Cas clinique 21/12/2011

M. P., 27 ans, vu dans le service pour la 1ère fois en 1999 Hématomes pour des traumatismes minimes et gingivorragies faisant découvrir une thrombopénie (Plq 79000/mm3) Aucun ATCD médico-chirurgical Alcool occasionnel, pas de tabagisme Pas de FR d’hépatite virale chronique Profession : tourneur sur métaux Marié, sans enfant Aucun traitement

Cliniquement : - Poids 85kg, taille 170cm, IMC 29 - Gros lobe hépatique G - Splénomégalie - Pas d’ascite - Pas d’ictère - Pas de CVC - Pas d’angiomes stellaires - Pas d’érythrose palmaire ni leuconychie - Examen cardiovasculaire N - Hématomes multiples des MI - Examen neurologique N

Bilan biologique standard : - macrocytose sans anémie (VGM 104µm) - leucopénie 3900/mm3 - TP 68% FV 71% - BH normal sauf GGT <2N - albumine 39g/L Echographie abdominale : - atrophie lobe D et hypertrophie lobe G - parenchyme hépatique normal - voies biliaires RAS - ↗ calibre et flux hépatopète V. splénique et VMS - VSH et tronc porte perméables - pas d’ascite - splénomégalie modérée (13,7cm)

Bilan étiologique d’hépatopathie : - sérologies virales B et C négatives - bilan lipidique N - bilan cuprique N - hyperferritinémie 441µg/L, CST 50%  absence de mutation C282Y - hypergammaglobulinémie polyclonale - bilan auto-immun négatif - α1-antitrypsine N FOGD : GHTP, présence de VO grade 1

 Hépatopathie chronique avec HTP et insuffisance hépatique débutante Biopsie hépatique par voie transjugulaire : - pression VSH bloquée 14mmHg / libre 5mmHg - 3 espaces portes analysables - organisation parenchymateuse conservée - pas de surcharge inflammatoire, pas de fibrose collagène - pas de territoires de nécrose - veines centrolobulaires N - discrète ectasie des capillaires sinusoïdes avec stase hématique Diagnostic retenu : sclérose hépatoportale

Patient revu en 2006  bilan de thrombophilie négatif  recherche de SMP négative Tableau stable clinique, bio, écho, FOGD Patient revu en 2009 : - prise de poids++ (103kg, IMC 36) - suspicion de SAS  polysomnographie N - hypoxémie à 7,3kPa contrôlée - TP 70%, albumine 37g/L - bilirubine 34µmol/L, cytolyse <2N - bili-IRM : pas d’anomalie sur les VB, suspicion de surcharge en fer - ↗ fer sérique, ferritine et CST

Bilan de l’hypoxémie : - TDM thoracique N - ETT+ETO N (FE 72%, pas d’HTAP), épreuve de contraste négative - EFR : volumes et débits normaux, trouble de la diffusion alvéolo-capillaire « portant sur la membrane mais aussi sur le volume capillaire effectif, suggérant une atteinte vasculaire pulmonaire » - épreuve d’hyperoxie : pas d’argument pour un shunt - scintigraphie pulmonaire N Prise en charge : - oxygénothérapie 3L/min 24h/24 - adressé vers un centre de TH pour étayer le dg de syndrome hépatopulmonaire

A Caen : - nouvelle échocardiographie de contraste mettant en évidence un shunt intrapulmonaire (bulle au 4ème cycle) - inscription sur liste TH en octobre 2009 Greffe hépatique réalisée le 08/05/2010 - pré-TH : O2 4L/min 16h/24 - sortie de réa 14/05/2010, suites simples - RAD le 21/05/2010 : sevrage complet O2 (hypoxémie persistante 8,4kPa mais tolérance excellente)

Anapath explant hépatique : - non cirrhotique - fibrose portale et péri-portale - dilatation et congestion sinusoïdale - anomalies des veinules portales  aspect typique de veinopathie portale oblitérante sans cirrhose - par ailleurs hépatosidérose péri-portale importante et stéatose minime

Evolution aux dernières nouvelles (17/10/2011) Sur le plan hépatique : - TP 74%, albumine 38g/L - tests hépatiques N - FOGD : pas de signes d’HTP Sur le plan pulmonaire : - absence de dyspnée même à l’effort - pas d’hypoxémie de repos ni d’effort - dernière échocardiographie de contraste (12/07/2011) : persistance d’un shunt modéré NB : ↘VO2max à l’effort rapportée à obésité, désentraînement musculaire, myopathie cortisonique…

Syndrome hépatopulmonaire

Définition : triade Hépatopathie avec HTP Dilatations vasculaires intra-pulmonaires Défaut d’oxygénation artérielle ERS Task Force, Eur Respir J 2004

Terrain Fréquent : prévalence environ 10% chez les cirrhotiques, 5-32% des patients suivis en centre de TH Kaymakoglu, Dig Dis Sci 2003 Schenk, Gut 2002 Pas de corrélation à la sévérité de la maladie hépatique Aller, J Endocrinol Invest 2002 Swanson, Hepatology 2005

