Dr Nicolas SAFFON Équipe RESONANCE Lits soins palliatifs LES ANTALGIQUES Dr Nicolas SAFFON Équipe RESONANCE Lits soins palliatifs

Les antalgiques 1.Règles générales 2.Les 3 paliers de l’OMS 3.Co antalgiques : 3.1.Traitements des douleurs neuropathiques 3.2.Les autres co antalgiques 4.Traitements des douleurs incidentes

1.Règles générales a. Chercher l’étiologie. b. Identifier le(s) type(s) de douleur. c. Evaluer l’intensité de la douleur. d. Vécu douloureux, prise en charge globale

1.a. Chercher l’étiologie Pas de traitement à l’aveugle. Pas d’automédication prolongée. Identifier et traiter l’étiologie à chaque fois que c’est possible. Traitement spécifique à certaines causes.

1.b. Types de douleurs Nociceptives. Neuropathiques. Psychogènes. Mixtes (jusqu’à 80 % dans le cancer) Douleurs liées aux soins ou « incidentes »

1.c. Intensité Nécessaire pour utiliser un protocole. Nécessaire pour envisager une voie d’administration. Nécessaire pour juger de l’efficacité du traitement.

1.d. Vécu de la douleur Douleur symptôme. Douleur maladie. Personnalité et vécu. Circonstance d’apparition. Facteur Socio – culturel.

2.Les 3 paliers de l’OMS

2.Les 3 paliers de l’OMS Horaire fixe. Privilégier la voie orale. Monter les paliers. Prescription Personnalisée. Ne négligeant aucun détail.

Palier 1 Autrefois appelés « antalgiques périphériques » Actuellement « antalgiques non opioïdes » Paracétamol, AINS, et AINS faiblement dosé, Néfopam (ACUPAN), Aspirine Non abordé : Floctafénine (IDARAC) car EI grave

2. Palier 1 : PARACETAMOL Antalgique, antipyrétique ; 1ere intention dans le palier 1 Inhibition synthèse Pg au niveau du SNC Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique Inhibe la COX3 cérébrale. Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min). Pas de liaison aux protéines plasmatiques. Métabolisé par le foie.

2. Palier 1 : PARACETAMOL PERFALGAN 1g Posologie : 500mg à 1g par prise Max 4g par jour, intervalle minimum de 4 h entre les prises. Voie : Per os, IV, Suppositoire Bonne tolérance Equianalgésie variable PERFALGAN 1g Action rapide (Paracétamol natif)

2. Palier 1 : AINS AINS Faiblement dosé : Antalgique et anti-agrégant plaquettaire. AINS « classique » : Antalgique, anti inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire. Anti COX 2 : Antalgique et anti-inflammatoire.

2. Palier 1 : AINS

2.Palier 1 : AINS AINS « faible » et AINS « classique » Les EI sont modulés par la dose, la durée de traitement, la molécule. Mais le risque d’effets indésirables graves persiste.

2.Palier 1 : AINS

gène COX-2 gène COX-1 COX-1 constitutive COX-2 inductible Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection de la muqueuse Inflammation tissulaire (PGE2) Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguin rénal Circulation sanguine (PGI2) Plaquettes (TXA2), agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur , fièvre

COX-1 constitutive COX-3 constitutive COX-2b ? inductible COX-2 constitutive COX-2 inductible AINS classiques COX-2 sélectifs Tractus digestif (PGE2, PGI2), protection de la muqueuse Inflammation tissulaire (PGE2) Rein (PGE2, PGI2), maintien du flux sanguin rénal Circulation sanguine (PGI2) Plaquettes (TXA2), agrégation Système nerveux central (PGE2), douleur , fièvre

2.Palier 1 : AINS Coxibs : Cox 2 « sélectifs » : in vitro, (in vivo ?) Profil d’effet indésirable semblable aux AINS Coxib + aspirine -> gastroprotecteur EI néphrologique -> comme AINS AMM : " soulagement des symptômes de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez l’adulte.

2.Palier 1 : AINS Echelles de toxicité des AINS de l'Université de Newcastle, (New South Wales, Australia)

2.Palier 1 : AINS Au total : Dans le traitement des poussées Durée aussi brève que possible AINS à demi vie brève Respect des précaution d’emploi et CI Arrêt si EI

2. Palier 1 : NEFOPAM Antalgique pur Inhibe la recapture des monoamines Métabolisme hépatique Elimination rénale Posologie : 20mg par prise, Max 120mg/j Voie : IV, IM, SC

2. Palier 1 : NEFOPAM Délai d’action : IV 15min ; IM 20min Equianalgésie : 6 à 12mg Morphine EI : sueurs, nausées, vomissements et effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses, tachycardie, rétention d’urine, vertiges… CI : comitialité, glaucome, trouble prostatique

2. Palier 1 : ASPIRINE Antipyrétique et… < 500mg : Anti agrégant plaquettaire 500mg - 3g : Antalgique > 3g : Anti inflammatoire Inhibe les Cyclo oxygénases 1 et 2 Risque : Perforation, Ulcère, Saignement. Pas pour la douleur chez la PA

2. Palier 2 Anciennement « antalgiques mixtes » Actuellement « antalgiques opioïdes faibles » EI ceux du palier 3 Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne

