Analyse critique d'article Etudes non interventionnelles Pr Annick BARBAUD - Nancy - Remerciements aux Dr F.Alla et Pr F.Kohler

Enquêtes descriptives : enquêtes sans intervention Etudes d’observation clinique ou épidémiologique Certains y mettent des études : transversales, cas- témoins, cohorte prospective ou rétrospective D’autres les limitent à : Décrire l’état de santé d’une population, la fréquence et la répartition d’une maladie Peuvent être rétrospectives ou prospectives Relever le nombre et la proportion (prévalence) d’une maladie dans une collectivité, Si l’étude dure dans le temps on peut déterminer une incidence : nombre de nouveaux cas de la maladie, dans un intervalle de temps défini (ex : nombre de nouveaux cas /an)

Enquêtes transversales (Etudes comparatives non randomisées) Enquête épidémiologique sans intervention, à visée explicative qui mesure dans une population, à un temps t, simultanément la proportion d’une maladie donnée et la présence ou l’absence d’un facteur étiologique G.Lorette, B.Grenier. La lecture d’articles médicaux. Doin ed, 2002, pp 171

Enquêtes descriptives (sans intervention) : « grille de lecture » Introduction : Peut on identifier clairement l’objet de l’étude ? Matériel et Méthodes : 1) La population Peut on identifier les caractéristiques de la population étudiée ? Sait on comment les cas ou la population ont été sélectionnés ? = Conditions d’observation : Où ? Quand ? Comment ? Peut on identifier les critères d’inclusion et d’exclusion Si 2 groupes sont comparés leurs caractéristiques sont elles données ?

Enquêtes descriptives (sans intervention) : « grille de lecture » Matériel et Méthodes : 1) La population Rechercher d’éventuels biais : Y-a-t-il des causes d’erreur dans la sélection de cette population ? Si les patients ne sont pas inclus de façon consécutive, le noter et discuter ce biais méthodologique Les effectifs étudiés sont ils identifiables et respectés dans la totalité de l’étude ? Les groupes soumis à comparaison sont ils comparables ?

Enquêtes sans intervention Matériel et Méthodes : 2) Méthodes Les critères de jugement sont ils clairement définis ? Sait on quels facteurs de risque ont été étudiés ? Comment les facteurs de risque ont-ils été définis ? Mesurés ? Les analyses statistiques sont elles cohérentes avec le projet du travail (pour l’ENC : en fonction des données élémentaires de statistiques du 1er cycle) Les règles d’éthique sont elles respectées (ex. CNIL) ? Discuter les biais : Y-a-t-il des causes d’erreur dans la mesure des facteurs de risque ? Y-a-t-il des facteurs de confusion ((facteurs ayant une liaison statistiquement significative avec la maladie étudiée car ils sont liés statistiquement au facteur causal, inconnu ou non pris en compte), mais qui n’ont aucun effet proprement causal avec le phénomène pathologique étudié. Si ces facteurs de confusion existent ont-ils été pris en compte ?

Enquêtes sans intervention Présentation des résultats : Les tableaux et figures sont ils bien présentés, précis, lisibles et cohérents avec le texte ? Les indices de dispersion (valeurs extrêmes, quantiles, écarts types), des données numériques et l’imprécision des estimations (intervalle de confiance, variance, erreur standard de la moyenne) sont ils donnés ? La liaison entre facteur de risque et maladie étudiée est elle forte (RR>3) ? Significative (IC à 95% ) ?

Enquêtes sans intervention A partir de la section « Discussion » Y-a-t-il des biais qui ont été discutés par les auteurs ou d’autres qui n’ont pas été pris en compte dans la discussion ? Ont-ils une conséquence dans l’analyse des résultats ? Toutes les affirmations des auteurs sont elles étayées par les données de l’étude et/ou de la littérature ou s’agit il d’opinions personnelles de l’auteur ? Les auteurs font ils état d’études similaires avec des résultats comparables dans la littérature ? Y-a-t-il proposition d’un mécanisme plausible pour expliquer l’association d’un facteur de risque et de la maladie ?

Enquêtes sans intervention A partir de la section « Discussion » Quelle est l’applicabilité (validité externe) de l’étude ? Attention une étude descriptive peut montrer qu’il existe une corrélation, un lien statistique entre 2 variables MAIS aucune affirmation (conclusion) de causalité entre facteur de risque et maladie étudiée n’est possible = Elle ne permet pas d’établir un lien de causalité Si les auteurs proposent une extrapolation de leurs résultats à une autre population Les résultats de l’étude sont ils applicables à cette autre population ? Les patients de l’étude sont ils similaires à cette autre population ?

