Démarche et outils en Santé Publique Indicateurs Enquêtes épidémiologiques Evaluation des actions de santé Dr L Salomon Hôpital L Mourier, AP-HP

La santé publique S’intéresse à l’état sanitaire d’une collectivité, c’est à dire à la santé globale des populations sous tous ses aspects : curatif, préventif, éducatif et social. Champ d’action vaste qui couvre tous les efforts sociaux, politiques, organisationnels destinés à améliorer la santé de groupes ou de populations. Inclut toutes les approches organisées, tous les systèmes de promotion de la santé, de prévention ou de lutte contre la maladie, de réadaptation ou de soins.

Démarche en santé publique Identifier, mobiliser, organiser les ressources disponibles en vue d’atteindre un objectif de santé publique. Discerner les besoins sanitaires nécessaires à un groupe ou à une population. Identifier ce qui favorise ou ce qui fait obstacle au développement ou à l’aggravation des maladies.

Démarche en santé publique Concerne toutes les dimensions des soins : préventive, curative, éducative, de réhabilitation Repose sur des disciplines variés et complémentaires (épidémiologie, médecine sociale, économie), et intègre diverses notions telles que l’environnement, l’histoire, la culture. D’autres disciplines, particulièrement en sciences humaines, sont donc utiles pour apporter un regard différent (visions complémentaires) sur le problème étudié, notamment anthropologie, sociologie, psychologie … mais aussi la démographie, l’histoire, la géographie, l’économie, la linguistique

Démarche en santé publique Une politique de santé publique est l’ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics portant sur les champs d’intervention, les objectifs généraux à atteindre et les moyens qui seront engagés, pour maintenir ou améliorer l’état de santé d’une population.

Démarche en santé publique Un plan de santé publique est un ensemble de dispositions arrêtées en vue de l’exécution d’un projet. Il comporte une série de programmes d’actions. Il opère des choix stratégiques en retenant certains types d’intervention plutôt que d’autres et fixe les priorités de son action en les hiérarchisant.

Démarche en santé publique Un programme de santé publique est un ensemble cohérent d’actions pour atteindre des objectifs précis (ex : programme tuberculose).

Démarche en santé publique Une action de santé publique est la composante opérationnelle d’un programme. Elle s’inscrit dans les objectifs du programme, en définissant un mode d’intervention particulier.

Démarche en santé publique Détail de la démarche : - Analyser une situation et identifier des problèmes de santé, à partir de constats et de données épidémiologiques. - Déterminer les objectifs à atteindre en terme de santé pour un groupe ou une communauté Mettre en œuvre des actions. Evaluer ces actions et réajuster le cas échéant.

Démarche en santé publique Analyse de la situation : Première étape avant toute planification. = Identifier et étudier les besoins / statistiques épidémiologiques / questionnaires / entretiens Tient compte de plusieurs facteurs : politiques, économiques, culturels et sociaux, attentes de la population. Nécessite la connaissance et l’utilisation d’indicateurs de santé.

Démarche en santé publique Définir des priorités - Classement des problèmes : fréquence (prévalence, incidence) / gravité (morbidité, mortalité) - Identification des populations les plus touchées Sensibilité du problème à une intervention Ressources disponibles Importance accordée à ce problème par la population Orientation politique

Démarche en santé publique Etablir des objectifs et définir une stratégie d’actions : Objectifs pertinents, quantifiables, mesurables, REALISTES Préciser la population cible (sur laquelle on attend un effet) Définir les moyens, les méthodes et le moment de l’action Tenir compte des ressources (personnel, matériel, budget) Etablir un programme opérationnel Définir un délai (calendrier d’action) et un responsable

Démarche en santé publique Evaluer les actions mises en oeuvre Mesurer l’écart entre l’objectif initialement fixé et le résultat obtenu qualitative ou quantitative Evaluation du processus actions prévues réalisées totalement ou partiellement ? Evaluation des résultats a-t-on atteint les objectifs ?

Un outil de santé publique : l’enquête épidémiologique

Epidémiologie « Science qui a pour objet d’étudier la survenue, la répartition et les déterminants des états de santé et des maladies dans la population et les groupes humains. » JH ABRAMSON Les groupes humains étudiés peuvent répondre à des critères géographiques, d’âge, de catégorie socio-professionnelle, de lieu de travail.. Approche collective de l’étude de la santé et des maladies. Une des sciences qui sous-tendent l’action de santé publique.

Le cycle de l’épidémiologie Analyser les déterminants de l’état de santé Décrire l’état de santé d’une population Proposer des interventions En évaluer l’impact

Les enquêtes épidémiologiques Enquête : recherche et recueil d’information, analysée pour répondre à des questions spécifiées à l’avance. Relève du domaine de l’épidémiologie si l’objet de l’enquête concerne l’état de santé d’une population, sélectionnée sur des critères définis, et comportant en général des sujets malades et des sujets indemnes de la maladie.

