TUBERCULOSE TUBERCULOSE ET GROSSESSE

TUBERCULOSE: EPIEMIOLOGIE 10 millions nouveaux cas/ an dans le monde 1.3 millions de mort/ an dans le monde en 2012

Incidence de la tuberculose (Taux pour 100,000), Europe, 2004 Non disponible 0 à 10 11 à 20 21 à 50 50 et + Source : EuroTB

TUBERCULOSE: EPIEMIOLOGIE 10 millions nouveaux cas/ an dans le monde 1.3 millions de mort/ an dans le monde en 2012 5000 à 6000 nouveaux cas / an en France Incidence de 10/100 000 habitants depuis 2000 en F.

Incidence de la tuberculose par département, 2004 (taux pour 100 000)

Incidence de la tuberculose par département, Ile-de-France, 2004 22,1 28,6 34,9 8,8 18,5 20,0 9,6 13,8 Taux pour 100 000 habitants Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

TUBERCULOSE: EPIEMIOLOGIE 10 millions nouveaux cas/ an dans le monde 1.3 millions de mort/ an dans le monde en 2012 5500 à 6000 nouveaux cas / an en France Incidence de 10/100 000 habitants depuis 2000 en F. POPULATION A RISQUE: Migrants +++ Bas niveau socio-économique Immunodépression quelques soit la cause Personnes âgées

TUBERCULOSE EPIDEMIOLOGIE TUBERCULOSES MDR ( tuberculose multiresistantes) TUBERCULOSE XDR (Tuberculose ultra resistante) DEFINITION: Rest. RIFAMPICINE + ISONIASIDE 3 à 5 % des TB dans le monde (asie du sud est, ex URSS) EN FRANCE: 2005 et 2010 : 50 / an 2011 : 69 cas 2012 : 92 cas 2013 : 125 cas DEFINITION: Rest. aux 4 antiTB Majeurs (RIFADINE + ISONIAZIDE +F.QUINOLONES + AMINOSIDES) Rare: estimées à <10% des MDR EN FRANCE: Avant 2010 : < 2 cas/an 2010 : 6 cas 2011 : 7 cas 2012 : 17 cas 2013 : 22 cas ¾ ont pour origine Ukraine et Fédération de Russie

TUBERCULOSE: BACTERIOLOGIE PRATIQUE AGENT PATHOGENE: Bacille de KOCH, Mycobacterium Tuberculosis hominis Aérocontamination interhumaine directe B.A.A.R: Coloration spéciale mais très évocatrice dès examen direct. CROISSANCE LENTE: Culture sur milieu spéciaux puis identification puis antibiogramme: long 2 x 4 à 6 sem. si technique de bactériologie conventionnelle 10 à 30 jours si milieu MGIT et hybridation moléculaire Traitement prolongé (6 à 9 mois) IMPORTANT TAUX DE RESISTANCES ACQUISES: poly antibiothérapie simultanée ISOLEMENT: Prélèvements multiples à chaque fois que possible (au moins 3 jours de suite ), crachats, Tubage gastrique(baar),urines, plèvre, LCR, aspiration… Un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic

TUBERCULOSE: TUBERCULOSE INFECTION ( 1 ) INTRADERMOREACTION (TUBERTEST*): Injection intradermique de 5 unités (0.1ml) de tuberculine à la face antérieure de l’avant bras. Lecture à la 72ème heure INDURATION > = 5 mm => POSITIF < 5 mm => NEGATIF INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE Virage isolé des RCT (ou augmentation de 10 mm entre 2 tests) Sans aucun signes radio/cliniques associés. Pronostic spontanément favorable mais risque de rechute TB imprévisible toute la vie => Traitement nécessaire Chimioprophilaxie: INH 9 mois ou (INH + RPM) 3 mois

