Addiction Dr. William Lowenstein, Médecine Interne, Directeur Général de la Clinique MONTEVIDEO, Institut Baron Maurice de Rothschild pour la recherche et le traitement des Addictions Membre du Bureau du Conseil National du Sida (CNS) Membre de la Commission Nationale Addiction (Président Groupe TSO) Membre de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (Groupe Prospectives)

2 changements dans le monde : - L’incontournable notion de performance individuelle et collective dans son travail, (« champion du monde »  la compétition mondiale; la culture de la gagne; être à la hauteur) mais aussi dans sa vie (« se faire plaisir, jouir : champion local du bonheur » au quotidien)  REUSSIR SA VIE >> Penser sa vie ! - La banalisation de l’usage des substances psycho-actives : des médicaments à la cocaïne en passant par l’alcool, le Viagra® et la caféïne. A chaque soucis, à chaque « challenge » du quotidien : sa réponse chimique !!!

Performance

Vie au quotidien et Tour de France, même combat ? D’un coté, la demande du corps social d’amélioration de la performance, de l’autre, les substances dopantes permettant d’arriver à ses fins…

La super-vie des super-héros ?

Bref Etat des Lieux : De plus en plus d’utilisations de substances psychoactives (SP°A) de plus en plus nombreuses et/ou accessibles (ex : médicaments sur Internet, THC mondial et banalisé, cocaïne « démocratisée » et 2 fois moins chère) : CTAC ! prises de plus en plus ensemble, souvent en même temps (THC+Alcool / Cocaïne +alcool+benzo +buprénorphine ou héro). =>Polyusages et polydépendances (+Tabac)

Troubles liés à une Substance Psycho-active (SP°A) Sont divisés en deux groupes (DSM-IV-TR; p 221-342): Troubles liés à l’utilisation de la substance : Dépendance et Abus Troubles induits par une substance : Intoxication aiguë; sevrage; delirium tremens; démence induite par la SP°A ; amnésie induite; psychose induite; trouble anxieux induit; troubles du sommeil induits; troubles de l’humeur induits; dysfonctions sexuelles induites

Ce que nous évoquons aujourd’hui : Les troubles liés à l’utilisation de (ou des) SP°A. Le feuilleton des Addictions Usage Abus Dépendance

Feuilleton des addictions (suite) Usage = pas plus ! Abus = encore, encore ! Dépendance = pas moins !

C mathématique ! Plus il y a d’usages, plus il y a d’abus, plus il y a de dépendances…

C mathématique mais polyfactoriel… Potentiel addictogène d’une substance ou d’un comportement Nombre de dépendants = -------------------------- Nombre d’usagers

Parfois, la dépendance peut être monofactorielle…

Troubles liés à l’utilisation de la SP°A Usage : - par définition : pas de nocivité - ce qui ne veut pas dire, pas de risque de passage à l’abus ou à la dépendance…

Troubles liés à l’utilisation de la SP°A ABUS : Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative caractérisée, au cours d’une période de 12 mois, par la présence d’au moins une des manifestations suivantes:

ABUS (suite) Incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison (par exemple : absence répétées, mauvaises performances au travail, négligence des enfants ou des taches domestiques, etc.) Utilisation ds des situations dangereuses (par ex: AVP) Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une SP°A (par ex : arrestations pour comportement anormal) Problèmes interpersonnels ou sociaux (par ex : disputes conjugales; bagarres)

Troubles liés à l’utilisation d’une SP°A: la Dépendance Mode d’utilisation d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’ au moins trois des manifestations suivantes à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois:

Dépendance (définition; suite) 1) TOLERANCE (besoin d’augmenter les quantités pour obtenir l’effet désiré) 2) SEVRAGE (évitable par la reprise de la même SP°A ou d’une substance proche) 3) La SP°A est prise + Longtemps qu’initialement prévu ou en + grande quantité 4)Efforts Infructueux pour Diminuer ou Contrôler l’utilisation de la SP°A 5) + de temps consacré à l’obtention et à l’utilisation de la SP°A, ainsi qu’à récupérer de ses EFFETS

Dépendance (déf : suite et fin) 6) des activités sociales professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la SP°A 7) L’utilisation de la SP°A est poursuivie bien que la personne connaisse le problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la SP°A

Dépendance (résumé « WL ») VOULOIR n’est plus POUVOIR (cf Items 2 et 4) SAVOIR ne suffit pas à POUVOIR (cf Item 7)

USAGE/ABUS/DEPENDANCE Les 3 épisodes du feuilleton Addiction L’usage chronique et l’abus des substances psychoactives (Opiacès, Stimulants, Cannabis, alcool, etc.) engendrent des modifications cellulaires et un dysfonctionnement cérébral => DéPENDANCE. La dépendance est une authentique maladie fonctionnelle cérébrale et peut être traitée comme telle C’est une maladie réversible

Un scoop récent ?