Les enquêtes épidémiologiques enquêtes épidémiologiques exhaustives : concernent toute la population rare (registre) demande beaucoup d’énergie, très coûteuse réalisé sur un petit territoire intérêt pour maladies rares et méconnues enquêtes par échantillonnage : concernent un échantillon d’effectif réduit doit être représentatif (idéal = sondage aléatoire) effectif de taille suffisante L’organisation générale d’une enquête épidémiologique est consignée dans le protocole qui décrit les différentes phases de son déroulement.

Déroulement d’une enquête Etape préliminaire : identification du problème, documentation (revue des connaissances disponibles) Détermination des objectifs. Formulation d’une hypothèse. - Mise en place d’une stratégie et rédaction d’un protocole. Réalisation pratique de l’enquête sur le terrain. Analyse des données et synthèse des résultats : identification des caractéristiques des événements, recherche des modes d’apparition et des tendances évolutives, analyse du matériel en fonction de l’hypothèse. - Production, diffusion et valorisation des résultats

Epidémiologie Fournit des information sur l’état de santé d’une population par l’étude de la distribution des maladies et de leurs déterminants. Permet : • d’étudier la fréquence des maladies dans divers groupes de la population. • de suivre leur évolution • d’émettre des hypothèses sur leur étiologie. • d’évaluer les progrès accomplis. On distingue  Épidémiologie d’observation (descriptive ou analytique)  Épidémiologie d’intervention

Les différents types d’enquêtes épidémiologiques

L’épidémiologie d’observation Epidémiologie descriptive Objectif : étudier la fréquence des problèmes de santé dans les populations et mesurer la variation de leur répartition en fonction de phénomènes susceptibles de les influencer. La connaissance de l’état de santé des populations s’exprime à partir d’indicateurs de santé.

L’épidémiologie d’observation 2) Epidémiologie analytique Objectif : analyse du rôle des facteurs susceptibles d’influencer l’incidence des phénomènes de santé. Ces facteurs sont appelés « facteurs de risque ». Leur connaissance permet de chercher des moyens de lutte ou de prévention. Méthodes employées : comparaisons de groupes de sujets diversement exposés aux facteurs dont on cherche à analyser le rôle et parmi lesquels certains sont atteints de la maladie et d’autres indemnes.

L’épidémiologie d’intervention … ou épidémiologie évaluative. Objectif : étude des effets d’interventions préventives ou curatives dans le domaine de la santé. Interventions en santé publique : actions visant à améliorer l’état de santé d’un groupe. Exclut l’évaluation de thérapeutiques appliquées au niveau individuel (essai thérapeutique). Méthodes employées : comparent un groupe ayant bénéficié de l’intervention et un autre qui n’en a pas bénéficié.

Types d’enquêtes épidémiologiques A- enquêtes d’observation Les plus fréquentes en épidémiologie… et souvent les seules possibles car l’exposition des sujets à un facteur de risque ne peut pas dépendre de l’investigateur (tirer au sort l’usage du tabac ???). Démontre un lien mais pas la causalité. B- enquêtes d’intervention L’investigateur contrôle l’attribution aux sujets de l’enquête des facteurs qu’il étudie (idéalement : expérimentation randomisée) Permet une interprétation causale des associations observées entre exposition et maladie.

A - Enquêtes d’observation A1. Enquêtes descriptives mesurent la fréquence d’un problème sanitaire décrivent la distribution des états de santé et des facteurs de risque dans les populations choix de populations représentatives et d’effectif suffisant, pour une vision « exacte » de la réalité : échantillonnage  A1.1 Enquêtes de prévalence  A1.2 Enquêtes d’incidence

A 1.1 Enquêtes de prévalence (enquêtes descriptives) = enquêtes transversales à un moment donné  image instantanée d’une situation épidémiologique estiment le nombre de cas présents dans une population à un instant donné c’est à dire la prévalence de la maladie. se déroule en général sur une période brève : enquête ponctuelle taux de prévalence : à un instant donné, nb cas recensés effectif population (enquête de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales en établissements de santé)

A 1.1 Enquêtes de prévalence (enquêtes descriptives) Intérêt : simples, rapides à mener, moins coûteuses qu’un enregistrement permanent Inconvénient : caractère instantané de l’observation, qui ne permet pas      - de connaître l’incidence d’une maladie      - d’étudier des aspects dynamiques (chronologie entre exposition au risque et apparition de la maladie) Enquête transversale répétée : vision longitudinale des phénomènes étudiés porte en général sur une population entièrement ou partiellement renouvelée, ou sur la même population pour mesurer l’évolution de la fréquence d’une maladie.