TUBERCULOSE: TUBERCULOSE INFECTION ( 2 ) INFECTION TUBERCULEUSE PATENTE: Virage des RCT (ou augmentation de 10 mm entre 2 tests) et présence de signes cliniques et/ou radiologiques AEG discrète, fébricule vespéral, sueurs nocturnes, SF respiratoires, érythème noueux, anomalies radiologiques ou TDM (adénopathies médiastinales…) Pronostic spontanément défavorable avec évolution vers TBC ou TB extra thoracique => Traitement nécessaire Traitement complet LE PROBLEME EN PRATIQUE QUOTIDIENNE: Connaitre les RCT antérieures (carnets de santé et de vaccinations+++) Sinon s’adapter au contexte (contage, populations à risques…) S’aider du QUANTIFERON*

TUBERCULOSE TUBERCULOSE INFECTION (3) ERYTHEME NOUEUX ERYTHEME NOUEUX

TUBERCULOSE: TUBERCULOSE INFECTION ( 2 ) INFECTION TUBERCULEUSE PATENTE: Virage des RCT (ou augmentation de 10 mm entre 2 tests) et présence de signes cliniques et/ou radiologiques AEG discrète, fébricule vespéral, sueurs nocturnes, SF respiratoires, érythème noueux, anomalies radiologiques ou TDM (adénopathies médiastinales…) Pronostic spontanément défavorable avec évolution vers TBC ou TB extra thoracique => Traitement nécessaire Traitement complet LE PROBLEME EN PRATIQUE QUOTIDIENNE: Connaitre les RCT antérieures (carnets de santé et de vaccinations+++) Sinon s’adapter au contexte (contage, populations à risques…) S’aider du QUANTIFERON*

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE ( 1 ) SIGNES CLINIQUES AEG progressive Fébricule vespéral Sueurs nocturnes Toux, expectoration, dyspnée Hémoptysie Examen clinique subnormal +/- adénopathies Terrain+++ TUBERTEST (ET QUANTIFERON*)POSITIF BIOLOGIE Syndrome inflammatoire +++ ( VS , CRP, EPP…) NFS: pas d’hyperleucocytose

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE ( 2 bis ) Opacittées infiltratives +/- excavées … Prédominants aux apex +/- adénopathies

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE ( 2 ) Opacités apicales infiltratives Excavées +/- adénopathies+

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE ( 3 ) BACTERIOLOGIE: BK crachats ( ou BK Tubages) x 3 +/- fibroscopie et BK aspiration et biopsies +/- BK crachats (ou BK tubages) post fibro : avec examen direct, culture et antibiogramme. EVOLUTION: Sans traitement : Décès Sous traitement : Guérison +/- séquelles mineures mais risques de rechutes (inobservance thérapeutique) => risque de TB MDR ou XDR+++

TUBERCULOSE: AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE AUTRES TUBERCULOSES INTRATHORACIQUES: Pleurésies tuberculeuses: exsudats lymphocytaires unilat, avec ou sans TpC associée Adénopathies médiastinales Tuberculomes MILIAIRES TUBERCULEUSES: Septicémie à BK TUBERCULOSES EXTRATHORACIQUES: ORL Adénites Osseuses ( Mal de POTT, abcès froid ) Urogénitales => Stérilité+++ Rénales => IRC Péricardiques: Péricardites constrictives++++ Méningites Hépatites tuberculeuses….

TUBERCULOSE LES ANTITUBERCULEUX ( 1 ) ISONIAZIDE = RIMIFON* = INH: Posologie : 5 mg/Kg/jour Passe le placenta et dans le lait Effets indésirables : Hépatites et poly neuropathies Tératogénicité animale :RAS sauf malf. os chez le rat (poso x 60) sinon RAS Tératogénicité humaine: RAS Non contre indiqué pendant la grossesse et l’allaitement Supplémentassion en Vit. B6 (mère et enfant) et Vit.K à la naissance RIFAMPICINE = RIFADINE* = RPM: Posologie : 10 mg/kg/jour ( max 600mg/j) Effets secondaires: Inducteur enzymatique => inactive les oestroprogestatifs, majore la toxicité de l’INH Colore les urines en orange Tératogénicité animale: fentes palt., malf. neuro chez le rat ( sur 1 étude avec poso x 15) VitK (mère et enfant) à l’accouchement