Enquêtes sans intervention Critiquer la forme de l’article Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs Faire une analyse critique de la présentation des références Faire une analyse critique du titre Pour l’ENC : Explorer la capacité de critique vis-à-vis d’une proposition que vous faites de généralisation des résultats à une population plus large que celle explorée dans l’article Une question de connaissance générale sur la pathologie abordée dans l’article peut être posée Faire proposer une autre stratégie d’étude d’après les connaissances des objectifs de l’ENC Discuter le niveau de preuve : Niveau de preuve ANAES Grades de recommandations Etudes comparatives non randomisées bien menées 2 B Etudes épidémiologiques descriptives 4 C

Caractéristiques épidémiologiques des personnes dialysées âgées de 75 ans et plus 1) Quel est l’objet de l’étude ? 2) Les auteurs disent qu’il y a plus de complications liées au traitement dans le groupe des sujets IRCT âgés de plus de 75 ans comparé à celui des sujets IRCT âgés de moins de 75 ans et que cette différence est probablement liée au plus grand nombre de complications cardiovasculaires. Ces conclusions sont-elles étayées par des résultats de cette étude ? Justifiez votre réponse. 3) Il faut au niveau national une augmentation du nombre de places dans les centres de dialyse pour accueillir les sujets de 75 ans atteints d’IRCT dont le nombre augmente. Cette proposition est-elle soutenue par les résultats de cette étude ? Justifiez votre réponse. 4) Considérant les résultats comparant les paramètres biologiques (hémoglobinémie, albuminémie) que pensez vous de l’influence des données manquantes sur la signification des résultats ? Justifiez votre réponse.

1°) Quel est l’objet de l’étude ? Décrire les caractéristiques des patients domiciliés en région PACA, en 1999, ayant une insuffisance rénale chronique terminale traités par dialyse âgés de plus de 75 ans et comparer ces caractéristiques à celles des patients de moins de 75 ans de la même région traités par dialyse, avec une comparaison faite avec les données de 1995.

Données manquantes sur les troubles du rythme 2) Les auteurs disent qu’il y a plus de complications liées au traitement dans le groupe des sujets IRCT âgés de plus de 75 ans comparé à celui des sujets IRCT âgés de moins de 75 ans et que cette différence est probablement liée au plus grand nombre de complications cardiovasculaires. Ces conclusions sont-elles étayées par des résultats de cette étude ? Justifiez votre réponse. NON En dehors de la dialyse péritonéale, les complications avec hypotension perdialytique ont été observées plus fréquemment dans le groupes des  75 ans (24.8 %) que chez les < 75 ans (18 %) comme les troubles du rythme avec 17.2 % dans les  75 ans et 10.2 % dans le groupe des < 75 ans avec une différence significative exprimée par p0.02. Données manquantes sur les troubles du rythme La co-morbidité vasculaire comme on pouvait s’y attendre car c’est le cas dans la population générale, augmentait avec l’âge. Dans les  75 ans il y avait une plus grande fréquence comparée au groupe des < 75 ans de l’existence d’une coronaropathie (37 % vs 24.2 %. p< 0.0001), d’une artérite (40.8 % vs 24.8 % ; p < 0.0001), d’antécédent d’accident vasculaire cérébral (17.2 % vs 9.2 % ; p< 0.0001) ; d’insuffisance cardiaque (18.4 % vs 10.1 % ; p<0.0001) ; de troubles du rythme (37 % vs 17.5 % ; p< 0.0001) mais on n’a pas pu mettre en évidence de différence significative entre l’incidence de l’hypertension artérielle ou d’une hypotension systolique chronique dans les 2 groupes.

MAIS : cette étude descriptive ne permet pas de prouver qu’il existe un lien de causalité entre l’existence d’une co-morbidité vasculaire et la survenue de complications liées à la dialyse. Une étude descriptive transversale ne permet pas de mettre en évidence des liens de causalité. De plus la comparaison entre les 2 groupes de < 75 ans et > 75 ans n’est pas pure. La coupure sur l’âge est associée à un biais car elle est liée à une coupure sur le traitement avec moins de dialyses péritonéales et probablement plus de greffes chez les sujets de < de 75 ans. (Pour remédier à cela il aurait fallu stratifier l’étude et prendre en compte les facteurs « âge » et « traitement »).