A 1.2 Enquêtes d’incidence (enquêtes descriptives) = enquêtes longitudinales estiment le nombre de nouveaux cas de maladie dans une population, pendant une période donnée. taux d’incidence : pendant une période donnée, dans la population nb nouveaux cas de maladie recensés nb de personnes susceptibles d’être atteintes (enquête d’incidence des complications sur voie veineuse périphérique observée en 2008 en établissements de santé)

A 1.3 Etudes écologiques (enquêtes descriptives) recueil de données sur longue période ou zones géographiques différentes étude des variations dans le temps et/ou dans l’espace d’un indice de santé correspondant à cette maladie et comparaison de ces variations à celle du facteur incriminé évolutions de la mortalité par cancer bronchique et des ventes de cigarettes première approche pour chercher une association entre un facteur et une maladie (enquêtes analytiques ultérieures) s’appuie le plus souvent sur des données disponibles par ailleurs interprétation souvent délicate

A - Enquêtes d’observation A2. Enquêtes étiologiques (ou analytiques) Analyse des relations entre exposition à un facteur de risque et état de santé Un facteur de risque est associée à une probabilité plus élevée de maladie. Attention, cette association ne permet pas d’affirmer qu’il en est la cause A partir de l’observation d’un nombre limité de cas, on conclut à l’existence d’une relation et on la quantifie.

A - Enquêtes d’observation A2. Enquêtes étiologiques (ou analytiques) Enquêtes comparatives : deux groupes, qui diffèrent - soit sur la présence de la maladie (compare fréquence d’exposition) - soit sur la présence du facteur de risque (compare incidence de la maladie)  A2.1 Enquêtes exposés-non exposés  A2.2 Enquêtes cas-témoins

A2.1 Enquêtes exposé / non-exposé (enquêtes analytiques) = enquêtes de cohorte, longitudinales Groupe(s) d’individus initialement indemnes de la maladie, définis en fonction de leur exposition à un FdR potentiel Compare la morbidité observée (incidence de la maladie dans 2 groupes, exposé versus non exposé) « cohorte » : désigne les groupes de sujets suivis au cours du temps

A2.1 Enquêtes exposé / non-exposé (enquêtes analytiques) cohorte prospective phase initiale d’inclusion + recueil initial des informations sur l’exposition suivi prospectif cohorte historique inclusion à partir d’une date assez lointaine pour que la maladie se développe temps de suivi de la cohorte écourté phase de suivi : mesure de l’état de santé  méthodologie relativement lourde, utilisée de préférence lorsque FdR rare  suivent la chronologie cause - effet.  comparent la proportion de malades (ou décès), entre 2 groupes de sujets, initialement indemnes de la maladie et +/- exposés à un FdR

A2.1 Enquêtes exposé / non-exposé (enquêtes analytiques) avantages : bonnes conditions de recueil des info nécessaires au calcul direct du RR exposition au FdR connue avant l’apparition de la maladie  ni biais, ni informations manquantes sur la mesure de l’exposition permet d’étudier le rôle du FdR sur d’autres pathologies inconvénients : liés au caractère prospectif délai d’obtention des résultats coût élevé effectifs importants : logistique difficile à assurer suivi long : perdus de vue, modification dans l’exposition ou les critères Dg

A2.2 Enquêtes cas / témoins (enquêtes analytiques) = enquêtes rétrospectives Comparent la fréquence d’exposition à un/plusieurs facteur(s) de risque, entre des sujets atteints de la maladie étudiée (cas) et des sujets sains (témoins).  choisir la population dont seront issus cas et témoins cas : malades, représentatifs de l’exposition au FdR groupe témoin : référence de l’exposition au FdR Pour chaque sujet inclus dans l’enquête, recherche dans son passé des informations concernant l’exposition aux FdR : mesure rétrospective du FdR Utilisée de préférence dans l’étude des maladies rares.

A2.2 Enquêtes cas / témoins (enquêtes analytiques) Avantages effectifs plus faibles : coût faible, réalisation pratique plus facile événement étudié déjà réalisé  résultats obtenus plus rapidement principaux inconvénients : ne permet pas de connaître l’incidence de la maladie biais potentiels, en particulier choix des témoins informations approximatives / manquantes sur l’exposition

Choix du type d’enquête étude prospective maladie très répandue intervalle bref entre la cause (facteur d’exposition) et la conséquence (maladie) association forte entre cause probable et maladie étude rétrospective vérifier une hypothèse de façon préliminaire maladie rare maladies à incubation longue documentation complète et exacte (déclaration de la maladie, enregistrement, classification diagnostique) grande fluctuation dans l’exposition (d’après M. JENICEK)

Notion de biais Erreur systématique de mesure. Biais de classement Biais de sélection Biais de classement  Biais de confusion A distinguer des fluctuations aléatoires d’échantillonnage qui entraînent un défaut de précision de l’estimation.

Biais de sélection Lié à l’étude d’un échantillon de sujets, au sein de la population Principales sources de biais de sélection :  Recrutement des sujets constitution d’un échantillon sans tirage au sort (sujets volontaires) ; à partir d’une population non représentative de la population générale  Interprétation des résultats non-réponses à une enquête ; sujets perdus de vue (enquêtes exposés / non-exposés)

Biais de classement concerne la mesure de l’exposition ou de la maladie, donc le classement des sujets en «malades / non malades» ou «exposés / non exposés» Principales sources de biais de classement : biais d’enquêteur : un enquêteur cherchera avec plus d’acuité une exposition passée chez un cas, s’il a connaissance du statut malade du sujet ; biais de mémorisation : un sujet malade se souvient davantage son exposition au FdR qu’un sujet sain. biais de mesure (tensiomètre mal étalonné par exemple).