Addictions Le STRESS (chronique) et L’ANGOISSE favorisent l’usage de SP°A dans un objectif d’ADAPTATION (situation allostatique) Les rôles de l’Environnement et de l’Intime ne peuvent être dissociés

RECHERCHE DES SOLUTIONS STRESS QUOTIDIEN  Insuffisance – défaillance de l’intégration Crise socio - économique Crise familiale Manque de l’estime de soi Environnement hostile RECHERCHE DES SOLUTIONS ADAPTATIONS  Addictions (toxicomanies – substances licites ou illicites, alcoolisme) Jeu pathologique, sexualité compulsive, cyberaddiction, workaholisme, TAA Kleptomanie, Trichotillomanie Refuge sectaire

ADDICTIONS Les 2iers épisodes des addictions (usage et abus) représenteraient une forme d'adaptation aux conditions de vie, aux stress et aux sollicitations diverses (concept d'intégration psychosociale à travers l’addiction  « dopage au quotidien »). …mais aussi aux conditions difficiles de « vie intime » (troubles de l’humeur, angoisse existentielle et anticipation anxieuse, troubles de l’altérité, troubles du sommeil, TCA etc.) tout autant qu’à un « excessif appétit » (tachypsychie/recherche de sensations/hyperactivité/hypersensibilité/émotivité..bref les « vulnérables de l’Hyper »)

Le PARADOXE MODERNE Usages (consommations): société de consommation Abus : vive le 31 décembre à minuit, les anniversaires, les pots d’entreprises, les 3èmes mi-temps Dépendances : Honte aux loosers, aux dindons de la farce sociale !

NEUROBIOLOGIE DES ADDICTIONS Les amines biogènes (dopamine, noradrénaline et sérotonine) interviennent de façon prépondérante dans les effets des substances psychoactives Neurones dopaminergiques Système mésocortical Système mésolimbique Récepteurs D1 présynaptiques Récepteurs D2 pré et postsynaptiques Comportements d’autostimulation des zones limbiques et « préférence » auto-administration substances psychoactives / nourriture (cue-induced experiences)

Neurosciences

Eradication ?... Le principal producteur de drogues au monde est le cerveau humain.

Eradication/Répression ?... Diminuer l’offre (=> diminuer l’usage des SP°A à fort potentiel addictogène) et « adoucir » l’environnement) Traiter les abus et les dépendances (on n’incarcère pas une maladie !) but… « Illegality and stigma multiply the consequences of use and difficulties in providing treatment. » => Voie agoniste (TSO Nicotine substitutes)

L’addiction a-t-elle un sexe ? Chez les femmes, le SRD est plus sensible aux modifications hormonales Les doses de cocaïne, la fréquence des administration varient en fonction des phases lutéales ou les cycles Relation Nourriture/Image/Féminité: - Anorexie : 8 à 9 femmes pour un Homme - Boulimie : 5 à 7 Femmes pour un Homme C. M. KUHN, Q. D. WALKER, K. A. KAPLAN, S. T. LI (2001) Department of Pharmacology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710, USA. LOWENSTEIN W et ROUCH D (2007): Femmes et dépendances; Editions Calmann-Lévy, France. Annals of the New York Academy of Sciences 937:188-201 (2001) © 2001 New York Academy of Sciences Sex, Steroids, and Stimulant Sensitivity C. M. KUHN, Q. D. WALKER, K. A. KAPLAN and S. T. LI Department of Pharmacology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710, USA The current study investigated ovarian modulation of the locomotor response to cocaine in rats. Ovariectomy in females lowered the response to cocaine (10 mg/kg ip), whereas castration did not change that of males. The locomotor responses of prepubertal males and females to cocaine were similar. However, the postpubertal sex difference resulted from a fall in cocaine-stimulated locomotion in males rather than a rise in females. Neonatal testosterone treatment of female rat pups decreased the response to cocaine in adulthood. These findings suggest that both the activational and organizational effects of gonadal steroids contribute to the greater response of females to cocaine. The present results reiterate the important sex differences in psychostimulant-stimulated locomotion and suggest a role for both the activational and organizational effects of steroids. Both of these effects combine to make the female dopamine system more responsive to hormonal cues. Ethologically, this provides an advantage, as described by Becker17 in her discussion of the importance of the role of the forebrain dopamine system in mating behavior. In a drug abuse context, the present findings raise the possibility that sensitivity to reinforcing drugs also may change cyclically, presenting challenges to women addicts in treatment. Although the clinical literature is contradictory about whether sensitivity to nicotine, alcohol, or cocaine change across the menstrual cycle,60-62 several studies suggest that intake does vary, with late luteal phase or menstruating women showing greater intake of alcohol, nicotine, and other drugs.63-65 The current studies suggest that understanding the role of cyclic changes in brain function in drug-taking behavior may provide new strategies for treating women drug addicts in the future.