3) Il faut au niveau national une augmentation du nombre de places dans les centres de dialyse pour accueillir les sujets de 75 ans atteints d’IRCT dont le nombre augmente. Cette proposition est-elle soutenue par les résultats de cette étude ? Justifiez votre réponse. Cette question pose le problème de la validité externe (applicabilité) de cette étude. Cette étude montre que dans la région PACA il existe un plus grand pourcentage de sujets IRCT en centres de dialyse parmi les  75 ans que dans le groupe des < 75 ans et que ce nombre a augmenté entre 1995 et 1999. MAIS cette étude descriptive ne permet pas d’élargir les résultats obtenus dans une région à forte densité de sujets âgés de  75 ans à tout le territoire national. Les résultats sont applicables à une population de sujets âgés de  75 ans, suivis pour ICRT dans une région donnée. Les modalités de prise en charge par les néphrologues de cette région de l’ICRT, d’éventuelles conditions génétiques ou environnementales inductrices d’IRC, une augmentation plus rapide du pourcentage de sujets âgés de  75 ans par l’héliotropisme dans cette région sont autant de caractéristiques propres à cette population qui font que les résultats qui y sont obtenus ne peuvent pas être étendus à d’autres régions. Il faudrait connaître les projections démographiques de la région par exemple par les données de l’INSEE (modèle Omphale) pour évaluer le nombre de cas attendus sachant qu’il faut aussi projeter les éventuels progrès thérapeutiques et/ou l’évolution des modalités de traitement comme la dialyse à domicile.

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) II- Critiquer la méthodologie (suite) Méthode 7- S’assurer que : la méthode est cohérente avec le projet du travail, la méthodologie susceptible d’apporter une réponse à la question posée dans l’introduction. Pour une étude thérapeutique, vérifier qu’elle a été réalisée en intention de traiter (si non faire discuter le biais induit par cette faiblesse méthodologique) 8- Vérifier la cohérence des analyses statistiques avec le projet du travail, discuter leur interprétation en fonction des données élémentaires de statistiques (1er cycle) (Question 2) 9- Vérifier le respect des règles d’éthique

4°) Considérant les résultats comparant les paramètres biologiques (hémoglobinémie, albuminémie) que pensez vous de l’influence des données manquantes sur la signification des résultats ? Justifiez votre réponse. Pour l’hémoglobinémie seulement 1807/2347 et pour l’albuminémie seulement 1830/2347 données sont renseignées. Si les valeurs manquantes ne sont pas réparties de la même façon dans les 2 groupes, si les valeurs manquantes sont extrêmes toutes les comparaisons entre les 2 groupes n’ont aucun sens. (Il faut éventuellement faire des analyses « en simulant » en mettant les valeurs extrêmes « analysées au pire » en se mettant dans les conditions extrêmes les plus défavorables. Si et seulement si dans ces conditions extrêmes les conclusions sont stables, alors on peut les retenir… ou récupérer les données manquantes !)

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) I - Identifier 1- objet d’un article médical scientifique : procédure diagnostique, traitement, programme de dépistage, estimation d’un pronostic, enquête épidémiologique 2- la question étudiée (Question 1) II- Critiquer la méthodologie Population étudiée 3- Caractéristiques de la population, analyse des modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et d’exclusion 4- Analyser la technique de randomisation 5- Discuter la comparabilité des groupes soumis à comparaison (Q 2) 6- Vérifier le choix des effectifs étudiés. S’assurer qu’ils sont identifiables dans la totalité de l’article (Question 4)

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) III - Critiquer la présentation des résultats 11- Analyser la présentation, la précision, la lisibilité des tableaux et figures, leur cohérence avec le texte, leur utilité 12- Vérifier la présentation des indices de dispersion (valeurs extrêmes, quantiles, écarts types), des données numériques et celle de l’imprécision des estimations (intervalle de confiance, variance, erreur standard de la moyenne) IV- Critiquer l’analyse des résultats et la discussion 13- Discuter la nature et la précision des critères de jugement des résultats 14- Relever les biais qui ont été discutés par les auteurs, rechercher d’autres biais éventuels non pris en compte dans la discussion et relever leurs conséquences dans l’analyse des résultats (Q 2, 3) 15- Vérifier la logique de la discussion et sa structure. Reconnaître ce qui relève des données de la littérature et ce qui est opinion personnelle de l’auteur