Biais de confusion concerne l’estimation de la mesure d’association entre FdR étudié et maladie défaut de prise en compte d’un facteur de confusion facteur de confusion = variable associée au facteur étiologique + à la maladie Ex. l’âge dans l'étude de la relation entre tabagisme et cancer bronchique

Interprétation d’enquêtes épidémiologiques Epidémiologie descriptive : fournit info sur l’état de santé d’une population Epidémiologie analytique : recherche une relation entre FdR et maladie Notion de causalité d’une relation entre un facteur et une pathologie : L’association mise en évidence correspond-elle à une relation de cause à effet ?

Notion de causalité Après mise en évidence d’une association statistiquement significative Une enquête d’observation ne permet pas de conclure à une relation causale (contrairement à un essai randomisé bien conduit) Il faut donc examiner les arguments qui plaident pour la causalité de la relation

Notion de causalité Arguments en faveur d’une relation causale : séquence temporelle : l’exposition précède l’apparition de la maladie force de l’association : RR ou OR élevé relation de type « dose-effet » entre exposition et fréquence de la maladie spécificité de cause et d’effet : FdR chez tous les malades, seulement chez eux, et pour cette seule maladie cohérence interne de l’étude : minimisation des biais constance de l’association et reproductibilité dans diverses situations cohérence des résultats avec les résultats d’études publiées plausibilité biologique : modèles expérimentaux chez l’animal cohérence avec les connaissances et hypothèses sous-jacentes parallélisme de la distribution spatio-temporelle du FdR et de la maladie

B - Enquêtes d’intervention  Evaluer les effets d’une intervention sur l’état de santé Intervention de santé publique = vise à améliorer l’état de santé d’un groupe - prévention primaire : vise à réduire autant que possible le risque, sa survenue, ou les conséquences de la maladie. - prévention secondaire : cherche à révéler l'atteinte pour prévenir l'aggravation de la maladie, par des soins précoces. - prévention tertiaire : vise à éviter les rechutes ou les complications   Evaluation des effets positifs et négatifs = évaluation des résultats Souvent, évaluation plus globale de l’impact de l’intervention

B - Enquêtes d’intervention  Epidémiologie d’intervention – Epidémiologie évaluative étudie l’effet d’une intervention dont on contrôle l’administration deux groupes étudiés : « intervention » et « témoin / contrôle » La comparaison de 2 groupes est une nécessité : existence d’une évolution naturelle, spontanée nécessité de différencier cette évolution de l’effet de l’intervention

Porter un jugement de causalité B - Enquêtes d’intervention  Principe de l’évaluation des résultats Comparaison de 2 groupes:   un groupe avec l’intervention (groupe A) un groupe sans l’intervention (groupe B) Les deux groupes doivent être comparables en tout, sauf l’intervention But = mettre en évidence une relation de cause à effet entre l’intervention et les modifications éventuelles de l’état de santé Porter un jugement de causalité

B - Enquêtes d’intervention La constitution des groupes détermine le type d’enquête :  B.1 expérimentales (avec tirage au sort)  B.2 quasi-expérimentales (sans tirage au sort ) L’un des groupes va bénéficier de l’intervention évaluée

B.1 - Enquêtes expérimentales = enquêtes randomisées Seule la répartition aléatoire des sujets entre les groupes permet de porter un jugement de causalité Indispensable, le tirage au sort (randomisation) permet de distribuer de façon aléatoire l’intervention aux sujets Assure la comparabilité initiale des groupes pour les facteurs de confusion connus et inconnus

B1 - Enquêtes expérimentales   Modalités du tirage au sort (TAS) : ·         au niveau individuel (préférable sur le plan théorique) ·         au niveau de groupes (écoles, maternités, hôpitaux, etc)  privilégié : - quand intervention réalisée sur une base collective - quand risque de « contamination » entre groupes TAS après inclusion

B2 - Enquêtes quasi-expérimentales   groupe témoin constitué sans tirage au sort ·        Enquêtes « ici-ailleurs » ·        Enquêtes « avant-après »

B2.1 - Enquêtes « ici-ailleurs » (quasi-expérimentales)  Compare, au même moment, 2 communautés distinctes géographiquement l’une avec l’intervention, l’autre sans l’intervention choix raisonné d’un groupe témoin choix ou non de la population à laquelle s’applique l’intervention

B2.1 - Enquêtes « ici-ailleurs » (quasi-expérimentales)  Principales sources de biais différences initiales de niveaux de risque entre populations comparées problème de contamination entre groupes Remèdes potentiels appariement individuel   facteurs de confusion pris en compte au moment de l’analyse statistique    choix d’une communauté témoin la plus semblable possible choix de communautés stables et distantes pour limiter la contamination