La lecture historique des « toxicomanies »: Ecole de Chicago (années 50/60): « Drug, set and setting » En France (La clinique du toxicomane par Olievenstein C, Angel P et S, Géraud B, Mège JY, Petit P, Valleur M ) reprend cette approche classique, sociologique et peu spécifique: « la toxicomanie est la rencontre d’un individu, d’une drogue et d’un moment de la société »

La lecture récente des caractères adaptatifs des addictions : le potentiel addictif, ou addictogène, des substances psychoactives et des comportements la variabilité du potentiel addictif des substances en fonction des facteurs culturels et la variabilité des individus (dans le cadre de la même culture et d’une culture à l’autre) les variations individuelles (génétiques, historiques, familiales, neurobiologiques et neuropsychologiques, écologiques)

Une autre lecture pour les addictions ? Une sémiologie en articulation avec les connaissances (?) neuro-psycho-biologiques… Pour guider le dg et le Ttt, chercher les « symptômes parlants » : analyse des troubles de … - l’humeur/de la pensée/de l’altérité/ du sommeil (cf Psychopathologie des addictions par M. Sanchez in Traité d’Addictologie dirigé par Reynaud M chez MedSci Flammarion 2006)

Nelle Sémiologie des Addictions (Clinique Montevideo Nelle Sémiologie des Addictions (Clinique Montevideo. Mario Sanchez et William Lowenstein) Par exemple, l’analyse de la vitesse, de l’organisation et du contenu de la Pensée, - Organisée ou Désorganisée ? - Rapide, ralentie? - Anxiogène ou Inquiète ? permettra de comprendre (a posteriori les fonctions positives des SP°A) et de guider les décisions thérapeutiques sur les axes dopaminergique, sérotoninergique, gabaergique et glutamatergiqe

Un point commun : le déficit de tranquillité.

Un exemple d’addiction, avant de parler, si vous le souhaitez, de… Cannabis Cocaïne Alcool Tabac Heroïne Amphétamines Antidépresseurs, somnifères, tanquillisants Café, chocolat, thé, sucre, Cyberdépendance, jeu pathologique, Sport intensif, Etc….

L’intérêt d’étudier les TAA (Troubles Addictifs Alimentaires) Une Addiction « Pure » …ou presque ! Cad sans les conséquences toxiques ou dysfonctionnelles cérébrales des substances psychoactives Une « addiction d’avant addiction…. » d’autant plus intéressante à lire pour comprendre le chemin de la maladie addictive qui devrait être de meilleur pronostic et de plus fréquente réversibilité…

Addiction pure ou presque… Car: « chorégraphies » de la déglutition et du vomissement (pendant des décennies !) -de la faim à la fringale à la boulimie ou au Binge-eating: quelles cascades neuro-biochimiques ? (ex du Flunitrazepam et des BZ°D; du THC; des neuroleptiques; des corticoïdes; du diabète etc… et contre-exemples des amphétamines et cocaïne; des chimiothérapies ) - les tbles de l’appétit et de la satiété

Addiction pure…ou presque ! Estomac dans les talons ou dans la tête ? Etude récente (ref: Rigaud D, Brayer V Bito-Jelic V et coll. Intérêt de la nutrition parentérale par sonde nasogastrique dans la boulimie. Press Med 2007; 36 : 1354-63): « La Nutrition Parentérale par sonde réduit notablement les crises et les vomissements et améliore fortement l’humeur…de malades atteints de forme sévère de boulimie.

Estomac dans la tête ou dans les talons ?

Culturellement parlant… « Le plaisir de manger » : Le plaisir de la carte: le désir (la salivation ?) en imaginant le menu, ou le plaisir de manger ? « Le plaisir de la table » ou le « déplaisir familial » ou encore le « mange, tu ne sais pas qui te mangera » « L’appétit vient en mangeant » … « Quand on mange, on ne pense pas»… « Quand on mange, on n’est jamais seul »… « La boulimie, la seule façon pour moi de m’absenter» … « La faim est une vraie drogue : on bouge comme avec la cocaïne»

La faim justifie les moyens Dans les TAA, le plus souvent, La faim, c’est de l’angoisse Enfin, pas toujours, ça dépend pour qui…

Médicalement parlant… Alors, lutter contre les Troubles Addictifs Alimentaires peut-il se résumer à lutter contre la (mal)bouffe ? Lutter contre les addictions aux SP°A (« les drogues ») peut-il se résumer à lutter contre les drogues ?

Efficacité de la Diligence «politique de santé des addictions»: 4 chevaux ds la même direction et un conducteur qui pense : - Répression Soin Prévention - Réduction des risques Et - Diplomatie internationale

la volonté et les addictions

4 « points cardinaux » : épisodes:Usage/Abus/dépendance La dépendance est une maladie (du fonctionnement cérébral)  médecine des addictions épisodes:Usage/Abus/dépendance C.T.A.C ! (Cannabis, Tabac, Alcool, Cocaïne)  Pbs = polyconsommations La loi ne peut pas tout ou son contraire ! (ex: prohibition; (homo)sexualité; années 70 etc.)

Une référence biblio, au hasard ?..

Une autre référence, toujours au hasard bien sûr….

Merci de votre attention !