Vieillissement, inflammation et endommagement des organes chez les patients VIH+ Dr Jean-Pierre Routy Dr Graeme Moyle Pr Bill Powderly Pr Philippe Morlat

Métabolisme Dommages viscéraux Inflammation liée au VIH Parce que les patients vivent plus longtemps Dommages associés à la fois au vieillissement et au traitement antirétroviral (ARV) Inflammation liée au VIH Peut endommager les organes Peut ne pas être la SEULE source de dommages aux organes Le traitement et le vieillissement influent tous deux sur la santé

Dommages causés par l’inflammation : un problème multifactoriel Les patients ne sont pas seulement affectés par le VIH, mais aussi par Le vieillissement Des maladies liées au mode de vie Des facteurs de risque, avant l'infection à VIH, jouent un rôle majeur dans l'apparition des maladies Tabagisme Cardiopathie Le traitement ARV peut être seulement un facteur de risque mineur d’endommagement des organes chez la plupart des patients VIH+

Regardez le patient dans son ensemble Ne vous contentez pas d'évaluer le VIH et le traitement Rappelez-vous du rôle que jouent le mode de vie et d'autres facteurs tels que Le tabagisme La consommation d'alcool La cardiopathie L'alimentation L'âge Une approche globale et holistique est importante pour la santé du patient

Étude cohorte sur le vieillissement (Amsterdam Aging Cohort) - AGEhIV DU NOUVEAU EN PROVENANCE DU CONGRÈS MONDIAL SUR LE SIDA 2012 Population VIH+ vs témoins VIH- similaires 74,5 % des patients VIH+ et 61,6 % des témoins ont rapporté ≥ 1 maladie non transmissible associée à l'âge (MNTAA) Les patients VIH+ avaient significativement plus de MNTAA (1,4 vs 1) dans chaque groupe d'âge Le fardeau représenté par les MNTAA chez les patients VIH+ était similaire à celui observé chez les témoins VIH- qui étaient âgés de 5 ans de plus Les facteurs de risque traditionnels ont joué un rôle important Source : Schouten, J. et al. Comorbidity and aging in HIV-1 infection: the AGEhIV Cohort Study. AIDS 2012 Abstract: THAB0205

Qui est à risque? Une fois que la numération des CD4 est normalisée, le risque de mortalité et de morbidité se normalise aussi Il peut y avoir seulement un sous-groupe de patients VIH+ qui courent un risque accru de maladies liées au vieillissement Diagnostic tardif Traitement avec un ARV plus ancien Patients qui ne présentent pas une reconstitution immunitaire optimale

Facteurs liés aux patients, facteurs de l'hôte et virus Le traitement ARV ne devrait pas prendre tout le blâme pour les effets métaboliques et inflammatoires Pertinent pour un sous-groupe de patients Les facteurs de risque peuvent être plus importants Évitez les médicaments qui pourraient accentuer les risques associés au comportement du patient, tel le tabagisme

Inflammation, récupération des lymphocytes T, et MCV Étude SMART Lorsque le VIH n'est pas maîtrisé Davantage d'inflammation Davantage de dommages endothéliaux Risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV) Traiter les patients plus tôt peut réduire ces types de dommages Cela pourrait augmenter les dommages associés au traitement Cependant, cela a probablement un impact moins négatif qu'il y en aurait à retarder le traitement

IP et risque cardiovasculaire Ritonavir Dyslipidémie liée à la dose Ce ne sont pas tous les inhibiteurs de protéase (IP) qui sont associés à un risque accru d'infarctus du myocarde (IM) Le lopinavir et le ritonavir sont associés à un risque accru L'indinavir est associé à un risque accru, seul ou en association L'atazanavir n'est PAS associé à un risque accru, seul ou en association Il n'est donc pas approprié de parler d'un effet de classe

Mécanismes de l'effet des IP sur les MCV Voies biologiques de l'effet cardiovasculaire Dyslipidémie Insulinorésistance Kaletra (lopinavir + ritonavir), indinavir Le choix de l'IP varie en fonction De la facilité d'utilisation Des effets secondaires Tous les choix ne seront pas appropriés pour tous les patients

Utilisation des statines chez les patients VIH+ Le VIH est considéré comme un facteur de risque de MCV en France Ceci influe sur les lignes directrices pour l'utilisation des statines On a recours aux médicaments plus tôt chez les patients VIH+