TUBERCULOSE LES ANTITUBERCULEUX ( 2 ) ETHAMBUTOL = DEXAMBUTOL*,MYAMBUTOL* = ETB: Posologie : 20 mg/Kg/jour Effets secondaires: NORB Passe le placenta et dans le lait Pas de tératogénicité animale, ni humaine rapportée Non contre indiqué pendant la grossesse et l’allaitement PYRAZYNAMIDE = PIRILENE* = PZA Posologie 30 mg/Kg/jour (max 1500mg/jour) Effets indésirables: Hépatites, Hyperuricèmie Pas de tératogénicité animale, ni humaine connue mais peu d’études A éviter sauf nécessité* pendant la grossesse et l’allaitement ASSOCIATIONS FIXES: RIFINAH* = RIFAMPICINE + ISONIASIDE RIFATER* = RIFAMPICINE+ISONIASIDE+PYRAZINAMIDE

TUBERCULOSE: SHEMA THERAPEUTIQUE TRAITEMENT ISONIAZIDE 5mg/Kg/Jour RIFAMPICINE 10 mg/Kg/Jour 2 MOIS ETHAMBUTOL 20 mg/Kg/Jour PIRZINAMIDE 30 mg/Kg/Jour puis 6 MOIS ISONIAZIDE 5 mg/Kg/Jour RIFAMPICINE 10 m/Kg/Jour 4 MOIS A prendre en une prise unique le matin à jeun 1h30 avant le petit déjeuner. SANS OUBLIER: Isolement jusqu’à la fin de la période contagieuse Dépistage des sujets contacts +++ ( RCT + RP ) Déclaration en ALD Déclaration obligatoire N°27 (DDASS et centre de lutte antituberculeuse)

TUBERCULOSE: SURVELLANCE DU TRAITEMENT SURVEILLANCE DE SA TOXICITE: J0 : Bilan hépatique + rénal et uricémie Bilan ophtalmo ( C.V + F.O + Vision des couleurs) J 10 – 20 – 30 – 45 – 60 puis chaque mois : Bilan hépatique J0 & M 2: Bilan ophtalmologique SURVILLANCE DE SON EFICACITE: J 0 : Ex clinique /bio- Radio et BK M 1 : Ex clinique/biologie et Négativation des BK (récupérer bacterio définitive (Antibiogramme +++) M 2 : idem M1 si pas fait à M1 ou si bilan M1 non satisfaisant et évolution radio M 6 : Fin de traitement = Ex clinique/Biologie + Radio + BK Surveillance post thérapeutique prolongée (radios semestrielles puis annuelles) surtout si suspect d’inobservance.

TUBERCULOSE: B.C.G Vaccin vivant atténué Contre indiqué en cas de dermatose évolutive et d’immunodépression cellulaire Suspension de l’obligation vaccinale (19.07.2007) La vaccination reste indiquée pour les enfants: Nés ou ayant séjournés dans des pays de forte endémie Nés d’un parent originaire d’un pays de forte endémie Devant séjourner au moins un mois dans un pays de forte endémie Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidants en ile de France ou en Guyane Dans toutes situations jugées à risque d’exposition au BK et notamment les enfants vivants dans des conditions socio-économiques défavorables. Technique Vérifier RCT => Vaccination intra dermique (=> vérifier les RCT après 3 mois n’est plus obligatoire ni la revaccination en cas d’échec) Peut être réalisé dès le 1 er mois de vie (voir à la maternité) Efficacité Couverture vaccinale = 60% mais Protège+++:de la miliaire et de la méningite.

