L’imagerie thoracique pour l’ECN Pr Charles-Hugo Marquette Leçon 4: les épanchements pleuraux liquidiens et aériques Pr Charles-Hugo Marquette

La cavité pleurale est une cavité normalement virtuelle La cavité pleurale est une cavité normalement virtuelle. Dans certains cas, elle peut se remplit d’air ou de liquide. On parle alors respectivement d’épanchement pleural liquidien encore appelé pleurésie (voir item 312) d’épanchement pleural aérique (ou aérien) encore appelé pneumothorax (voir item 276)

(= ligne de réflexion de la plèvre viscérale) Cavité pleurale: rappel anatomique cavité pleurale: à l’état normal, la cavité pleurale est virtuelle et la pression entre les deux feuillets pleuraux est négative diaphragme poumon hile plèvre pariétale plèvre viscérale sinus costo diaphragmatique Scissure (= ligne de réflexion de la plèvre viscérale) vue de face vue de profil

Le poumon est refoulé vers le haut et vers le dedans par le liquide Épanchement pleural liquidien plèvre pariétale poumon plèvre viscérale hile Le poumon est refoulé vers le haut et vers le dedans par le liquide Un épanchement liquidien se dispose en position déclive dans la cavité pleurale

Épanchement liquidien de faible abondance Dans le cas présent on peut parler de comblement du cul de sac pleural

Épanchement liquidien de moyenne abondance Quand le liquide arrive sous le hile

Épanchement liquidien de grande abondance Quand le liquide arrive au dessus du hile

Épanchement liquidien de très grande abondance Quand ne voit plus de poumon Dans un épanchement liquidien « complet » le poumon est complètement ratatiné sur le hile et le médiastin est dévié vers le côté opposé

Épanchement liquidien de très grande abondance Diagnostic différentiel = atélectasie du poumon Dans un épanchement pleural comblant toute la cavité pleurale, le médiastin est refoulé de l’autre côté, alors que dans l’atélectasie d’un poumon le médiastin est refoulé vers le poumon atélectasié.

Le poumon est refoulé vers le haut et vers le dedans par le liquide Épanchement liquidien Aspects scannographiques plèvre pariétale plèvre viscérale poumon Le poumon est refoulé vers le haut et vers le dedans par le liquide hile L’épanchement liquidien se dispose en position déclive dans la cavité pleurale

Épanchement liquidien Aspects scannographiques Coupes transversales Le poumon refoulé par le liquide se rétracte vers le dedans L’épanchement liquidien se dispose en position déclive dans la cavité pleurale

Épanchement liquidien Aspects scannographiques Coupe coronale Le poumon refoulé par le liquide se rétracte vers le dedans

Cas particuliers: épanchements cloisonnés Encore appelés « enkystés » voir item 312 brides pleurales épanchement cloisonné

Poche pleurale enkystée Cas particuliers: épanchements cloisonnés Encore appelés « enkystés » Poche pleurale enkystée

* Cas particuliers: tumeurs pleurales * * * Il est parfois possible de distinguer sur le scanner des tumeurs pleurales*. Elles apparaissent comme des lésions prenant le contraste (alors que le liquide lui-même ne prend pas le contraste) poumon rétracté vers le dedans * * * * vue thoracoscopique

Cas particuliers: plaques pleurales Il est parfois possible de distinguer sur le scanner des plaques pleurales fibro-hyalines *. Elles apparaissent comme des surélévations pleurales souvent calcifiées. Elles témoignent d’une exposition du patient à l’amiante (puissant carcinogène). C’est pourquoi, si dans un dossier d’épanchement pleural ou d’opacité arrondie intra-parenchymateuse, vous voyez sur une coupe des plaques pleurales, cela représente un argument fort pour la nature maligne de l’épanchement ou de d’opacité parenchymateuse * * * vue thoracoscopique * *

Épanchement pleural aérique Pneumothorax de faible abondance Un épanchement aérique se collecte en haut de la cavité pleurale plèvre pariétale plèvre viscérale Le poumon est refoulé vers le bas et vers le dedans par l’air présent dans la cavité pleurale hile

L’air se collecte en haut et en dehors de la cavité pleurale Pneumothorax de grande taille car décollé sur toute la hauteur de la ligne axillaire L’air se collecte en haut et en dehors de la cavité pleurale

Hyperclarté avasculaire de l’hémithorax gauche Pneumothorax complet Hyperclarté avasculaire de l’hémithorax gauche Dans un pneumothorax complet le poumon est complètement ratatiné sur le hile

Pneumothorax compressif Refoulement controlatéral du médiastin pneumothorax pneumothorax compressif

Bulle géante = piège pneumo thorax bulle géante

Le scanner permet de faire le diagnostic différentiel Bulle géante = piège bulle géante Le scanner permet de faire le diagnostic différentiel