B2.2 - Enquêtes « avant-après » (quasi-expérimentales)  Compare les sujets avant et après la mise en place de l’intervention Un ou plusieurs points de comparaison La référence = situation « avant »

B2.2 - Enquêtes « avant-après » (quasi-expérimentales) Principales sources de biais ·  Evolution « spontanée » des indicateurs (indépendante de l’intervention) - variations cycliques, saisonnières - autres interventions au même moment - modification des techniques de diagnostic ou d’enregistrement ·  Modifications liées à l’intervention elle-même - influence des mesures sur le comportement des individus - phénomène d’apprentissage des tests      ·     Régression vers la moyenne : étude de l’évolution de sujets à haut risque Remède potentiel groupe « témoin » sans intervention  combine avant-après / ici-ailleurs

B2 - Enquêtes quasi-expérimentales  Pourquoi / quand utiliser une méthode sans randomisation ?  randomisation difficile / impossible L’intervention touche toute la population (mesure réglementaire, campagne d’info) Groupe témoin difficile à constituer (technique déjà très répandue)  selon les objectifs de l’évaluation Efficacité déjà prouvée en conditions optimales  vérification en vraie grandeur Evaluation de différentes formes d’une même stratégie d’intervention (plutôt que plusieurs interventions concurrentielles)  conditions favorables pour établir un jugement de causalité Possibilité de recueil des donnée pour tester les hypothèses alternatives Possibilité d’implanter l’intervention dans plusieurs communautés, pour vérifier qu’elle produit des résultats semblables dans différentes populations

B - Enquêtes d’intervention   Les éléments de la comparaison nécessaires pour interpréter les résultats = trancher entre les différentes hypothèses    -  indicateurs de résultats = critères de jugement   -  indicateurs de niveau de risque des groupes comparés -  indicateurs sur les autres interventions -  indicateurs sur l’application de l’intervention  à définir à l’avance selon le type d’intervention et les objectifs poursuivis

B - Enquêtes d’intervention Analyse et interprétation des résultats 1/ Jugement de signification  tests statistiques appropriés   Les résultats du groupe A sont-ils meilleurs que ceux du groupe B ?  2/ Interprétation des résultats -  si différence significative, juger de la causalité différence de résultats entièrement expliquée par l’intervention ? différences initiales de niveau de risque entre les 2 groupes ? autres interventions intercurrentes ? -  si pas de différence significative, intervention inefficace ? mauvaise application de l’intervention ? manque de puissance?

Analyse et interprétation des résultats Cas d’un échantillon : Recherche d’une différence entre les 2 groupes Estimation d’une proportion dans l’échantillon étudié Avec les résultats d’un échantillon, comment savoir s’il existe réellement une différence dans la population ?

Analyse et interprétation des résultats Utilisation de tests statistiques comparaison de variables (fréquence ou valeur moyenne) entre les groupes La différence observée existe-t-elle réellement dans la population ? …..ou est-elle due aux fluctuations d’échantillonnage ? « avec le même % de malades dans 2 groupes au sein de la population, on peut observer par hasard une différence dans l’échantillon étudié ! » estimation d’une proportion au sein de l’échantillon et calcul de l’intervalle dans lequel se trouve la vraie proportion, avec un risque d’erreur (de 5% en général) : intervalle de confiance de la proportion Plus l’effectif est important (jusqu’à un certain point), plus l’estimation est précise mais la taille de la population étudiée n’influence pas la précision de l’estimation

Indicateurs de santé Variable décrivant une situation, ou son évolution, d’un point de vue quantitatif. Outil d’aide à la décision  n’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire dans ce cadre Son utilisation répond à un objectif, dans un contexte donné Les indicateurs de santé sont des mesures normalisées qui permettent de comparer l'état de santé ainsi que le rendement et les caractéristiques du système de santé.

Indicateurs de santé Suppose l’existence d’une question, qu’il contribue à éclairer fournit une indication = information incomplète mais significative par rapport aux préoccupations interprétation, contexte ==> prise décision N’a pas de sens sans élément d’interprétation Définir conditions de recueil et de traitement des données Assurer stabilité et reproductibilité des info produites Standardiser (+++ si comparaisons entre équipes, services ou établissements) Ajuster les résultats selon différents facteurs  biais d’analyse possibles - facteurs de confusion dans l’interprétation

Elaboration d’indicateurs de santé Que veut-on savoir? Quelles données sont les plus appropriées? Quel genre d’indicateur élabore-t-on? Comment l’indicateur sera-t-il calculé? Les données passent-elles les tests de vérification de qualité?

