Ce document est à déposer avant le 31 mars 2016 sur le serveur APPEL À PROJETS ACCESSIBILITE JARDIN 2016

Nom du monument : Département : Nom et prénom du candidat :

Plan de situation géographique

Plan cadastral du site

Plan du bâtiment ou du jardin faisant l’objet des travaux

Vues aériennes

Vues d’ensemble

Photographies des parties faisant l’objet des travaux (détails)

Plan des travaux envisagés (en particulier situation des dispositifs « handicap »)

Budget global Coût en €/TTC Domaines d’intervention Travaux de restauration Aménagements de mise en accessibilité Honoraires architecte Assurances Autre (préciser) TOTAL

Budget détaillé Coût en €/TTC Nature de la dépense Aménagement handicap (préciser) Aménagements handicap (préciser) Autres (préciser) TOTAL

Plan de financement global Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** Préciser si les financements portent sur une partie restauration ou accessibilité. A défaut de financement public, précisez-en les raisons

Plan de financement des travaux de mise en accessibilité faisant l’objet du soutien de la Fondation pour les Monuments Historiques Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** Préciser si les financements portent sur une partie restauration ou accessibilité. A défaut de financement public, précisez-en les raisons