rétrosternales Douleurs L’art de formuler une opinion toujours claire sur un problème toujours obscur…! . Jacques Bédard MD CSPQ FRCP FACP Médecine Interne Lac Mégantic Novembre 2015

OPINION ACTION Opinion toujours claire sur problème toujours obscur! DRS OPINION Opinion toujours claire sur problème toujours obscur! ACTION

DRS: Opinion = Action Angine Non cardiaque DRS ATYPIQUE TRAITER A) Définitive B) Ad preuve contraire Angine Non cardiaque DRS ATYPIQUE ne peut éliminer angine TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

DRS Atypiques Investiguer NC Angine Effort Angine NC (Sans traiter) ECG per DRS et sériés CK-Tropo. Stat et sériés NC Angine Électro Effort Angine NC MIBI - Coronaro

Angine Traiter Médical – Revascularisation Définitif Ad preuve contraire.. Ad preuve contraire Traiter Médical – Revascularisation

Angine: Définitions Angor clinique: Angor stable: Angor instable: Douleur rétrosternale Typique: 3/3 Provoquée par efforts/émotions Atypique: 2/3 Soulagée par repos/nitro Non angineux: 1/3 Angor stable: Angor instable: > 8 sem. sans changement de - De Novo: 8 sem. fréquence - intensité - durée - Crescendo. - Repos.: Classe fonctionnelle NYHA angine stable: I Importants: > 7 mets III Légers: 2-3 mets II Modérés: 4-6 mets IV Repos: 1 mets

Bases du Jugement clinique ECG CK - Tropo. Examen EE MIBI Fact.. Risque Histoire Coronaro IVUS Bases du Jugement clinique

Probabilité MCAS selon HISTOIRE Angine Typique: 3/3 critères Angine Atypique: 2/3 critères

Histoire Questionnaire en entonnoir Niveau 1 - 2: questions Ouvertes A) Histoire classique B) Cascade: Fatigue Essoufflé «Poing serré » malaise dans la poitrine C) Niveau 3 et 4 Identifier et sélectioner les activités 1 Avez-vous des problèmes ? 2 Êtes-vous essoufflé? 3 Avez-vous des douleurs à la poitrine? 4 Niveau 1 - 2: questions Ouvertes Niveau 3 - 4: questions Fermées

EE Diagnostique

EE Pronostique 5 P: Précoce: 6 METs Persistant: 3 min. après exercice Pression: TA >10 absence >10mmHG Pouls: <120 Amplitude: 1mm Tachycardie Ventriculaire effort

EE Non Fiable: Théorème de Bayes Localisation territoire ischémique: MIBI Diagnostique (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%) Indication EE Non Interprétable: MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, etc EE Non Faisable: ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE ... EE Non Fiable: Théorème de Bayes HAUTE PROBABILITÉ FAUX (+) OU (-) Localisation territoire ischémique: non indiqué de routine

Dilatation réversible Vg Captation Pulmonaire accentuée MIBI Pronostique (Effort-Persantin) Large territoire ≥2 Vx FeVg <35% Dilatation réversible Vg Captation Pulmonaire accentuée Echo Effort: Sensibilité 40% - Spécificité 84% Coronarographie:

Homunculus Anginus

Médical… Revascularisation… de vie Angine: traitement Objectifs de Rx: Qualité - Durée de vie

Angine: Rx médical Traitement médical: I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque: Lipides – DM (Empa-Reg study) HTA (Sprint study) III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire: IECA (ARA alternative)

Interview Motivationnel Questions Ouvertes provoquent: Perception Bénéfices Conviction Savoir - Vouloir Identification Barrières-Stratégies Confiance Pouvoir  

Changement de Comportement   Stades  (Prochaska) Conviction – Confiance (Miller et Rollnic) Interview Motivationnel (Remplacer l’approche DIRECTIVE par l’ APPROCHE NÉGOCIÉE) Personnaliser Intervenir

Angine: Rx médical I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque traditionnels: Lipides – DM2 – HTA III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire IECA (ARA alternative)

«Antiplatelet Trialist Collaboration Study» Angine: Rx médical ANTIPLAQUETTAIRES Évènements CV -25% -33% AAS «Antiplatelet Trialist Collaboration Study» Clopidogrel «CAPRIE»)

Angine: Rx médical Thérapie adjuvante à BB, BCC NITRATES Grade A, Classe I: 0 effet mortalité morbidité (angor) Tolérance – Rebound Thérapie adjuvante à BB, BCC Isosorbide5mononitrate: 30 à 120 DIE (1867) Brunton Rx: amyl nitrate, (1998) Prix Nobel médecine: NO

Angine: Rx médical β- BLOQUEURS Mortalité (post IM) Morbidité (angor) Grade A, classe I: Mortalité (post IM) Morbidité (angor) β- BLOQUEURS Dose max. Cardioprotectrice : <60 rep., <100 effort Monocor 10 = Ténormin 100 = LPS 200 = Sectral 400 Bradycardie? ASI: Acébutolol - Pindolol

