Pilules pour la contraception d’urgence à base de lévonorgestrel (LNG) Séance I : Caractéristiques des pilules pour la contraception d’urgence à base de LNG

Objectifs À la fin de la séance, les participants seront en mesure de : 1. Discuter des conséquences d’une grossesse non désirée. 2. Décrire les caractéristiques des pilules pour la contraception d’urgence (PCU) d’une façon facile à comprendre pour les clientes : a. Les PCU : ce qu’elles sont et comment elles fonctionnent (mécanisme d’action) b. Efficacité c. Effets secondaires d. Innocuité e. Qui peut utiliser les pilules pour la contraception d’urgence f. Schémas posologiques des PCU g. Points clés pour les prestataires et les clientes À la fin de la séance de formation, les participants seront en mesure : <cliquez sur la souris pour passer d’un objectif à l’autre, en énonçant chaque objectif à haute voix>. d’examiner les objectifs avec les participants ; de demander aux participants si les objectifs prévus correspondent à leurs attentes.

Objectifs (suite) 3. Décrire les indications thérapeutiques des PCU à base de LNG 4. Démontrer comment sélectionner les clientes répondant aux critères de recevabilité pour les PCU à base de LNG 5. Démontrer comment effectuer une séance de counseling pour les clientes prenant des PCU à base de LNG, en expliquant notamment les points suivants : a. Caractéristiques des PCU à base de LNG b. Comment répondre aux inquiétudes, aux rumeurs et aux idées fausses les plus courantes sur les PCU c. Comment utiliser les PCU à base de LNG d. Effets secondaires possibles des PCU à base de LNG et comment prendre en charge ces effets e. Importance d’une contraception continue après avoir utilisé les PCU

Qu’est-ce qu’une grossesse non planifiée ? Définition : Une grossesse non planifiée est une « grossesse qui ne survient pas au moment voulu, qui n’a pas été planifiée ou qui n’est pas voulue ». Dans la majorité des cas, une grossesse non planifiée est le résultat d’une utilisation irrégulière, incorrecte ou inexistante de méthodes efficaces de contraception. Une grossesse non planifiée ne signifie pas que les naissances ne sont pas désirées ou que les enfants ne sont pas aimés. Avant d’afficher la diapositive, demandez aux participants <Qu’est-ce qu’une grossesse non planifiée ?> Notez les réponses des participants sur un tableau à feuilles avant d’afficher la diapositive. Notez chaque idée sans la commenter.

Quelles sont les conséquences d’une grossesse non planifiée ? Les conséquences pourraient être : des risques pour la santé de la mère un avortement à risque un arrêt de l’école (pour les adolescentes) une détresse émotionnelle des difficultés économiques une désapprobation de la communauté, notamment envers les femmes jeunes et non mariées des risques possibles pour la santé pour les nourrissons Demandez aux participants : <Quelles sont les conséquences d’une grossesse non planifiée ?> Inscrivez les réponses des participants sur un autre tableau à feuilles. Renforcez les idées en affichant la diapositive. • Expliquez qu’une grossesse non planifiée peut avoir des conséquences négatives et importantes pour les femmes, leurs familles et la société dans son ensemble. Les conséquences varient d’un pays à l’autre et le problème est complexe, mais en général les données de recherche montrent que les femmes qui souffrent d’une grossesse non planifiée ou ne survenant pas au moment voulu font la demande de soins prénataux plus tard que les femmes dont la grossesse est désirée. Les mères dont la grossesse n’était pas planifiée ont moins tendance à allaiter leur enfant. Les mères qui ont des accouchements non planifiés sont plus susceptibles de souffrir de conséquences néfastes sur leur santé mentale durant et après la grossesse. Le bien-être psychologique général des femmes qui ont des naissances non voulues, non planifiées ou qui ne surviennent pas au moment voulu est moins bon durant la grossesse et après l’accouchement que celui des femmes qui ont des naissances planifiées. Les premières sont plus susceptibles de souffrir d’une dépression et signalent être moins heureuses que les deuxièmes. Les jeunes filles d’âge scolaire qui subissent une grossesse non planifiée terminent rarement leur éducation et en sont par conséquent pénalisées sur le plan économique. Selon le Guttmacher Institute, parmi les 182 millions de grossesses se déroulant chaque année dans les pays en voie de développement (où la taille de la famille désirée reste relativement large), environ 36 % ne sont pas planifiée et 20 % se terminent par un avortement. Les naissances non planifiées ont des conséquences pour l’enfant qui perdurent de la petite enfance à l’adolescence, voire parfois même jusqu’à l’âge adulte. De façon générale, une grossesse non planifiée semble être surtout associée à une mauvaise santé mentale et physique de l’enfant, une relation mère-enfant plus distante et de moins bons résultats scolaires. Faites l’exercice d’explication des valeurs qui se trouve dans le plan de séance. (en anglais) Discutez le cadre légal de l’utilisation des PCU dans votre pays.

