Les troubles digestifs à repérer chez le nourrisson Société médecine de Douai Le 15/12/2015 Dr COUTTENIER F

Cas clinique 1

Martin 4 semaines, 1er Né à terme, 3250 g, 52 cm, PC : 36 cm Allaitement maternel exclusif Atcd asthme chez la mère Pas d’atcd chez père Motif de consultation: 1ere visite

Maman se pose des questions à cause des régurgitations chroniques Quelles questions lui posez vous pour faire la part entre grave et pas grave?

Enfant grossit bien les 15 premiers jours puis apparition de ces fameuses régurgitations (vomissements alimentaires post prandiaux précoces ou un peu plus tardifs fait de lait digéré sans bile Poids stagne depuis 1 semaine à 4kg Quels sont vos hypothèses diagnostiques et que faire pour les confirmer?

Reflux gastro oesophagien Allergie aux proteines du lait de vache Malformation digestive Infection Maltraitance Sténose du pylore Appendicite Invagination intestinale aigue

Echographie abdominale Hypertrophie du pylore Longueur supérieure à 18 mm Diamètre supérieur à 14 mm Paroi supérieure à 4mm Martin est adressé au chirurgien opéré reprise alimentaire avec sevrage pour impossibilité de maman

Martin 3 mois Persistance des régurgitations Apparition de diarrhées et eczéma Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Allergie aux PLV

Comment les confirmer? Rast plv Test cutané Diallertest Eviction thérapeutique Quels traitements mettre en place Hydrolysat Réintroduction vers 1an 18 mois

Prise en charge thérapeutique Éviction des protéines du lait de vache Hydrolysat de protéines Prise en charge à 100% Diversification normale 6 mois Supplémentation calcique si apport « lacté » faible Réintroduction après 1 an

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE HYDROLYSATS DE PROTEINES Hydrolysat de lactosérum Pepti-Junior ® Alfaré ® Hydrolysat de caséine Prégestimil ® Nutramigen ® Galliagène ® Prégomine : hydrolysat de soja et de collagène de porc ® Acides aminés libres : Neocate ®

PREVENTION

BREAST IS BEST

INDICATIONS DES LAITS HA Population ciblée : enfant à risque élevé d’atopie (atopie chez un parent du 1er degré = 25% des nouveau-nés) Exclusif pendant 4 mois, donc sans diversification alimentaire concomitante Complément de l’allaitement maternel : oui si enfant à risque élevé d’atopie non si enfant « standard » Pas en cas d’allergie aux protéines de lait de vache avérée

PREPARATIONS A BASE DE PROTEINES DE SOJA Prévention de l’allergie : pas d’effet démontré

Cas clinique 2

Léa 4 semaines, 3eme/3 Né à terme, 3350 g, 51 cm, PC : 35 cm Allaitement artificiel Pas d’atcd familiaux particuliers Consultation de 1 mois Boit 5 *150ml et fait 4kg 520 pour 54 cm et 37 pc Régurgitations chroniques

Maman se pose des questions a cause des régurgitations chroniques Quelles questions lui posez vous pour faire la part entre grave et pas grave? Quelle est votre hypothèse diagnostique? Rgo

Quel est votre prise en charge thérapeutique? Changement lait? Epaississant? Motilium gaviscon ? Modification diététique Faut il faire des examens et quand? Pas d’examen si pas de complications discuter après la marche

Vers 3 mois maman reconsulte pour diminution des prises alimentaires à 30 40 ml avec symtomatologie douloureuse, Quelle hypothèse diagnostique et quelle prise en charge? Oesophagite FOGD Ttt épreuve par IPP

Cas clinique 3

ANTOINE 16 MOIS, 3ÈME /3 NÉ À TERME, 2980 G, 52 CM, PC : 36 CM ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF JUSQU’À 4 MOIS DIVERSIFICATION : 4,5 MOIS 3 BRONCHITES DEPUIS LA NAISSANCE, TOUX FRÉQUENTE PÈRE : HYPERCHOLESTÉROLÉMIE IIA HÉTÉROZYGOTE + TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

HISTOIRE DE LA MALADIE 11MOIS : DIARRHÉE FÉBRILE D’ALLURE VIRALE, D’ÉVOLUTION RAPIDEMENT FAVORABLE DEPUIS, DIARRHÉE CHRONIQUE VOMISSEMENT : 0 APPÉTIT CONSERVÉ, TEINT « CAROTTE » DÉVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR NORMAL Définition de la diarrhée chronique : poids de selles > 1 % du poids du corps de puis 15 j à 1 mois

