Le Drainage Thoracique ATRIUM www.atriumU.com

La cavité thoracique Elle est définie par : Le sternum en avant Les vertèbres avec les muscles intercostaux en arrière Les côtes latéralement Le diaphragme en dessous

La cavité thoracique Elle contient : Le poumon droit Le poumon gauche Le Médiastin : Coeur Aorte et vaisseaux Oesophage Trachée Thymus

L’inspiration : que se passe t’il ? Le cerveau envoit un signal au nerf phrénique Le nerf stimule le muscle du diaphragme qui se contracte : Contraction et abaissement du diaphragme Expansion de la cavité thoracique

Physique : quelques rappels L’air est constitué de molécules de gaz Dans un récipient, ces molécules se touchent et créent une force La pression est une force rapportée à la surface sur laquelle elle s’applique

Physique : La Loi de Boyle A température constante, le volume d’une masse gazeuse est inversement proportionelle à la pression Si le volume d’un récipient augmente la pression diminue Si le volume d’un récipient diminue la pression augmente

Physique En cas de communication entre 2 récipients, le gaz voyagera d’un endroit de haute pression a un endroit de basse pression Ce mouvement provoque un effet de souffle

Physique Air atmosphérique Basse pression Haute pression (P positive) Exemple… Si le ballon est relaché, l’air contenu dans celui-ci est poussé vers l’extérieur

Applications à la respiration L’inspiration Quand le diaphragme se contracte, il s’abaisse : Augmentation du volume de la cavité thoracique Diminution de la pression intra-pulmonaire Air ambiant  Poumons Haute pression Basse pression

Applications à la respiration L’expiration Lors de l’expiration, le nerf phrénique n’est plus stimulé : Relaxation du diaphragme qui remonte dans la poitrine Réduction du volume de la cavité thoracique Augmentation de la pression intrapulmonaire Poumons  Air ambiant Haute pression Basse pression

La respiration Procédé inconscient Respiration normale : L’expiration ramène les poumons à leur position de repos En cas de détresse avec obstruction des voies aériennes : L’expiration nécessite plus d’effort : les muscles abdominaux poussent l’air hors des poumons

L’Anatomie Pleurale La plèvre est une fine membrane séreuse constituée de deux feuillets : La plèvre viscérale ou plèvre pulmonaire recouvre les poumons La plèvre pariétale recouvre la loge contenant le poumon : paroi thoracique, diaphragme et médiastin

Quantité normale de fluide pleural L’Anatomie Pleurale Plèvre Viscérale Plèvre Pariétale Poumon La plèvre est tapissée par un épithélium sécrétant en petite quantité le “liquide pleural” Rôle du liquide pleurale : Assurer le glissement des feuillets l’un contre l’autre Réduire les frottements occasionnés par la respiration Muscles intercostaux Cotes Quantité normale de fluide pleural ~ 25 mL par poumon

Physiologie de la Plèvre La plèvre délimite un espace virtuel : la “cavité pleurale” Une dépression intra-pleurale, pression negative, maintient les deux plèvres accolées et permet aux poumons de s’etendre et de se contracter Pendant l’inspiration : P intrapleurale ~ -8 cmH20 Pendant l’expiration : P intrapleurale ~ -4 cmH20

Les Pressions Variations des pressions lors de la respiration : Pression intrapulmonaire : À la fin de l’expiration : P intrapulmonaire = P atmosphèrique = 0 cmH2O (pression de réfèrence) Pression intrapleurale ~ 4 cmH2O de moins que la pression intrapulmonaire La diffèrence de pression de 4 cmH2O crée une force qui garde les poumons élargis adhèrents à la paroi thoracique

Quand les pressions changent Pression Intrapleurale -8 cmH20 En cas d’introduction d’air ou de fluides dans la cavité pleurale : Disparition de la pression de -4 cmH20 (qui maintient les poumons contre la paroi thoracique) Affaissement des poumons Pression intrapulmonaire : -4 cmH20

Conditions nécessitant un drainage thoracique Plèvre viscérale Cavité pleurale Plèvre pariétale Le pneumothorax : Épanchement d’air dans la cavité pleurale L’hémothorax : Épanchement de sang dans la cavité pleurale L’effusion pleurale : Épanchement de fluides dans la cavité pleurale