Que sont les PCU ? Les PCU sont des méthodes hormonales de contraception qui servent à empêcher une grossesse après un rapport sexuel non protégé. Il existe plusieurs types de PCU. Au cours de cette formation, nous allons principalement parler des PCU ne contenant que du lévonorgestrel. Demandez aux participants de définir les PCU. Inscrivez une version générale de leurs définitions sur un tableau à feuilles avant de leur montrer la définition figurant sur la diapositive. Expliquez que les PCU offrent une importante solution de secours en cas de rapport sexuel non protégé, de viol ou d’accidents de contraception comme un oubli de pilule ou de préservatif.

PCU à base de LNG : Mécanisme d’action Les PCU à base de LNG interfèrent avec le processus d’ovulation Les PCU n’inhibent pas l’implantation d’un œuf fécondé. Les PCU à base de LNG n’inhibent pas l’implantation d’un œuf fécondé. Les PCU à base de LNG ne provoquent pas l'avortement d’une grossesse en cours. Illustration : Salim Khalaf/FHI Demandez aux participants d’avoir une réflexion collective sur le mécanisme d’action des PCU. Écrivez leurs réponses sur le tableau à feuilles puis montrez-leur la diapositive. Expliquez qu’il y a plusieurs types de PCU. Au cours de cette formation, nous allons principalement parler des PCU à base de lévonorgestrel (LNG). Les études de recherche montrent que les PCU à base de LNG empêchent ou retardent l’ovulation. Si elles sont prises avant l’ovulation, les PCU à base de LNG inhibent le pic préovulatoire d’hormone lutéinisante (LH), ce qui empêche le développement folliculaire ou la libération de l’ovocyte. Les PCU n’inhibent pas l’implantation d’un œuf fécondé. Les PCU ne provoquent pas l'avortement d’une grossesse en cours. Si les PCU sont prises une fois qu’une grossesse est établie, elles ne seront pas efficaces.

Efficacité des PCU Le schéma posologique des PCU à base de LNG diminue d’au moins de moitié (et parfois de 80 à 90 %) le risque de grossesse d’une femme après un rapport sexuel. Leur efficacité pour une femme donnée dépend du moment où elle en est de son cycle menstruel, du moment où elle a eu un rapport sexuel non protégé et du moment où elle a pris les PCU. Certains types de PCU, comme l’acétate d’ulipristal ou la mifépristone, sont plus efficaces que ceux ne contenant que du LNG. D’autres (contraceptifs habituels – schéma posologique de Yuzpe) sont moins efficaces que ces derniers. Certains médicaments (comme la rifampicine, la griséofulvine, le millepertuis, certains anticonvulsifs ou le ritonavir) pourraient affecter l’efficacité des PCU. Expliquez que : L’efficacité des PCU dépend du type de PCU utilisé et du moment de la prise. Un œuf fécondé met environ 6 jours après la fécondation avant de commencer à s’implanter. Une grossesse est établie une fois que l’œuf fécondé s’est implanté. Une intervention dans les 72 heures ou jusqu’à 5 jours après l’ovulation ne peut donc pas provoquer un avortement. Il faut commencer le traitement le plus tôt possible après un rapport sexuel non protégé, puisque son efficacité diminue avec le temps. Les PCU à base de LNG semblent être efficaces pendant au moins 4 jours (potentiellement jusqu’à 5 jours) après un rapport sexuel. La notice des PCU à base de LNG indique qu’elles sont efficaces jusqu’à 72 heures (3 jours) après un rapport sexuel, mais cette notice a été écrite avant que des données probantes montrent qu’elles pourraient être efficaces plus longtemps. Certaines de ces études (mais pas toutes) ont montré que l’efficacité des PCU à base de LNG était d’autant plus importante qu’elles étaient prises le plus tôt possible après un rapport sexuel. Aucune donnée ne portait spécifiquement sur les interactions entre les PCU et les autres médicaments. Il est cependant raisonnable de penser que les interactions médicamenteuses des PCU à base de LNG peuvent ressembler à celles des pilules contraceptives. La rifampicine, la griséofulvine, le millepertuis, certains anticonvulsifs et certains antirétroviraux (comme le ritonavir) pourraient affecter l’efficacité des PCU.