Typologie des indicateurs de santé Les indicateurs de santé s’expriment en : Nombre absolu (dans une zone ou dans une population) Rapport : relation entre 2 quantités qui appartiennent ou non au même ensemble Proportion : rapport dans lequel le numérateur est inclus dans le dénominateur Ratio : rapport où numérateur et dénominateur appartiennent au même ensemble mais l’un n’est pas inclus dans l’autre Taux : mesure la probabilité de survenue d’un événement Indice : paramètre servant à estimer un taux dans le cas où le dénominateur ne peut être correctement mesuré Moyenne (à un temps t)

Expression des indicateurs Résultats exprimés en valeur relative (taux, ratio) indicateurs relatifs à des fréquences : pourcentage numérateur (variable unique ou combinaison = indicateur composite) dénominateur approprié évolution dans le temps « seuil » : niveau qui déclenche évaluation ou intervention Résultats exprimés en valeur absolue (délai, durée) moyenne, indice de dispersion (écart type par exemple) médiane et un ou plusieurs « percentiles ». construit à partir de plusieurs variables = score ou échelle

Indicateurs et santé publique Indicateurs démographiques Indicateurs sanitaires Indicateurs et système de soins

Indicateurs démographiques  Indicateurs d’état mesurent l’état de la population à un moment donné = image statique  Indicateurs de mouvement quantifient la dynamique démographique

Indicateurs démographiques Taux brut de natalité : (France = 13,9 / 1.000) Nombre de naissances vivantes dans une population donnée pendant une période donnée / effectif de cette population au milieu de la période Taux brut de mortalité : (France = 9,1 / 1.000) Nombre de décès/ population moyenne Taux d’accroissement naturel (France = 3,8 / 1.000) taux de natalité – taux de mortalité Taux de fécondité : 52,9 / 1.000 femmes de 15-50 ans Nombre de naissances vivantes de l’année / ensemble de la population féminine en âge de procréer (nombre moyen de femmes de 15 à 50 ans) Indice synthétique (= indicateur conjoncturel) de fécondité : (France = 1,8) nombre d'enfants qu'aurait une femme dans sa vie si les taux de fécondité pour chaque âge, observés l'année considérée, demeuraient inchangés

Indicateurs démographiques Pyramide des âges Proportion des personnes âgées : rapport entre nombre de personnes âgés de 65 ans et plus sur la population totale Rapport de dépendance : rapport entre effectif des enfants et personnes âgés de 65 ans et plus sur la population d’adulte actif Autres : niveau de revenu, indicateurs d’activité, de chômage, catégories socio-professionnelles etc…

Pyramides des âges de la population française (2000)

Indicateurs démographiques Espérance de vie à la naissance : (France = 77 ans ) Nombre moyen d’années qu’un nouveau né peut espérer vivre s’il se trouve, tout au long de sa vie, dans les conditions de mortalité du moment de sa naissance. Espérance de vie sans incapacité Nombre moyen d'années qu'une personne d'un âge donné peut espérer vivre en bonne santé et en l'absence de toute incapacité. Indicateur permettant de surveiller l'état de santé en tant que facteur économique et de productivité.

Espérance de vie selon l’âge (INSEE) ____________________________________________________ naissance 20 ans 60 ans F H F H F H ________________________________________________________ 1990 - 81,0 72,7 61,8 53,9 24,2 19,0 1994 - 81,8 73,6 62,6 54,6 25,0 19,7 1996 - 82,0 74,1 62,6 54,9 25,0 19,7 1998 - 82,4 74,7 63,0 55,5 25,3 20,0 2000 - 82,8 75,3 63,3 56,0 25,6 20,4 2006 - 84,1 77,2 64,6 57,8 26,7 21,8 2009 - 84,5 77,8 65,0 58,4 27,0 22,2

Indicateurs sanitaires La mesure de l’état de santé d’une population s’appuie sur l’épidémiologie descriptive Nécessite : d’une part la connaissance de la population étudiée à partir d’indicateurs démographiques (d’état et de mouvements) d’autre part des indicateurs sanitaires

Indicateurs sanitaires Outils permettant de mesurer un changement dans la situation sanitaire Trois types d’indicateurs Indicateurs d’exposition (des facteurs intrinsèques et extrinsèques) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité Mesures de prévalence et d’incidence Mesures des conséquences des problèmes de santé (déficience, incapacité, désavantage) Mesure de la qualité de la vie

Indicateurs sanitaires Les indicateurs de santé appuient les autorités sanitaires dans la surveillance de la santé de leur population et le fonctionnement du système de santé, au moyen d'informations comparatives sur : - la santé de la population qu'elles desservent - les principaux déterminants de la santé dans la région - les services de santé reçus par les résidents de la région - les caractéristiques de la collectivité ou du système de santé, qui apportent une information contextuelle utile Ces indicateurs sont liés aux processus de décisions et à la politique de santé. Il faut se demander quelle est leur capacité à cerner avec précision les déterminants de santé, les facteurs de risques et l’efficacité des interventions.