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) IV- Critiquer l’analyse des résultats et la discussion (suite) 16- Discuter la signification statistique des résultats (Q 2, 3) 17- Discuter la signification clinique des résultats 18- Vérifier que les résultats offrent une réponse à la question annoncée 19- Vérifier que les conclusions sont justifiées par les résultats (Q 3) 20- Indiquer le niveau de preuve de l’étude (grille de l’ANAES) V- Evaluer les applications cliniques 21- Discuter la ou les décisions médicales auxquelles peuvent conduire les résultats et la conclusion de l’article (Question 3) VI- Critiquer la forme de l’article 22- Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs 23- Faire une analyse critique de la présentation des références 24- Faire une analyse critique du titre

Etude comparative non randomisée (transversale) ARTICLE Epidémiologie de l’insuffisance pondérale à la naissance dans le Sahel tunisien

Epidémiologie de l’insuffisance pondérale à la naissance dans le Sahel tunisien 1°) Quel est l’objet de cette étude ? 2°) Concernant les facteurs corrélés à un faible poids de naissance, quel est le type et le schéma de l’étude proposé par les auteurs en précisant le nombre total de dossiers inclus ? 3°) Le jeune âge des mères, la primiparité, l’intervalle inter génésique court, le sexe féminin du nouveau-né et la présence de malformations congénitales sont des causes certaines de survenue des Faibles Poids de Naissance. En justifiant votre réponse, pensez-vous que cette affirmation est vraie ? 4°) Peut on affirmer que l’influence de l’âge de la mère < 18 ans est un facteur de risque moins important qu’un intervalle intergénésique de moins de 12 mois ? Justifiez votre réponse.

1°) Quel est l’objet de cette étude ? Déterminer l’incidence des faibles poids de naissance dans la région sanitaire tunisienne de Monastir et étudier les facteurs de risque que sont les caractéristiques de la mère, de la grossesse et de son suivi, de l’accouchement et de l’enfant corrélées au faible poids de naissance dans les grossesses uniques.

2°) Concernant les facteurs corrélés à un faible poids de naissance, quel est le type et le schéma de l’étude proposé par les auteurs en précisant le nombre total de dossiers inclus ? Etude descriptive et analytique rétrospective,cas -témoins, recherchant des facteurs de risque, portant sur les données recueillies à partir du registre des naissances contenant des informations sur les accouchements en secteur publique ou privé de Monastir intra-muros et de sa région entre 1995 et 1999, portant sur 20 913 nouveaux nés vivants issus de grossesse unique. Les variables étaient étudiées dans le groupe des faibles poids de naissance et comparées à celles des poids de naissance normaux.

3°) Le jeune âge des mères, la primiparité, l’intervalle inter génésique court, le sexe féminin du nouveau-né et la présence de malformations congénitales sont des causes certaines de survenue des Faibles Poids de Naissance. En justifiant votre réponse, pensez-vous que cette affirmation est vraie ? Non, car une étude descriptive peut montrer qu’il existe une corrélation, un lien statistique entre 2 variables ici « Faibles Poids de Naissance » et une caractéristique du nouveau-né, de sa mère ou de la grossesse mais elle ne permet pas d’établir un lien de causalité entre la présence d’un de ces facteurs et un faible poids de naissance. Il existe un lien statistiquement significatif (p<0,05) entre Faible poids de naissance » et l’âge inférieur à 18 ans chez la mère , la primiparité, la brièveté de l’espace inter génésique. Les auteurs signalent un taux plus élevé de Faible poids de naissance chez les nouveaux nés de sexe féminin, 6,4% contre 4,8% chez les garçons mais on ne sait pas si la différence est statistiquement significative. 1,4% des FPN ont des malformations congénitales et 38,5% des nouveaux nés ayant une malformation congénitale ont un FPN (vs 5,5%) mais les auteurs ne précisent pas dans leurs résultats s’il y a lien statistiquement significatif entre malformation congénitale et FPN.