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax Lié à une ouverture à la surface du poumon ou les voies aèriennes et/ou dans la cavité thoracique Introduction de l’air athmosphérique dans l’espace pleural entre les plèvres, créant un véritable espace Peut être : Ouvert : traumatisme, chirurgie Fermé

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax Photo courtesy trauma.org Pneumothorax ouvert : Ouverture dans la cavité thoracique avec ou sans effraction du poumon Pneumothorax fermé : Rupture du poumon et de la plèvre viscérale Paroi thoracique intacte

Pneumothorax Ouvert / Fermé La pression varie dans la poitrine avec la respiration : l’air fait un va et vient par l’ouverture créée dans la cavité thoracique La ventilation de l’air évite une accumulation d’air dans la poitrine Pneumothorax fermé : Les pressions s’équilibrent à travers le poumon collabé Aucun danger vital

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax de tension Forme particulière et parfois fatale du pneumothorax ouvert Augmentation de la tension du pneumothorax à chaque inspiration : Augmentation de la pression intrathoracique et collapsus du poumon Refoulement du médiastin vers le côté sain et compression de la veine cave Traitement : urgence ! Introduire une aiguille de gros calibre pour diminuer la pression et évacuer l’air (= pneumothorax simple) Insérer un drain thoracique raccordé à un système d’aspiration Evacuation de l’air et des liquides restants Dilatation des poumons

Conditions nécessitant un drainage La balance médiastinale Refoulement encore plus important du médiastin vers le côté sain : Compression de la veine cave Diminution du retour veineux Altération du débit cardiaque et arrêt cardiaque Décès Balance Mediastinale

Conditions nécessitant un drainage L’hemothorax Origine souvent post chirurgicale thoracique ou traumatique Perturbation de la pression négative entre les plèvres et affaissement du poumon Risque de balance médiastinale insignifiant Radiographie : opacité basale en nappe effaçant la coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques Traitement : drainage de l’épanchement Air et fluides Photos courtesy trauma.org Radiographie de face du thorax

Conditions nécessitant un drainage L’effusion pleurale Accumulation de fluides dans la cavité pleurale : Transsudat Exsudat Aspect du liquide Numération pleurale (éléments par mm3) Protéines pleurales (g/l) Etiologies Très clair <300 <20 Malnutrition Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Blanc >500 >30 Cancer Tuberculose Pneumonie

Traitements pour ces conditions pleurales Drainer l’air et les fluides le plus vite possible Prévenir le retour de l’air et des fluides dans l’espace pleural Restaurer la pression négative dans l’espace pleural pour ré-expandre le poumon

1/ Drainer l’air et les fluides Une thoracostomie crée une ouverture dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain thoracique qui permet à l’air et aux fluides d’être drainés hors du thorax

1/ Drainer l’air et les fluides Dissection avec un clamp au dessus les cotes pour éviter les nerfs et les vaisseaux en dessous des côtes Le clamp est ouvert pour pousser les muscles Petite incision Le clamp tient le drain et le guide pour le positionner Exploration au doigt pour éviter d’utiliser un instrument aiguisé

1/ Drainer l’air et les fluides Choisir le site Suturer le drain à la poitrine Explorer au doigt Placer le drain avec un clamp Photos courtesy trauma.org

1/ Drainer l’air et les fluides Les drains thoraciques : Tailles : Pédiatrique / Adulte Petit pour l’air, large pour les fluides Configurations : Droit ou angulé Matériaux : PVC / Silicone Enduits ou non-enduits Héparine Réduction des frictions

1/ Drainer l’air et les fluides après une chirurgie thoracique Incision en fin d’intervention dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain positionné dans l’espace pleural

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Connexion du drain thoracique à un système de drainage : Permet à l’air et aux fluides de sortir du thorax Contient une valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax Système placé sous la poitrine du patient et du drain thoracique pour permettre un drainage par gravité

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Comment fonctionne un système de drainage thoracique ? Concept d’une bouteille et d’une paille