Présentation clinique Dyspnée Platypnée Majoration de la dyspnée en position debout Orthodéoxie SaO2 >5% ou PaO2 >4mmHg en position debout Pas de signes spécifiques du SHP Eléments d’orientation : angiomes stellaires, hippocratisme digital, cyanose, hypoxémie sévère (PaO2 <60mmHg)

Dyspnée/hypoxémie chez le cirrhotique Souvent multifactorielle : - Ascite, épanchement pleural - BPCO, cardiomyopathie dilatée - Anémie - …

Critères diagnostiques (1) Hépatopathie avec HTP Dilatations vasculaires intra-pulmonaires Diamètre capillaires pulmonaires >15µm (N 8-15)  Echocardiographie de contraste positive  Scintigraphie 99mTc avec prise de contraste cérébrale Défaut d’oxygénation artérielle Hypoxémie (PaO2 <80mmHg) Gradient alvéolo-artériel ≥15mmHg (20mmHg si âge>64) PAO2-PaO2 = (FiO2[Patm-PH2O]-PaCO2/0,8)-PaO2 (N 4-8) ERS Task Force, Eur Respir J 2004

Critères diagnostiques (2) Diminution de la DLCO : constante mais non spécifique

Echocardiographie de contraste Injection veine périphérique Microbulles de diamètre >10µm Délai entre opacification de l’OD et de l’OG : 3 à 6 cycles cardiaques  Passage microbulles par le lit vasculaire pulmonaire anormalement dilaté (shunt intra-pulmonaire) Qualité ETO > ETT Vedrinne JM, Chest 1997

Scintigraphie au 99mTc Moins sensible mais plus spécifique que l’échographie de contraste Injection veine périphérique Macroagrégats d’albumine marqués de diamètre >20µm Captation extrapulmonaire >6%  Passage par le lit vasculaire pulmonaire anormalement dilaté Abrams, Gastroenterology 1998

Angiographie pulmonaire 2 types décrits : - type 1 : dilatations distales et diffuses avec un aspect étoilé puis « spongieux » - type 2 : communications artério-veineuses localisées (shunt anatomique) Pas d’intérêt en dehors d’un geste d’embolisation Krowka, Chest 1993

Sévérité Stade PAO2-PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) PaO2 (kPa) Minime ≥15 ≥80 ≥10,7 Modéré 60-80 8,0-10,7 Sévère 50-60 6,7-8,0 Très sévère <50 <6,7 ERS Task Force, Eur Respir J 2004

Anatomopathologie Dilatation des vaisseaux capillaires pulmonaires  nb vaisseaux capillaires pulmonaires Communications A/V pleurales et pulmonaires Anastomoses veineuses porto-pulmonaires Epaississement paroi veinules et capillaires Lobe inférieur Lobe supérieur Davis, Chest 1978

Rodriguez-Roisin, NEJM 2008 + Diminution du temps de transit des hématies (Sd hyperkinétique) Rodriguez-Roisin, NEJM 2008

Physiopathologie (1) Physiopathologie complexe impliquant mécanismes angiogéniques et inflammatoires Point de départ : hypertension portale  résistances vasculaires pulmonaires Hervé, Eur Respir J 1998

Physiopathologie (2)

Physiopathologie (3) Poumon : 1er filtre des endotoxines   Dinh-Xuan, Eur Respir J 2004

Patients appariés âge, étio, Child, MELD Evolution SHP Patients appariés âge, étio, Child, MELD Causes de décès : CPL hépatopathie++, rarement IRespiA hypoxémique Swanson, Hepatology 2005

Traitement (1) Aucun traitement médical efficace Oxygénothérapie longue durée Poudre d’ail? Mécanisme d’action inconnu Amélioration PaO2 chez 6/15 patients Abrams, J Clin Gastroenterol 1998

Traitement (2) Antibiotiques? Anti-TNF?   Dinh-Xuan, Eur Respir J 2004

Traitement (3) Embolisation sélective? TIPS?

Patients appariés âge, étio, Child, MELD Traitement (4) TRANSPLANTATION HEPATIQUE SHP Patients appariés âge, étio, Child, MELD Swanson, Hepatology 2005

Traitement (5) SHP avec PaO2 <60mmHg : indication TH Priorité pour l’attribution des greffons selon le MELD Fallon, Liver Transpl 2006

Traitement (6) Réversibilité du SHP après TH : 70-90% Krowka, Mayo Clin Proc 1997 Krowka, Hepatology 1997 Egawa, Transplantation 1999 Arguedas, Hepatology 2003 Taillé, Transplantation 2003

SHP vs HTPP 2 entités distinctes dont le point de départ est l’HTP Transplantation hépatique Indiquée Réversibilité Non indiquée (pas réversible) Voire CI SHP vs HTPP 2 entités distinctes dont le point de départ est l’HTP Krowka, Hepatology 1997

CONCLUSIONS Dépister le SHP par gazométrie artérielle si dyspnée ou si TH envisagée Diagnostic par ETO de contraste Seul traitement efficace : transplantation hépatique (!! Timing)