Information – consentement responsabilité médicale Atelier du 30 mars 2012 I Le Blanc

Cas clinique Patient de 62 ans Diabète Alcoolisme chronique Antécédents psychiatriques Dysphagie depuis trois mois – adressé par MT Dans la salle d’attente : livret d’information disponible concernant les examens fibroscopiques Le patient déclarera l’avoir lu

Cas clinique - Consultation avec le gastroentérologue : Indication d’une fibroscopie (sans anesthésie) - L’endoscopie est réalisée par un autre gastroentérologue Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Mode de recueil du consentement ?

Qui doit informer ? Le médecin qui prescrit un acte Le médecin qui effectue l’acte Donc, les deux médecins gastroentérologues doivent donner l’information Chaînage des informations +++

Cas clinique Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Mode de recueil du consentement ?

Qui doit être informé ? Le patient : en état de comprendre, d’exprimer sa volonté (capable) - exception en cas de pronostic grave, sauf si risque contamination Entourage, personne de confiance, sauf opposition du patient Accès direct du patient au dossier médical, sans médiation obligatoire par un médecin - DMP

Cas clinique Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Mode de recueil du consentement ?

Mode de l’information Primauté de l’information orale +++ …… évanescent  Dossier médical : information orale explicitée  Support à l’information orale : Document informatif - compréhensible, synthétique, hiérarchisé, validé par sociétés savantes Magistrature : en faveur de documents d’information officiels (sociétés savantes)

Cas clinique Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Mode de recueil du consentement ?

Contenu de l’information  Diagnostics possibles  Nécessité d’une fibroscopie : Alternatives ?  Bénéfices de la fibroscopie  Risques de la fibroscopie  «fréquents ou graves normalement prévisibles»  exceptionnels, graves  insister sur les risques peu graves  Conséquences en cas de refus de soins

Contenu de l’information Équilibre entre trop et trop peu d’informations Adapter  au degré de compréhension du patient  à son état psychique et physique  tenir compte des antécédents psychiatriques du patient  à sa demande

Contenu de l’information Adapter l’information au patient  Ce qu’il veut savoir  Ce qu’il ne veut pas savoir  Information distillée progressivement (parfois plusieurs consultations)  Ne pas oublier les complications jugées comme peu graves

Dérogations à l’information Refus du patient Impossibilité psychologique (ou matérielle) de délivrer l’information (Urgence)

Refus de l’endoscopie  Informer des conséquences du refus de soins  Informations répétées  Faire intervenir d’autres médecins, personnels de santé, psychologue …  Informer : personne de confiance, entourage  Noter toutes les interventions dans le dossier  Voire : « décharge », PV refus de soins

Cas clinique Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Preuves Mode de recueil du consentement ?

Support de l’information preuve apportée par tous moyens  Ecrit  Présomptions  Témoignage :  colloque singulier entre médecin et patient  tiers non indépendants  Serment

Support de l’information Ecrit : recommandé (parfois obligatoire) Information : claire, compréhensible, loyale Formulaires ou fiches d’information :  Aucun document écrit (standardisé) ne dispense de l’information orale : approprié à chaque cas Sincérité plutôt que formalité

Support de l’information Ecrit : inconvénients Si uniquement formel : angoisse du patient Trop général, systématique : impersonnel Trop détaillé, complexe :  Peu accessible  Doute quant à l’information Nécessairement incomplet

Support de l’information Présomption : Faisceau d’arguments  Nombre consultations - durée  Délai de réflexion  Courriers dictés (investigation, traitement, risque)  Mention de l’information fournie  « courrier dicté en présence du patient »  Schémas explicatifs, mots clés (complications)  Formulaire information  Notes sur le comportement du patient  Réception de l’information - demande  Problème pour donner consentement

Support de l’information Présomption Recours à un second avis médical Proposition d’un contact avec une association de malades Logiciels : questions - réponses du patient  Montre le degré de compréhension

Support de l’information Profil du médecin - témoignage d’autres patients  Sites où les médecins sont évalués  En particulier, quant à la qualité de l’information  Exemple : OKdoc (Suisse) Le patient est co-acteur et « sachant » Encadrement par des associations

Cas clinique Qui doit informer ? Qui doit être informé ? Mode de l’information ? Contenu de l’information ? Support de l’information ? Mode de recueil du consentement ?

Mode de recueil de l’information Pas de formalisation excessive du consentement (jurisprudence) Signature : ressentie comme une décharge, acte de défiance du médecin par rapport au patient

Cas clinique Fibroscopie : sténose ulcérée située au niveau du tiers inférieur de l’œsophage - biopsies Le jour suivant  Douleurs abdominales  Fièvre à 38,5°  Fréquence respiratoire : 25 / mn  TA : 14 / 9

Informer : Type de la complication : hypothèse forte : perforation Possible cause de la complication Examens complémentaires devant être effectués :  Bénéfices, risques, contraintes Scanner avec opacification : perforation du bas œsophage abcès médiastinal important, épanchement pleural droit Indication d’une intervention chirurgicale

Information renforcée Information – anesthésie Information – chirurgie  Gestes chirurgicaux  Complications possibles  Contraintes (drain, alimentation …)  Durée d’hospitalisation  Conséquences fonctionnelles

Information renforcée Information renforcée en cas de complication Art. L (dans les quinze jours) - Être rapidement disponible pour informer - Répondre à la demande, la devancer - Évite beaucoup de mises en cause (Les risques nouveaux identifiés après l’acte : contacter la personne)

Responsabilité médicale En cas de litige – importance : Informations – consentements Rapidité de la prise en charge Soins : - attentifs - consciencieux - conforme aux données actuelles de la science

Responsabilité médicale. SOCIETE PROFESSION INDIVIDU SECTEUR PUBLIC PENALE+/- DISCIPLINAIRE CIVILE ADMINISTRATIVE (pas prescription) SANCTION REPARATION (indemnisation) C.R.C.I.

Responsabilité civile. Faute Dommage Lien de causalité

Responsabilité civile - Responsabilité contractuelle : obligation de moyens - Obligation de résultat / sécurité d’une prothèse - Responsabilité de résultat de sécurité / IN - Présomption de responsabilité du fait des choses Le médecin est présumé contractuellement responsable ………………. matériel, produits, médicaments - Notion de perte de chance - Réparation de l’aléa thérapeutique

Responsabilité pénale. SOCIETE INDIVIDU (PARQUET) (INFRACTION) ENQUETE CLASSEMENT INSTRUCTION NON LIEU TRIBUNAL RELAXE CONDAMNATION

Responsabilité pénale Fautes contre l’humanisme  Violation du secret professionnel (Art c.p.)  Infraction formelle : aucune nécessité de dommage  Abstention de secours à personne en péril ( Art c.p.)  Faux certificats (Art )  Recherche biomédicale (Art c.p.) : absence de consentement

Responsabilité pénale Atteinte à l’intégrité corporelle  Volontaire : euthanasie, stérilisation,…  Involontaires : HOMICIDE INVOLONTAIRE (Art c.p.) A. INVOLONTAIRE A L’INTEGRITE D’AUTRUI (Art c.p.) MISE EN DANGER D’AUTRUI (Art c.p.)