Caractéristiques des selles 4 à 5 selles molles à liquides / j, non sanglantes, parfois selles normales pendant 2 à 3 j Selles de plus en plus liquides au cours de la journée, parfois aliments non digérés Majoration par les poussées dentaires et les infections ORL

ALIMENTATION ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF JUSQU’À 4 MOIS DIVERSIFICATION : 4,5 MOIS ACTUELLEMENT : - LAIT ½ ÉCRÉMÉ, ALIMENTATION PAUVRE EN GRAISSES - VIANDE CHAQUE MIDI - VIANDE OU POISSON OU ŒUF CHAQUE SOIR

Evolution staturo-pondérale NN : T, 2980g, 52 cm, PC : 36 cm 5 mois : 6100g 8 mois : 8200 g 1 an : 10,1Kg 16 mois : 11 Kg ; 79,5 cm ; PC : 49,5 cm ; PB : 17 cm

Courbe de croissance

Diagnostics évoqués APLV Mucoviscidose Syndrome post-entéritique Maladie coeliaque « Côlon irritable »

Dépistage néonatal depuis Janvier 2002 APLV Pas d’antécédent familial d’allergie Pas de vomissement Courbes de croissance normales Apparition tardive après le sevrage (   1 mois) Mucoviscidose Dépistage néonatal depuis Janvier 2002 APLV cf Fred Muco : diarrhée par insuffisance pancréatique exocrine, selles grasse, maldigestion et donc cassure de courbe

Syndrome post-entéritique Dans les suites immédiates d’une diarrhée aiguë d’allure virale Induit une malabsorption et donc une cassure de la courbe pondérale Intolérance au lactose secondaire Selles acides : érythème fessier Complique 5 à 10 % des gastro-entérites Par intolérance au lactose +/- PLV Selles acides

CÔLON IRRITABLE Selles molles à liquides avec épisode de selles normales, de plus en plus liquides au cours de la journée, parfois aliments non digérés Majoration par les poussées dentaires et les infections ORL Appétit normal Pas de malabsorption (teint « carotte ») Courbes de croissance rassurantes Alimentation souvent pauvre en graisses Début entre 6 mois et 2 ans, disparition avant 4-5 ans Première cause de diarrhée chronique du nourrisson Étiologie inconnue

Examens complémentaires ? AUCUN +++

Traitement Régime alimentaire équilibré ( L : 30 % , G : 50 à 60 %, P : 10 à 20%) Pas de ralentisseur du transit Rassurer les parents +++

Cas clinique 4

Aurélie 18 MOIS, 2ÈME DE LA FRATRIE 8300 G ; 77 CM ; PC : 47 CM DEPUIS L’ÂGE DE 1 AN : 4 À 5 SELLES /J TRÈS MOLLES, « BOUSEUSES » ET VOLUMINEUSES NOURRIE AU BIBERON D’EMBLÉE ATCD FAMILIAUX : MÈRE AYANT UN ASTHME AVEC ALLERGIE AUX POILS DE CHIEN

EVOLUTION DE LA CROISSANCE NN : 3200 g ; 49 cm ; PC : 34,5 cm 3 mois : 5500 g 7 mois : 7200 g 10 mois : 7800 g 1 an : 7900 g 15 mois : 8200 g 18 mois : 8300 g

Courbe de croissance

ACQUISITION DE LA MARCHE : 17 MOIS ABDOMEN BALLONNÉ ACQUISITION DE LA MARCHE : 17 MOIS GRINCHEUSE, IRRITABLE, PLEURE FACILEMENT APPÉTIT MÉDIOCRE AMYOTROPHIE DES RACINES LAIT CROISSANCE : 500 ML/J DIVERSIFICATION EN FONCTION DE L’ÂGE Abdomen ballonné caractéristique de la maladie coeliaque : gros ventre fesses tristes

Diagnostic ? MALADIE COELIAQUE Introduction du gluten : introduction des farines (blé, seigle, avoine, colza) Formes patentes de l’enfant : délai de 3 mois à beaucoup plus… Réaction d’intolérance vis à vis des prolamines et protéines apparentées qui constituent le gluten : composant des céréales

Maladie coeliaque typique

Examens complémentaires IG A ET IG G ANTI-GLIADINE PLUS INTÉRÊT IG A ANTI-ENDOMYSIUM DANS LE SUIVI IG A ANTI-TRANSGLUTAMINASE DOSAGE PONDÉRAL DES IMMUNOGLOBULINES (DÉFICIT EN IG A) BILAN DE MALABSORPTION (FER; VIT D…) HLA DQ2 DANS LES CAS DOUTEUX

