Présentation d’urgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Présentation de cas Patient de 26 ans RC: Douleur MSD

HMA Bouton apparu il y a 3 jours sur l’avant-bras droit Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur l’avant-bras Depuis 6h, douleur progressive et exquise

Examen physique Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur Induration de l’avant-bras droit Furoncle et abcès sous-jacent Pâleur de la main, neurovasculaire par ailleurs intact Pas de crépitants

Tests FSC GB 17000, neutros 14 300 Créatinine 94 Lactate 1,1 ; CK 119 VS 32 CRP 89

Scan MSD Du coude au 1/3 distal de l’avant-bras: liquéfaction des tissus graisseux sous-cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs Pas de bulle d’air

Infections cutanées

Anatomie de la peau http://fr.123rf.com/photo_11943434_coupe-transversale-de-la-peau-montrant-follicule-pileux.html epiderme : cellules épithéliales : cellules mortes et cellules germinales Derme: tissu conjonctif : vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs Hypoderme = fascia superficiel: tissu conjonctif lâche : tissu adipeux, artères, lymphatiques, veines cutanés, et nerfs Fascia profond: tissu conjonctif dense

Infections http://www.studyblue.com/notes/note/n/multisystem-b-10-13/deck/2638953

Folliculite Infection d’un follicule pileux

Furoncle Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif

Anthrax Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)

Erysipèle Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique

Cellulite Infection du derme profond et de l’hypoderme

Abcès Collection de pus dans le derme +/- hypoderme

Erysipèle vs Cellulite Apparition Graduelle Abrupte Sx associés Immuno-supprimés: T Prodrome: T, malaise, No Apparence Diffuse Peau d’orange Bien définie Milian ear sign Papillon Stries toxiques

Erysipèle vs Cellulite Agents Strep B hémolytique (80%) S. aureus Bacilles gram nég. Strep B hémolytique Bulleux: souvent SARM autres moins communs: h influenzae groupe B clostridium et anaerobes (mx chronique) pneumocoque (mx chronique) flore orale (morsure) eau salée (vibrio vulnificus) viande et poisson (erysipelothrix rhusiopathiae) s. epidermidis (immunocompromis)

Investigation Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures d’animaux

Traitement Élévation du membre Traitement de la cause sous-jacente sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse Antibiotiques Admission si Db, immunosupprimé, ROH ou atteinte systémique Si traitement domicile, conseils de revenir si pas d’amélioration en 2-3 jours

Traitement Cellulite Erysipèle Traitement po (si bonne santé) - Cephalexine - Cloxacilline - Clindamycine Traitement IV -Céphazolin -Cloxacilline Traitement IV (si prodrome classique) Ceftriaxone Céfazolin très léger: une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline 5-10 jours

Infections nécrosantes

Classification Localisation Profondeur Pathogène Gangrène de Fournier (périné, scrotum) Adiposite Fasciite Myosite Type 1 : Polymicrobienne Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique) Type 3: Vibrio vulnificus

Cellulite nécrosante Classification Anaérobes Gangrène de Meleney Clostridium perfringens ou C. septicum Autres anaérobes (Bacteroides, peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph) Gangrène de Meleney post-op : ulcération progressant lentement sur le fascia superficiel Staph et strep nécrose derme et graisse sous-jacente

Cellulite à anaérobes Cause : Clinique: Trauma, chirurgie, infection GI Clinique: Début graduel, mais dissémination rapide Drainage de pus opaque et malodorant Formation de gaz Faible : douleur, oedème, toxicité Crépitants confinés à la peau

Fasciite nécrosante Type 1: Polymicrobienne 1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium, peptostreptocoque) + 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs (autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus) Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)

Facteurs de risque Type 1: Type 2: Db MVAS Immunocompromis Chirurgie récente Type 2: Trauma cutané (plaie, brûlure) Accouchement Drogues IV Varicelle

Manifestations cliniques Aigu (rarement subaigu) Hyperémie sans marges précises Oedème Chaleur Brillance Douleur hors de proportion à l’examen Destruction du fascia profond et de la graisse sus-jacente

Évolution Rouge devient bleu-grisâtre J3-5: Syndrome du compartiment Gangrène cutanée Bulles remplies de liquide rose-mauve Anesthésie cutanée Syndrome du compartiment Toxicité systémique (T, tachycardie, hypotension)

Gangrène de Fournier Infection du périné Surtout hommes âgés, ou femmes en début de diabète Début abrupt Dissémination rapide au mur abdominal, aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis

Myosite nécrosante Strep A ou autre B hémolytique Causes: Abrasion cutanée Trauma/contusion Exercice intense

Manifestations cliniques Fièvre Douleur exquise Oedème et induration musculaire Puis signes cutanés: Hyperémie Chaleur Pétéchies Bulles, vésicules Pas de formation de gaz Hypotension, IRA, toxic choc syndrome

Investigations FSC - neutrophilie CK, lactate, créatinine Culture de plaie Hémocultures Scan Exploration chirurgicale hemoc : 20% type 1, 60% type II, 100% myosite

Traitements Support hémodynamique Antibiotiques Chirurgie Fièvre Élévation CK Douleur exquise Toxicité Avec ou sans trouvailles radiologiques de fasciite 100% mortalité sans chirurgie chambre hyperbare étudiée Immunoglobuline dans le toxic shock syndrome

Chirurgie Fasciotomie Débridement des tissus nécrotiques ad tissu viable Réévaluation 24h plus tard en salle d’op

Antibiotiques Piptazo Clindamycine Vancomycine ou Ceftriaxone/flagyl ou Cipro/flagyl ou Carbapenem Clindamycine Vancomycine gram +, gram -, anaérobes (surtout strep A et clostridium) toxines strep et staph SARM

Antibioprophylaxie Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît: péni 250 mg po qid 24-48h vise surtout strep A virulent

Syndrome du compartiment

Définition Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire

Causes Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression) Fracture Ischémie prolongée Hématome Immobilisation Infection Drogues IV Extravasation fluide IV Syndrome néphrotique

Localisations Surtout membres (avant-bras et jambe) Main Pied Fesses Abdomen Thorax Orbite

Manifestations cliniques Douleur hors de proportion aux trouvailles à l’examen Paresthésies (30 minutes, ischémie nerveuse) Pâleur (rare) Tension (bois) Hypoesthésie Faiblesse (1-4h) Paralysie (tardif)

Diagnostic Clinique : douleur à la palpation Stretch test : douleur à l’étirement passif Mobilisation active difficile

Mesure de la pression Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)

Traitement Fascitomie (en < 6 heures)

Retour sur cas présenté

Prise en charge Drainage de l’abcès Appel à l’orthopédiste Tazocin/Clindamycine/Vancomycine Chirurgie stat

Chirurgie Décompression loges antérieure et dorsale Débridement de l’abcès Lavage Pas de nécrose musculaire 2 drains posés

Loges avant-bras

Exploration 2 jours plus tard Débridement et lavage des caillots Fermeture de la plaie (sauf le trou pour le drain)

Traitement médical Hémoc - Culture de plaie : s. aureus R pénicilline Cloxacilline IV x 2 semaines

Médiagraphie Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011. UptoDate