Obésité, VIH et MCV Diabète Davantage relié Au mode de vie À l'épidémie d'obésité Le traitement peut contribuer : par des effets biologiques directs sur l'insulinorésistance parce que les gens se sentent en meilleure santé et donc mangent plus Le VIH est un facteur de risque, mais pas un facteur dominant

Cependant ... Certaines personnes prennent du poids rapidement après le début du traitement ARV Cette prise de poids tend à être abdominale Elle provoque le déclenchement du syndrome métabolique Certains choix de médicaments sont associés à l'insulinorésistance Indinavir Ritonavir Lopinavir/ritonavir Le raltégravir et le maraviroc ne sont PAS associés à l'insulinorésistance Protéine C-réactive Augmentations chez les patients prenant l'association lopinavir/ritonavir (Kaletra) Diminutions avec le raltégravir

Les médicaments spécifiques choisis ont de l'importance Le choix de médicaments peut influer sur L'insulinorésistance Les marqueurs de l'inflammation Les marqueurs lipidiques L'exposition cumulative aux analogues de la thymidine (y compris si elle résulte d’une utilisation passée) est un facteur de risque

Immunométaboliques Pas beaucoup de données L'inflammation est liée à l'athérosclérose On ignore si seule une inflammation spécifique pose un risque Davantage de recherches seront nécessaires pour déterminer l'effet de l'inflammation généralisée associée au VIH L'inflammation causée par des infections associées au VIH est également une préoccupation potentielle

N'oubliez pas les avantages du traitement Le traitement est une bonne chose pour les patients Un traitement précoce peut être encore plus avantageux Il réduit l'inflammation systémique Essayez de ne pas vous laisser trop absorber par les facteurs de risque potentiels de traitements qui aident les patients à vivre plus longtemps et en meilleure santé qu'ils ne le feraient autrement Le traitement du VIH peut également améliorer la santé globale, grâce à une surveillance accrue, par rapport aux patients VIH

Patients âgés de 50 ans Commencer les statines Scintigraphie osseuse Scores calciques coronaires Bilan de santé complet Traitement vigoureux des maladies liées au vieillissement

Co-infection - Hépatite C Cause importante de Risque cardiovasculaire Risque rénal Virémie positive pour le virus de l'hépatite C (VHC) Contribue à entraîner des issues cliniques significatives

VIH et néphropathie Le TDF et les IP peuvent êtres Certains médicaments affectent la fonction rénale Ténofovir (TDF) Tubulopathies Certains inhibiteurs de protéase (IP) Le TDF et les IP peuvent êtres particulièrement dangereux en association

Outils pour surveiller la néphropathie DFG calculé (débit de filtration glomérulaire) Basé sur les taux de créatinine Ne constitue pas toujours une évaluation précise de la fonction rénale Certains médicaments ARV élèvent la créatinine sans affecter le débit de filtration Dolutégravir (inhibiteur de l'intégrase à l'étude) Ritonavir Cobicistat (amplificateur à l'étude) Rilpivirine Nous avons besoin de nouvelles façons d'évaluer la fonction rénale

Surveiller la néphropathie N'oubliez pas les facteurs non liés au VIH qui peuvent affecter la fonction rénale Hypertension, etc. Le DFGe ne permet pas de surveiller efficacement les dommages tubulaires, qui constituent la préoccupation principale avec de nombreux médicaments pour le VIH

Message à retenir Bonne nouvelle! Amélioration globale du traitement du VIH Les patients vivent plus longtemps Les événements non inflammatoires sont relativement peu importants Mieux vaut la médication que le VIH Toutefois, les nouveaux médicaments peuvent compliquer le suivi, alors même qu'ils améliorent les résultats Bonne nouvelle! Les patients ne sont pas malades à cause de l'immunodéficience

La difficulté du traitement du VIH Les soins cliniques des maladies non transmissibles et de l'infection au VIH doivent faire l’objet d’une surveillance étroite On doit cesser de se concentrer seulement sur la maladie infectieuse En intégrant des approches de santé globale, on peut améliorer la qualité de vie Il est important d’avoir une vue d’ensemble Lorsque vous traitez des patients infectés par le VIH, vous devez toujours garder en tête l'importance des interactions médicamenteuses et des préoccupations immunologiques