Comment prescrire un IEC et/ou ARAII l’insuffisance rénale ? au cours de l’insuffisance rénale ? Pr. Inass LAOUAD

Relation entre le DFG et le risque d’événements Cardio-Vasculaire Shastri S. AJKD 2011. 57: 832

Prévalence d’événement coronaire de novo selon le niveau de la fonction rénale dans la population générale Manjunath. J Am Coll Cardio 2003

Indications de la prescription d’un IEC/ARAII en Cardiologie Prévention des événements Cardio-Vx HTA Insuffisance Cardiaque Congestive Post infarctus de Myocarde

Comment prescrire un IEC/ARAII au cours de l’IRA ?

Causes d’insuffisance rénale aigue en cardiologie Hypo perfusion rénale: Hypotension artérielle Hypovolémie due aux diurétiques Hypovolémie efficace par bas débit cardiaque Sténose bilatérale des artères rénales Néphrotoxicité concomitante: Injection produits de contraste iodé

Arrêter l’IEC/ARAII pendant 48 h Comment procéder ? Arrêter l’IEC/ARAII pendant 48 h Arrêter les diurétiques si grande hypotension Réévaluer l’état cardiaque et rénal Pronostic cardiaque prime ++++ Si besoin garder les thérapeutiques et accompagner le malade EER ++ (hémofiltration versus hémodialyse) Assez souvent transitoire mais parfois définitive Dialyse péritonéale si insuffisance cardiaque sévère

Comment prescrire un IEC/ARAII au cours de l’IRC ?

Les IEC/ARAII ne sont pas contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale La prudence s’impose selon le degré d’insuffisance rénale

Comment évaluer la fonction rénale d’un patient ?

Mais Créatinine est un marqueur imparfait du DFG Cockcroft ou MDRD ? Créatinine est un marqueur imparfait du DFG Mesure du DFG: méthode de référence mais compliquée Formules d’estimations du DFG: plus simples MDRD sous-estime la baisse débutante du DFG Cockcroft surestime l’insuffisance rénale avancée MDRD plus adapté Mais Cockcroft plus pratique au lit du malade

A partir de quel niveau de fonction rénale est-il prudent de s’abstenir de la prescription d’un IEC/ARAII?

Stades de la maladie rénale chronique selon la NKF Néphroprotection+++ Hémodialyse oui Stade I Lésions rénales avec DFG normal ou  Stade II Lésions rénales avec  Modérée DFG Stade III Modérée DFG Stade IV sévère DFG Stade V Insuffisance Rénale Terminale 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 DFG (mL/min/1.73m2) Prudence ! National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Que retenir ? Eviter l’introduction d’IEC/ARAII < 30ml/min/m2SC Mieux vaut arrêter l’IEC/ARAII < 20ml/min et jusqu’à mise en hémodialyse Risque décompensation aigue de l’IRC Risque d’hyperkaliémie Balance bénéfices-risques Autoriser voir même très bénéfique chez le dialysé chronique

Comment minimiser les risques liées à la prescription d’un IEC/ARAII en insuffisance rénale ?

Débuter le traitement le soir au coucher. Débuter à faibles doses (15 à 25% de la dose maximale recommandée) Surveiller pression artérielle et créatininémie 1 à 2 semaines après le début du traitement Surveiller pression artérielle et créatininémie à chaque augmentation de doses. Arrêter si dégradation de la fonction rénale (>30%)

Surveiller les médicaments associés: Proscrire les AINS Éviter les antibiotiques néphrotoxiques Éviter les produits de contraste iodés Pas de double blocage du SRAA ONTARGET 2008 ALTITUDE 2012

Comment prévenir l’hyperkaliémie ? Pas de diurétiques épargneurs de Potassium Pas de double blocage du SRAA Pas de sel de régime à fort contenu en potassium Préconiser un régime pauvre en potassium Corriger les situations d’acidose métabolique ou d’hyperglycémie avec acido-cétose Préconiser résines échangeuses de potassium (Kayexalate)

Adapter les diurétiques Surveiller les médicaments associés: Proscrire les AINS Éviter les antibiotiques néphrotoxiques Éviter les produits de contraste iodés Pas de double blocage du SRAA ONTARGET 2008 ALTITUDE 2012 Adapter les diurétiques

Diurétiques Anti-aldostérone Diurétiques Thiazidiques Diurétiques A proscrire en cas d’IR Hyperkaliémie Diurétiques Thiazidiques Arrêter DFG< 30ml/min inutile Diurétiques de l’anse Association utile Et efficace

PREVENTION = EDUCATION LE MALADE CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ Déshydratation Tb digestifs (diarrhée, vomissements) Fièvre Chaleur, canicule Jeûne pendant le Ramadan IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

Pablo Picasso 1961