Confirmation du diagnostic FOGD ET BIOPSIES DUODÉNALES SOUS RÉGIME NORMAL, CONTENANT DU GLUTEN ATROPHIE VILLOSITAIRE TOTALE OU SUBTOTALE +/- HYPERTROPHIE DES CRYPTES, INFILTRAT INFLAMMATOIRE DU CHORION, ALTÉRATION DES ENTÉROCYTES DE SURFACE, AUGMENTATION DES LYMPHOCYTES INTRA-ÉPITHÉLIAUX AMÉLIORATION SYMPTOMATIQUE FRANCHE DANS LES 3 MOIS SUIVANT LE DÉBUT DU TTT ET  TAUX AC PAS DE CONTRÔLE NÉCESSAIRE SI DIAGNOSTIC CERTAIN Surtout ne jamais débuté de régime avant la preuve histologique au risque d’imposer un régime contraignant sans preuve diagnostic et de compliquer la prise en charge (nécessité d’un test de réintroduction)

Aspect endoscopique Aspect normal Aspect festonné, “cérébriforme” A small intestinal biopsy and histological evaluation for the characteristic changes of celiac disease remains an essential component for confirming the diagnosis. Most biopsies today are obtained by means of an upper GI endoscopy with intubation of the duodenum. There are some macroscopical that are suggestive of celiac disease including a scalloped appearance along the duodenal folds and mucosal nodularity as shown in this slide. However, these findings are by no means reliable and mucosal biopsies are always needed. Aspect normal Aspect festonné, “cérébriforme” Nodules

Aspects histologiques Normal 0 Infiltrative 1 Hyperplastic 2 This slide illustrates the various histolopathological findings that occur in celiac disease. Partial atrophy 3a Subtotal atrophy 3b Total atrophy 3c Horvath K. Recent Advances in Pediatrics, 2002

Traitement RÉGIME D’ÉVICTION DU GLUTEN : - SEIGLE, AVOINE, BLÉ, ORGE A VIE PAS DE TEST DE RÉINTRODUCTION ALD HORS LISTE (> 10 ANS : 45,73 €/MOIS ; <10 ANS : 33,54 €/MOIS) Régime difficile et contraigant à suivre à vie Risque de lymphome digestif : disparaît après 5 à 10 ans de régime d’éviction, réapparaît en cas de réintroduction Pas de test de réintroduction nécessaire si preuve diagnostique initiale ALD hors liste : remboursement à 65 %

Association : www.afdiag.org Régime très difficile : intérêt de l’association des intolérants au Gluten : listes de produits, de fournisseurs, de recettes… Association : www.afdiag.org

Alimentation de l’enfant

La période anténatale Attention aux régimes d’exclusion Attention aux agents toxiques tabac alcool drogues Attention aux carences nutritionnelles de la mère Fer Vitamines d b12 Calcium Programmation métabolique

La période néonatale 0-6 mois LAIT LAIT LAIT ET ENCORE LAIT PAS INTÉRÊT D’AUTRE ALIMENT (JUS DE FRUIT CÉRÉALES EAU…) LA QUESTION DE L’ALLAITEMENT MATERNEL « SIMPLE » À LA DEMANDE LA QUESTION DE L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL QQ RÈGLES : RESPECTER LES RYTHMES LES QUANTITÉS (ATTENTION AUX INDICATIONS COMMERCIALES) ATTENTION À LA VALSE DES LAITS LA SUPPLÉMENTATION VITAMINE D ,K ET FLUOR À DISCUTER

Diversification Début 4-6 mois Changement de lait 3 grands principes 1 seul aliment à la fois Pendant au moins 3 j Une dizaine de cuillères Vers 7-8 mois changement de texture

1 an à 3 ans +20 cm (30%) et +4-5 kg(=40%) Alimentation diversifiée complètement Alimentation proche de l’adulte en variété surement pas en quantité Lait de croissance produit laitier 500ml par jour Equivalence 250 ml lait 1 yaourt 2 petits suisses Fréquence moyenne 4 repas

1 a 3 ans qq repères Viandes poissons œuf 10 g de protéines par jour/année de vie soit 20 a 30g de poisson ou ½ œuf Une fois par jour suffit Attention au pané Corps gras 30 à 50g par jour Céréales féculents sucres 150-180g 15% sucres simples Equivalent de 5-6 sucres par jour (250ml soda 30g de confitures) 85% sucres complexes (pain riz pates pdt) Légumes faible valeur énergétique mais présente

Tableau synoptique du carnet de santé