Construction d’indicateurs Sources principales données démographiques, âge, sexe statistiques sur les événements de vie, naissances, décès… statistiques sur les services de santé, utilisation des services, démographie médicale…

Mortalité mesure des décès dans une population mortalité générale : nombre de décès, taux de mortalité bruts ou standardisés, taux de mortalité infantile, périnatale, néonatale… mortalité par cause espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé

Indicateurs de mortalité Taux brut de mortalité : Nombre de décès durant une période donnée /population moyenne Léthalité Nombre de décès attribuable à une maladie donnée / nombre de malades Taux de mortalité proportionnel Nombre de décès attribuable à une maladie / nombre de décès total Taux de mortalité spécifique selon la cause Nombre de décès attribuable à la maladie/ population moyenne Taux de mortalité spécifique selon l'âge Nombre de décès d'une tranche d'âge donnée / effectif moyen de cette tranche d'âge Taux de mortalité spécifique selon le sexe Nombre de décès masculins / effectif moyen des hommes

Mortalité de la période foeto-infantile Taux de mortalité infantile (France = 3,6 / 1.000) Nombre de décès d’enfant < 1 an par rapport à 1000 naissances vivantes  Taux de mortalité maternelle (France = 7,0 / 100.000) Nombre de décès maternel pour 100.000 naissances vivantes

Mortalité infantile mesure la santé infantile reflète l’état de santé d’une population mesure l’efficacité des soins préventifs et l’attention accordée à la santé de la mère et de l’enfant. rend compte de facteurs sociaux plus larges tels que le niveau de scolarité des mères ou leur situation socio-économique. En planification sanitaire peut être complété par : proportion de naissances vivantes de nouveaux-nés de poids faible, qui est lui aussi un indicateur de santé générale des nouveau-nés et un déterminant important de leur survie, de leur état de santé et de leur développement.

Mortalité de la période foeto-infantile Elle concerne les décès des enfants entre la 28ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 1ère année de vie. On distingue, selon la période de décès, plusieurs indicateurs

Mortalité prématurée Mortalité avant 65 ans, dite « évitable » : 110 000/an - 77 000 H / 33 000 F • Origine : cancer = 1/3 chez les hommes, 1/2 chez les femmes … liée aux comportements à risque (diminuée par actions sur les comportements) : cancers poumon, cancers VADS, alcoolisme, AVP, suicides, SIDA. …. liée au système de soins (dont dépistage) : cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, cancers du sein, cancers de l’utérus, UGD, appendicites, hernies abdominales, mortalité maternelle et mortalité périnatale.

Années potentielles de vies perdues Nombre d’années qu’un sujet mort « prématurément » (< 65 ans) n’a pas vécues. Se calculent pour une cause particulière. Une tendance à la baisse reflète le succès de la prévention de ces décès prématurés. Années potentielles de vie perdue (1 à 64 ans) Hommes Femmes Tumeurs 25% 34% M. cardio-vasculaires 11% 9% Morts violentes 36% 27% - accidents circulation 12% 9% - suicides 12% 9%

Morbidité mesure d’une maladie ou de l’état de santé d’une population «tout écart subjectif ou objectif par rapport à l’état de bien-être physiologique ou psychologique » Peut être mesurée selon 3 unités : individus malades, cas de maladies et durée de ces maladies

Outils de description : prévalence (Taux de) prévalence : proportion observée de personnes atteintes par la maladie à un moment donné. = nombre de malades recensés ( / population totale) Photographie d’un phénomène à un moment donné Utile pour les maladies de longue durée Mesure le poids de la maladie pour la société (utile à la planification sanitaire)

Outils de description : incidence (Taux d’) incidence : nombre de nouveaux cas d’une maladie observé durant un laps de temps dans une population déterminée. = nombre d’événements commençant au cours de la période considéré ( / population moyenne de la période) Taux d’attaque : Identique taux d’incidence mais pour une très courte période Intérêt : surveillance des épisodes épidémiques

Relation Incidence Prévalence Illustrée par marmite de Morton Guérisons Décès Incidence Marmite de la prévalence

Outils de description Difficultés : Définition de la maladie (diagnostic), quand commence-t-elle/quand finit-elle Mesure : morbidité déclarée (enquête) ou diagnostiquée (registre, enquête) Variations reflètent la prévalence et l’incidence réelles, mais aussi le niveau de déclaration Qui interroger ? l’individu, son médecin ?

Evolution des objectifs… et des indicateurs 1960 : taux de mortalité et développement des enquêtes sur les indicateurs de santé, l’environnement, l’offre de soins, les jours d’incapacité de travail 1970 : indicateurs de déficience ou d’incapacité plus récemment, mesures de la qualité de la vie

Mesure des incapacités Le modèle fonctionnel aborde la santé en terme de conséquences des maladies, des accidents ou encore du vieillissement sur le fonctionnement de l’individu Classification Internationale des Handicaps (OMS, 1993) 1.- La déficience toute perte de substance ou altération d'une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique 2.- L'incapacité correspond à une réduction, partielle ou totale, de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain 3.- Le désavantage social, enfin, résulte, pour un individu donné, d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle normal

Niveau d’altération difficile à identifier et à mesurer, Mesure de la déficience Niveau d’altération difficile à identifier et à mesurer, Frontière floue avec les maladies et les limitations fonctionnelles Mesure de l’incapacité ADL - Activity of Daily Living (Katz 1963) grille des activités élémentaires de la vie quotidienne : se nourrir, se vêtir/dévêtir, se doucher ou se baigner, passer du lit au fauteuil, utiliser les toilettes, être continent. Instrumental Activities of Daily Living – IADL (Lawton 1969) grille des activités instrumentales de la vie quotidienne : faire le ménage, préparer les repas, faire les comptes,… Formulation des questions en termes de performances effectives «Vous nourrissez vous seul sans difficulté ?».