Dernier jour des règles Test de grossesse positif 1 Premier jour du cycle Dernier jour des règles Début de l’ovulation Fécondation Implantation Test de grossesse positif Les PCU agissent avant la fécondation Les PCU n’agissent pas après la fécondation et n’entraînent pas d'avortement Leur efficacité pour une femme donnée dépend du moment où elle en est de son cycle menstruel. Deux facteurs importants sont le moment de la prise des PCU par rapport au cycle menstruel et si la fécondation a eu lieu ou non. Nous pouvons voir sur la diapositive 9 que les PCU à base de LNG agissent avant la fécondation et non pas après. Cela nous aide également à comprendre pourquoi les PCU à base de LNG ne provoquent pas d'avortement. Elles ne sont pas efficaces une fois que la fécondation a eu lieu.

PCU : effets secondaires Les PCU à base de LNG sont bien tolérées et sont éliminées par le corps en quelques jours. Certaines femmes observent quelques effets secondaires légers pendant une durée limitée. Voici la liste des effets secondaires possibles : Modifications des règles Nausées (jusqu’à environ 20 % des femmes) Vomissements (rares) Maux de tête Douleur abdominale Sensibilité mammaire Vertige Fatigue Expliquez que les PCU à base de LNG sont bien tolérées et sont éliminées par le corps en quelques jours. Certaines femmes observent quelques effets secondaires légers pendant une durée limitée. Bien que ces effets secondaires soient légers sur le plan médical, ils peuvent être pénibles pour certaines femmes. Servez-vous de la diapositive pour présenter la liste des effets secondaires possibles. Modification des règles – La plupart des femmes qui ont pris des PCU ont leurs prochaines règles dans une période de 7 jours autour de la date escomptée. Après la prise de LNG, les règles semblent en moyenne survenir 1 jour plus tôt que d’habitude. Nausées et vomissements – Moins de 20 % des femmes souffrent de nausées, rarement accompagnées de vomissements. Ces symptômes ne sont pas suffisamment fréquents pour justifier l’administration prophylactique d’un antiémétique. Si les vomissements surviennent dans les 2 heures suivant la prise d’une dose de PCU, certains spécialistes recommandent la prise d’une nouvelle dose de PCU par voie vaginale. Les autres effets secondaires (maux de tête, douleur abdominale, sensibilité mammaire, vertige, fatigue) ne durent habituellement pas plus que quelques jours après le traitement et disparaissent généralement dans les 24 heures.

Innocuité des PCU Les PCU n’entraînent aucune complication grave connue. Les PCU ne provoquent pas d'avortement. Les PCU peuvent s’utiliser sans risque par toutes les femmes, y compris les adolescentes. Les PCU ne sont pas dangereuses si elles sont prises par une femme qui est déjà enceinte. Les PCU sont utilisées sous la forme de diverses préparations depuis plus de 30 ans. Demandez aux participants : <Pensez-vous que les PCU sont sans danger ?> Expliquez que les PCU sont vraiment sans danger. Aucun schéma posologique faisant appel aux PCU n’a entraîné de décès ou de complications graves. Les PCU ne semblent pas être nocives si une femme les prend par erreur alors qu’elle est déjà enceinte. Bien que les œstrogènes contenus dans de nombreuses pilules contraceptives soient associés à un très faible risque d’AVC et de thrombo-embolie veineuse, notamment pour les femmes fumeuses de plus de 35 ans, les PCU à base de LNG n’entraînent pas de tels risques car elles ne contiennent pas d’œstrogène. Les données de la recherche ne montrent aucune association avec une augmentation du risque de cancer. Les PCU à base de LNG n’augmentent pas le risque de grossesse extra-utérine. L’utilisation de PCU n’affecte pas la fécondité future. Les PCU à base de LNG ne sont pas dangereuses pour le fœtus si la femme les prend par mégarde en début de grossesse ; elles ne provoquent pas l’interruption d’une grossesse établie. Un usage modérément répété des PCU ne semble pas dangereux et une utilisation répétée des PCU présente moins de dangers qu’une grossesse. L’innocuité des PCU est indépendante de l’âge de la femme. Elles ne présentent donc pas de risques supplémentaires pour les adolescentes de moins de 17 ans.