Angine: Rx médical BCC 0 effet mortalité morbidité (angor) Grade A, Classe I: Tous BCC sécuritaires – efficaces DHP (Amlodipine) sécuritaire angine + Dysf. VG (Praise) Grade B, Classe I: BCC diminuant la fréquence peuvent être utilisés post infarctus (sans dysfonction VG)

Syndrome Coronarien Stable: Inh. Angiotensine de choix chez un coronarien avec: DM2 et IR ou HTA ou IVG:   A) Bloqueur récepteur Angiotensine ARA                            B) Inhibiteur Enzyme Conversion IECA                              C) Un ou l'autre indifféremment. D) Un et l'autre simultanément. Diapos 32               

Méthode: IECA, ARA vs Placebo 26 études, 108,212 patients Inclusion: PAS IC End points: mortalité CV, IM, ACV

IM: IECA diminuent risque: OR P Composite: 0.830 = 0.001 ACV: 0.796 ˂ 0.004 DM: 0.851 ˂ 0.012 IM: 0.811 ˂ 0.001 IC: 0.789 = 0.001 Mortalité totale: 0.908 ˂ 0.008 ARA diminuent risque: Composite: 0.920 = 0.005 ACV: 0.900 = 0.011 DM: 0.855 ˂ 0.001 IM - IC – Mortalité totale: pas d’effet

ACE also reduce the risk of all cause death, new onset HF and Conclusion: « In patients of high CV risk without HF, ACE inh. and ARBs reduced the risk of the composite outcome of CV death, MI or Stroke. ACE also reduce the risk of all cause death, new onset HF and new onset DM. Thus, ARBs represent a valuable option to reduce CV mortality and morbidity in patients in whom ACE inh. cannot be used. » J Am Col Cardiol 2013

MCAS + DM2 Angine: Rx médical « Tout patient diabétique connu avec maladie cardiovasculaire: considérer thérapie avec IECA (AAS, BB…) pour diminuer le risque d’un événement cardiovasculaire… » Consensus ADA Janvier 2013

Morbidité Mortalité Angine: Rx médical IECA IECA doivent être considérés chez tous les patients avec MCAS stable ADA 2013 IECA sont indiqués dans MCAS et HTA ou DM2+Néphro. ou IC ACP 2013 Grade A, classe I: IECA

Étude Courage Mortalité totale + IM Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. Thérapie médicale optimale: Thérapie pharmacologique intensive Changement de comportement Design: 2287 pat.: 1138 TMO, 1149 TMO + Angioplastie (4.6 ans) Point Aboutissements Primaire : Mortalité totale + IM N ENGL J MED 356, 15 Avril 2007

Étude COURAGE Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. PARAMÈTRES: TMO TMO + PLASTIE P PAP: 18.5% 19% 0.62 Décès, IM, ACV 19.5% 20% 0.62 Hosp. SCA 11.8% 12.4% 0.56 IM 12.3% 13.2% 0.33 Conclusion: Angioplastie ne diminue pas le risque IM, Décès ou tout évènement CV lorsque ajoutée au Rx médical optimal chez des coronariens stables. N ENGL J MED 356, 15 Avril 12 2007

Étapes de la formation de l’athérosclérose Peter Libby Circulation 2001; 104:365 « GLACOV »

Plaque Instable et SCA Majorité IM: sténose légère !! 68 % Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71. 68 % 70 50 Infarctus (%) 30 18 % 14 % 10 < 50 % 50 % à 70 % > 70 % % de sténose Majorité IM: sténose légère !!

Angine: traitement 2 objectifs: Qualité vie: symptômes En pratique discute avec patient philosophie du traitement: 2 objectifs: Qualité vie: symptômes Durée vie: mortalité 3 moyens: Médical PTCA PAC

Angine Stable-Instable Traitement É D I C A L P T Q U V E + R O . ~ 70 % +~ 30 % TC – 3 VX 2 VX + IVA 2 V X A V E C I V A Angor stable: Revascularisation Qualité vie: NYHA III/IV malgré Rx méd. optimal Durée vie: mauvais pronostic (EE, Mibi)

Syndrome Coronarien Stable  Take home messages….! 

Points Clés I) Valeur prédictive HISTOIRE: angine classique II) Utilisation appropriée des examens: EE Diagnostique (sans Rx): angine atypique EE Pronostique (avec ou sans Rx) MIBI: alternative EE si non interprétable, non faisable, non fiable Coronarographie: Planification Revascularisation

Points Clés III) Changements de Comportements sont la base du traitement. IV) IECA indiqués pour la protection vasculaire ARA alternative seulement si IECA non toléré

Points Clés Revascularisation: Qualité vie: Échec Rx médical: ≥ II/IV Durée vie: mauvais pronostic: TC, 3Vx, 2Vx + IVA

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