Santé perçue et qualité de vie Notion de qualité de vie -> distinction entre les années de vie exemptes de toute limitation d'activité et les années marquées par au moins une limitation d'activité. mesure subjective, traduit la manière dont les individus ressentent leur état de santé. reflète les sentiments, les idées, les croyances des individus. Se mesure par des instruments globaux, des grilles de symptômes ou des instruments de mesure de la qualité de la vie De nombreuses formulations ont été utilisées, des propositions de standardisation se font jour actuellement (OMS, Europe) Une modalité particulière de réponse : l’échelle visuelle analogique

Indicateurs et qualité des soins

Indicateurs et qualité des soins Indicateurs d’activité activité décrite globalement ou par secteur expression détaillée / synthétique brute / rapporté à structure ou coût (productivité) Indicateurs de structure (ressources) moyens humains, équipements, ressources financières nécessaires à la prise en charge des patients

Indicateurs de processus processus de prise en charge des patients = ensemble d’étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. Chaque étape = succession de tâches, faisant intervenir différents acteurs renseignent principalement sur : - pratiques professionnelles appliquées lors de ces étapes - modalités de fonctionnement et coord. des secteurs concernés

Indicateurs de résultats résultats intermédiaires (outputs) activité et qualité des différentes étapes des processus résultats finaux en terme de santé (outcomes) traduisent changement d’état de santé des patients satisfaction des usagers dimension importante et spécifique des résultats

Place des indicateurs de processus et de résultats action ==> changements intermédiaires rapides ==> objectif final (= évolution de pratique, de fonctionnement) recueil des résultats intermédiaires : réaction plus rapide (mesures correctrices) plus facile à mettre en œuvre moins coûteux privilégié si preuve de leur caractère prédictif du résultat final (lien démontré, probable ou vraisemblable entre le processus de prise en charge et les résultats de santé) disposer d’indicateurs tout au long de la chaîne utiliser plusieurs catégories d’indicateurs

AUTRES EFFETS D’UN INDICATEUR Effets secondaires imprévus, négatifs ou paradoxaux Un indicateur peut donner lieu à une interprétation erronée. Sa signification peut ne pas être la même pour tous. Toujours le confronter aux appréciations issues d’autres sources Ne pas confondre l’indicateur avec le phénomène concerné. Observer une amélioration de l’indicateur ne signifie pas que la situation soit corrigée.

Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre Simple et acceptable limité aux points clés du processus au nombre nécessaire d’observations à des situations « traceuses » identifiées et validées opérationnel et crédible « convivial » : facile à élaborer, recueillir, calculer, compréhensible, cohérents, non redondants coût humain et matériel minimum sous-produit des systèmes d’information

Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre Validé et pertinent reflète ce qu’il est censé mesurer varie dans le même sens que ce qu’il mesure permet d’identifier simplement des problèmes pour lesquels existent des actions efficaces régulièrement remis en cause supprimé quand l’objectif est atteint ou abandonné

Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre Fiable mesure précise et reproductible produit le même résultat dans des conditions identiques Sensible et spécifique varie beaucoup et rapidement lors de variations du phénomène étudié et uniquement lors de ses modifications

Qualités d’un indicateur exigences à respecter pour sa mise en oeuvre Résultats restitués de façon claire déterminant pour l’utilité et la pérennité de la démarche évolution des mesures en fonction du temps réactualisations fréquentes éléments de suivi clairs et simples.

Effets ou impact d’un programme notion d’impact : plus globale que notion de résultats Résultats : changements directement liés aux objectifs du programme Impact : ensemble des changements, directs et indirects, voulus ou non, liés ou indépendants des objectifs explicites du programme, tant sur la population visée que sur la population entière.

Dans quelles conditions les indicateurs permettent-ils des comparaisons ? Comparaisons internes - Etat des lieux : mesures uniques, parfois valeur décisionnelle forte « bilan de l’existant » : définir des priorités d’action suivi effectué avec indicateurs plus spécifiques - Comparaisons dans le temps : suivi continu : mesures enregistrées en routine suivi discontinu (nombre limité d’observations) recueil prospectif - données disponibles ou non en routine

Dans quelles conditions les indicateurs permettent-ils des comparaisons ? Comparaisons externes vérifier au préalable la comparabilité ou non des structures prendre en compte : ressources organisation processus caractéristiques des patients. modalités de recueil similaires, donc définies au préalable.