TUBERCULOSE RETENTISSEMENT DE LA GROSSESSE SUR LA TUBERCULOSE La grossesse n’augmente pas le risque de tuberculose, ni de réactivation une incidence de 1/ 33 000 G. provinciale française mais 1/ 420 G. (Africaine sub saharienne en F > 4 ans). La grossesse n’augmente pas la gravité d’une tuberculose et ne modifie pas la réponse au traitement. La grossesse ne modifie pas les signes cliniques et radiologiques de tuberculose… mais favorise le retard au diagnostic SF attribués à tord à la G.: asthénie, toux, dyspnée, courbe de poids… Hésitation à la pratique d’une radio de thorax La grossesse ne modifie les modalités de réalisation, ni l’interprétation d’un TUBERTEST

TUBERCULOSE RETENTISSEMENT DE LA TUBERCULOSE SUR LA GROSSESSE Tuberculose urogénitale => risque de stérilité +++ La tuberculose en cours de grossesse Aggrave le risque de FCS (x8.5), mortalité périnatale (x6.3), prématurité (x2),retard de croissance in utéro (x2.5), petit poids de naissance (x2). Réduction de l’incidence de ces complications d’autant plus importante que le traitement est précoce Il s’agit des conséquences de « l’état maladie » de la mère et non d’un effet propre du BK => importance du traitement même pendant la grossesse. La tuberculose n’affecte pas les modalités de l’accouchement Le traitement antituberculeux ne contre indique ni la poursuite de la grossesse ni l’allaitement.

TUBERCULOSE RETENTISSEMENT SUR L’ENFANT TUBERCULOSE CONGENITALE Une curiosité: 200 publiés à ce jour Examen systématique du placenta histologique et bactériologique Tableau infectieux avec détresse respiratoire et multi viscérale à prédominance digestive (ingestion de liquide amniotique) ou respiratoire (inhalation) Mortalité élevée TUBERCULOSE NEO NATALE: Plus fréquent, contamination à la naissance +/- idem tuberculose congénitale (signes respiratoires plus nets) TUBERCULOSE DU NOURISSON: Contamination après la naissance Toux, fièvre, anorexie, ronchi, Trouble Dig., courbe pondérale, convulsion… Radio/TDM: Adénopathies avec risque de fistulisation avec asphyxie etc… Prévention: Séparation mère BK+ dès la naissance Allaitement interdit Dépistage dans l’entourage de la mère

TUBERCULOSE COSEQUENCE DE LA GROSSESSE SUR LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX SHEMA THERAPEUTIQUE RECOMMANDE PENDANT LA GROSSESSE (France) IHH + RPM + ETB pendant 3 mois puis IHH + RPM pendant 6 mois soit au total 9 mois de traitement. La quadrithérapie conventionnelle (PZA) est néanmoins autorisée Si tuberculose bacilifère Risque de BK résistants La posologie est déterminée sur le poids avant la grossesse POUR LES INFECTIONS TUBERCULEUSES LATENTES: Traiter si FDR de passage à la tuberculose maladie y compris au 1er trimestre Ne pas arrêter une chimio prophylaxie cours

TUBERCULOSE CONDUITE A TENIR EN NEONATALOGIE MERE TUBERCULEUSE PENDANT LA GROSSESSE Bilan bébé dès la naissance: clinique + Rx Thorax + RCT + BK MERE BK - BEBE BK - ISOLEMENT – ALLAITEMENT + CHIMIOPROPH. BILAN BEBE A 3 MOIS Négatif Positif STOP CHIMIOPROPH BCG MERE BK- BEBE BK+ MERE BK+ TRAITEMENT COMPLET BEBE BK- ISOLEMENT + ALLAITEMENT - CHIOMPROPH. Positif Négatif

TUBERCULOSE CONDUITE A TENIR NEONATALOGIE MERE TUBERCULEUSE EN COURS DE GROSSESSE Bilan bébé dès la naissance: clinique + RX thorax+ RCT +BK Mère BK - Mère BK - Mère BK + Mère BK + Bilan BB - Bilan BB + Bilan BB + Bilan BB – isolement - Isolement + Allaitement + Allaitement – Chimioproph. Chimioproph. 3 mois 3 mois Bilan BB 3 mois Bilan BB 3 mois - + + - STOP CHIMIOPROPH STOP CHIMIOPROPH BCG QUADRITH. ANTI TB. BCG

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE ( 2bis ) TUBERCULOSE BI APICALE TUBERCULOSE TDM CAVERNES

TUBERCULOSE TUBERCULOSE ET GROSSESSE