Il n’existe aucune contre-indication à l’utilisation des PCU Les PCU ne sont associées à aucune précaution ou contre-indication médicales. Aucun test de grossesse ou examen physique n’est nécessaire. Les PCU ne doivent pas être prises en cas de grossesse, puisqu’elles ne seront pas efficaces dans ce cas. Elles sont cependant sans risque pour une grossesse en cours. La prise de certains médicaments peuvent affecter l’efficacité des PCU. Demandez aux participants : <Y a-t-il des troubles médicaux qui vous empêcheraient de fournir des PCU à une femme ?> Expliquez que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) considère qu’il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation des PCU, car elles contiennent une quantité d’hormone trop faible pour avoir des conséquences cliniques significatives, d’autant plus que leur durée d’utilisation est très courte. De plus, ces PCU ne contiennent pas d’œstrogène, qui est associé à certaines contre-indications, notamment en cas d’utilisation prolongée. L’OMS déclare que les PCU n’entraînent aucune répercussion significative sur le plan clinique sur des troubles médicaux comme la maladie cardiovasculaire, l’angine de poitrine, les migraines aiguës avec aura ou une maladie hépatique grave. Insistez sur le fait qu’il n’a pas de troubles médicaux qui vous empêcheraient de fournir des PCU. Il n’est pas nécessaire d’effectuer un test de grossesse ou un examen physique avant de fournir des PCU. Insistez sur le fait que les PCU ne doivent pas être prises en cas de grossesse, puisqu’elles ne seront pas efficaces dans ce cas. La prise de certains médicaments, comme la rifampicine, la griséofulvine, le millepertuis, certains anticonvulsifs et certains antirétroviraux (comme le ritonavir) pourrait affecter l’efficacité des PCU.

Schémas posologiques des PCU Deux schémas posologiques de LNG sont emballés et étiquetés spécifiquement pour la contraception d’urgence. 1 comprimé de lévonorgestrel (LNG) de 1,5 mg ou 2 comprimés de 0,75 mg de LNG pris à 12 heures d’intervalle (selon les directives de la FDA), cependant les données probantes montrent que le traitement est plus efficace si les deux comprimés sont pris en même temps. Expliquez que durant cette formation nous allons principalement parler des PCU à base de lévonorgestrel, mais qu’il existe d’autres types de PCU, qui font appel à d’autres schémas posologiques. Les PCU à base de LNG semblent être efficaces pendant 4 jours (96 heures), peut-être même jusqu’à 5 jours (120 heures) après un rapport sexuel. Plus elles sont prises tôt après un rapport sexuel non protégé, plus elles semblent efficaces. Schémas posologiques des PCU à base de LNG : lévonorgestrel (LNG), 1 comprimé de 1,5 mg lévonorgestrel (LNG), 2 comprimés de 0,75 mg de LNG à prendre à 12 heures d’intervalle (mais ils peuvent être pris en une seule prise).

Autres options contraceptives d’urgence : Les autres types de contraception d’urgence sont les suivants : Acétate d’ulipristal, 30 mg en dose unique Mifépristone, 10–25 mg en dose unique (pas disponible partout) Association de pilules contraceptives hormonales (association d’œstrogène et de progestatif – schéma posologique de Yuzpe) DIU au cuivre Précisez que les autres options de contraception d’urgence sont les suivantes : Acétate d’ulipristal, 30 mg en dose unique Mifépristone, 10-25 mg en dose unique (pas disponible partout) Association de pilules contraceptives hormonales (schéma posologique de Yuzpe). Lorsqu’on ne dispose pas d’un produit spécifiquement destiné à la contraception d’urgence, les contraceptifs oraux combinés (COC) peuvent servir de pilules pour la contraception d’urgence lorsqu’ils sont pris à une dose plus élevée que la normale. Le nombre de comprimés à prendre dépend du type de COC. Une dose de 100 mcg d’éthinylestradiol + 0,5 mg de lévonorgestrel est suivie 12 heures plus tard d’une deuxième dose identique à la première. Expliquez que la pose d’un DIU au cuivre peut également servir de contraception d’urgence, mais que cette formation porte avant tout sur les PCU à base de LNG.

Points clés pour les prestataires et les clientes Les PCU : représentent la seule méthode de contraception disponible à l’heure actuelle pour empêcher une grossesse après un rapport sexuel et avant l’implantation ; sont efficaces et sans risque ; ne sont associées à aucune précaution ou contre-indication ; n’entraînent que très peu d’effets secondaires ; doivent être prises dans les 120 heures (5 jours) après un rapport sexuel non protégé ; sont d’autant plus efficaces qu’elles sont prises le plus tôt possible ; n’affectent pas une grossesse existante si la femme est déjà enceinte au moment de la prise des comprimés. Passez rapidement en revue ces points essentiels de la séance I, qui figurent sur la diapositive. Demandez aux participants d’indiquer les autres points importants qu’ils ont relevés lors de cette séance, mais qui ne figurent pas sur la diapositive. Expliquez que lors de la séance II vous allez discuter des indications thérapeutiques des PCU.