4°) Peut on affirmer que l’influence de l’âge de la mère< 18 ans est un facteur de risque moins important qu’un intervalle intergénésique de moins de 12 mois ? Justifiez votre réponse. NON Il existe un OR à 1,52 (« 1,52 fois plus de risque ») d’avoir un enfant avec FPN si l’âge de la mère est inférieur à 18 ans (tableau 1). Il existe 3,35 fois plus de risque d’avoir un enfant de FPN si l’intervalle intergénésique est de moins de 12 mois. MAIS on ne peut pas dire que le facteur « intervalle intergénésique de moins de 12 mois » est un facteur de risque plus élevé que « l’âge de la mère inférieur à 18 ans » car les intervalles de confiance des Odds ratio se recouvrent. La vraie valeur de l’OR pour le 1er a 95 chances sur 100 d’être située entre 2,09 et 5,32, celle du second d’être entre 1,07 et 2,15. Si la vraie valeur de l’OR du 1er (facteur « intervalle intergénésique de moins de 12 mois ») est de 2,09 et la vraie valeur du second (l’âge de la mère inférieur à 18 ans) est de 2,15, on voit que les risques peuvent être identiques ou le risque du second plus élevé que celui du 1er !

Autres questions possibles s5) A quel grade de l’ANAES ou niveau de preuve de l’Evidence Based Medicine peut être rattachée cette étude ? s6) Quelles données seraient nécessaires pour savoir si l’étude des naissances dans des maternités privées dans une grande ville tunisienne, induit un biais dans cette étude ? s7) Dans leurs conclusions, les auteurs proposent d’encourager l’espacement des naissances, particulièrement chez les femmes de moins de 18 ans ayant un statut nutritionnel insuffisant. Est-ce que cette étude justifie cette conclusion ?

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) I - Identifier 1- objet d’un article médical scientifique : procédure diagnostique, traitement, programme de dépistage, estimation d’un pronostic, enquête épidémiologique 2- la question étudiée (Question 1) II- Critiquer la méthodologie Population étudiée 3- Caractéristiques de la population, analyse des modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et d’exclusion (Question 2) 4- Analyser la technique de randomisation 5- Discuter la comparabilité des groupes soumis à comparaison 6- Vérifier le choix des effectifs étudiés. S’assurer qu’ils sont identifiables dans la totalité de l’article

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) II- Critiquer la méthodologie (suite) Méthode 7- S’assurer que : la méthode est cohérente avec le projet du travail, la méthodologie susceptible d’apporter une réponse à la question posée dans l’introduction. (Question 3) Pour une étude thérapeutique, vérifier qu’elle a été réalisée en intention de traiter (si non faire discuter le biais induit par cette faiblesse méthodologique) 8- Vérifier la cohérence des analyses statistiques avec le projet du travail, discuter leur interprétation en fonction des données élémentaires de statistiques (1er cycle) (Questions 3, 4) 9- Vérifier le respect des règles d’éthique

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) III - Critiquer la présentation des résultats 11- Analyser la présentation, la précision, la lisibilité des tableaux et figures, leur cohérence avec le texte, leur utilité 12- Vérifier la présentation des indices de dispersion (valeurs extrêmes, quantiles, écarts types), des données numériques et celle de l’imprécision des estimations (intervalle de confiance, variance, erreur standard de la moyenne) IV- Critiquer l’analyse des résultats et la discussion 13- Discuter la nature et la précision des critères de jugement des résultats (Question 3) 14- Relever les biais qui ont été discutés par les auteurs, rechercher d’autres biais éventuels non pris en compte dans la discussion et relever leurs conséquences dans l’analyse des résultats (Q s6) 15- Vérifier la logique de la discussion et sa structure. Reconnaître ce qui relève des données de la littérature et ce qui est opinion personnelle de l’auteur (Q s7)

Objectifs pédagogiques (CNCI – juillet 2003) IV- Critiquer l’analyse des résultats et la discussion (suite) 16- Discuter la signification statistique des résultats (Questions 3, 4) 17- Discuter la signification clinique des résultats 18- Vérifier que les résultats offrent une réponse à la question annoncée 19- Vérifier que les conclusions sont justifiées par les résultats (Q 2, s7) 20- Indiquer le niveau de preuve de l’étude (grille de l’ANAES) (Q s5) V- Evaluer les applications cliniques 21- Discuter la ou les décisions médicales auxquelles peuvent conduire les résultats et la conclusion de l’article (Q s7) VI- Critiquer la forme de l’article 22- Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs 23- Faire une analyse critique de la présentation des références 24- Faire une analyse critique du titre