2. Palier 2 : CODEINE 1ere intention dans le palier 2 Transformation en Morphine par le cytochrome P450 2D6 (polymorphisme génétique) Durée d’action 4 à 6 heures Interaction : les IRS inhibent le cytochrome Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL Inhibition de la recapture des mono amines Agoniste faible des récepteur Mu Métabolisme hépatique (cytochrome P450) Elimination urinaire Liaison aux protéines plasmatiques : 20% ½ vie : 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL Métabolite actif ½ vie : 9 heures Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans. Surdosage : Opiacés + syndrome sérotoninergique Voie : Per os LI et LP, IV, SC Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400mg/j) PA : 300mg/j, multiplier par 2 les intervalles de prises LI : Délai 20 à 30 min Durée 6 heures LP : Délai 40 min Durée 12 heures Injectable : Délai 10 min

2. Palier 2 : TRAMADOL+P 325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol Equianalgésie : 1cp = 50mg Tramadol seul Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8cp/j) Effets secondaires dose dépendant. Diminution des effets secondaires pour une même antalgie en comparaison tramadol seul.

2. Palier 2 : DEXTROPROPOXYPHENE Dérivé de la méthadone Pur (Antalvic) ou associé au P (Diantalvic) Durée d’action 4 à 6h Méta analyse permet le doute sur une efficacité supérieure au paracétamol seul. Métabolisme hépatique : Norpropoxyphéne EI : hypoglycémie, confusion, crise comitiale -> risque de chute

2. Palier 3 Agoniste pur Action dite « centrale » EI de classe Intérêt de l’antalgie multi modale

2. Paliers 3 : Agonistes Forts

2. Palier 3 : EI Constipation -> laxatif !!! Nausées, vomissements Somnolence Prurit Sueur Dépression respiratoire Dépendance (1/10 000)

2. Palier 3 Pics algiques Douleur de fond douleurs prévisibles (non comptabilisées dans l’adaptation) douleurs imprévisibles (gérées par le patient) Intensité de la douleur Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Temps

2. Palier 3 Pics algiques > Libération immédiate 1/6 à 1/10 de la dose de LP Il est normal d’utiliser des interdoses : pics algiques et douleur qui évolue Intensité de la douleur Douleur de fond > Libération prolongée Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande Temps

2. Palier 3 : MORPHINE Se fixe sur les récepteurs Mu Per os effet de 1er passage hépatique Métabolites actifs : Morphine 6 Glucuronide, M3G (EI), Normorphine Elimination urinaire

2. Palier 3 : MORPHINE Sulfate de Morphine : Per os LI : ACTISKENAN, SEVREDOL Délai 45min-1H ; Durée : 4H LP : SKENAN, MOSCONTIN, KAPANOL Délai 2H ; Durée : 12H (24H pour le KAPANOL) Chlorhydrate de Morphine : SC : 1mg SC = 2mg Per os Délai 30min ; Durée 4H IV : 1mg IV = 3mg Per os Délai 10min ; Durée 4H

2. Palier 3 : Titration Titration « horaire » Ex : ACTISKENAN 5mg toutes les heures jusqu’à sédation de la douleur But : Éviter surdosage Délivrer rapidement la dose minimum efficace Adapter en LI puis introduire le traitement LP

2. Palier 3 : OXYCODONE Délai d’action 1 heure, durée 12H Double galénique Peu d’effet du 1er passage hépatique MB hépatique : Noroxycodone, Oxymorphone(+) Elimination rénale EI : moins d’effet psychodysleptique

2. Palier 3 : FENTANYL Dispositif transdermique Pas de 1er passage hépatique Effet en 12h pendant 72h Pas de métabolite actif EI : moins de constipation

2. Palier 3 : FENTANYL Dispositif transmuqueux Actif dés 5min Pas d’équianalgésie encore bien définie Différent schéma d’utilisation : AMM, SFETD Explication au patient nécessaire

2. Palier 3 : HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24mg Prescription en 2eme intention (AMM) Effet en 2h, durée d’action 12h MB hépatique EI : moins de prurit

2. Palier 3 : Rotation des opioïdes Durogésic 25 = Sulfate Morphine 60mg Oxycontin 30mg Sophidone 8mg Changer de molécule lorsque malgré un accroissement des doses l’analgésie n’est pas satisfaisante avec une majoration des effets secondaires

3.1 : Antidépresseurs Plutôt pour les douleurs continues brûlures, dysesthésies Effet : thymoanaleptique, augmentation du CIDN (Ser et NA), blocage canaux Ca et +/- R NMDA Classiques : Laroxyl, Anafranil (10-150mg) Nouveaux : Seropram, Déroxat, Effexor, Norset Dose progressive, délai d’action 10-15j Effet secondaire avec les tricycliques

3.1 : Antiépileptiques Plutôt sur les douleurs paroxystiques Effet : stabilisateur de membrane, blocage des canaux Ca, inhibition MB du GABA. Classiques : Rivotril (5-20gttes), Tégrétol Standard : Neurontin (1200mg) Nouveaux : Lamictal, Epitomax, Lyrica

3.2 : Autres co antalgiques Ils n’ont pas d’activité antalgique intrinsèque, mais sont antalgiques dans certaines conditions. Antispasmodiques Myorelaxants Psychotropes Corticoïdes Biphosphonates

4. Douleurs incidentes EMLA (crème, patch) Protoxyde d’azote + Oxygène 1h -> 3mm ; 2h -> 5mm Toujours sous pansement occlusif Protocole plaie : contact pendant 30min Protoxyde d’azote + Oxygène Sédation consciente Analgésie de surface

Non médicamenteux : Techniques conservatrices de + en + utilisées