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Tube ouvert à l’air atmosphérique Tube connecté au drain thoracique du patient Scellé sous eau 2 cm L’air peut être forcé hors du tube mais ne peut pas revenir (paille dans une boisson) Système 1 bouteille Inconvénients : Ne fonctionne que si l’air s’échappe de la poitrine En cas de drainage de fluides : Augmentation du volume du scellé sous eau Difficulté pour forcer l’air à travers un volume de liquide plus grand Stagnation de l’air dans le thorax

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural Tube connecté au patient Tube ouvert à l’air atmosphérique Scellé sous eau 2 cm d’eau Collecte des fluides Système 2 bouteilles Avantages : Drainage des fluides Valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural Si l’aspiration est demandée, une troisième bouteille est nécessaire Rôle de l’aspiration : Drainer l’air et les fluides hors de l’espace pleural et ramener le poumon contre la plèvre pariétale Des études récentes ont montré que l’aspiration pouvait prolonger les fuites d’air, en aspirant l’air par l’ouverture qui normalement se refermerait toute seule

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural Système des 3 bouteilles (lorsque l’aspiration est nécessaire) Le tube est submergé dans la bouteille de contrôle de l’aspiration (20 cmH2O) et limite le volume de pression négative imposé dans l’espace pleural (-20 cmH2O) Ce tube est ouvert à l’air ambiant Quand la source d’aspiration est augmentée, le bullage augmente : la pression atmosphérique aspirée dans le tube limite la dépression Tube connecté au patient Tube ouvert à l’air atmosphérique Tube pour connexion à la source d’aspiration Contrôle de l’aspiration Tube sous 20 cmH2O Scellé sous eau Collecte des fluides

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural La PROFONDEUR de l’eau dans la bouteille de contrôle de l’aspiration détermine le volume de pression négative imposé au thorax (et NON les calibrations sur le régulateur de vide)

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural Il n’y a pas de recherches cliniques pour supporter le choix de -20 cmH2O d’aspiration Une pression négative plus haute peut augmenter le flux de drainage, mais peut aussi abimer les tissus conjonctifs

Comment fonctionne un système de drainage thoracique ? L’expiration de la pression positive du patient permet de forcer l’air et les fluides hors du thorax (toux, Valsalva) La gravité aide le drainage des fluides du moment que le système de drainage thoracique est placé sous la poitrine L’aspiration peut améliorer la vitesse à laquelle l’air et les fluides sont tirés hors de la poitrine

Des bouteilles à une unité Inconvénients des systèmes de bouteilles : Encombrement : trop de dispositifs et de connections Stérilité non maintenue 1967 : apparition des valisettes

Des bouteilles à une valisette Vers le patient Vers l’aspiration Vers le patient Contrôle de l’aspiration Scellé sous eau Collection des fluides Contrôle de l’aspiration Scellé sous eau Chambre de collecte

Valisette de drainage thoracique Scellé sous eau Vers l’aspiration Du patient Chambre de contrôle de l’aspiration Chambre de collecte Détecteur de fuite d’air

Valisette de drainage thoracique Chambre de collecte Les fluides sont drainés directemment dans cette chambre calibrée en ml, avec surface d’écriture pour noter les niveaux et le temps Scellé sous eau Valve anti-retour : tube en U, permet de suivre les fuites d’air et les changements dans la pression intrathoracique Contrôle de l’aspiration Tube en U, permet la ventilation à l’air ambiant et contient le reservoir d’eau Le système est regulé et permet le contrôle de la dépression

Au niveau du lit Maintenir l’unité sous la poitrine du patient : drainage par gravité Les fluides et l’air se déplacent d’un endroit de haute pression (le thorax) vers un endroit de basse pression (l’air ambiant de la pièce)

Contrôler la pression intrathoracique Pression intrathoracique contrôlée par : La chambre de scellé sous eau La chambre de contrôle de l’aspiration Drainage par gravité sans aspiration : Pression intrathoracique = niveau d’eau dans le scellé sous eau Cette chambre est calibrée comme un manomètre : une montée lente de l’eau dans le temps signifie qu’il y a une pression négative dans l’espace pleural Objectif : retrouver une pression négative (approx. -8 cmH20) Drainage avec aspiration : Pression intrathoracique = niveau d’eau dans la chambre de contrôle de l’aspiration + niveau d’eau dans le scellé sous eau

Suivre les fuites d’air Le scellé sous eau est une fenêtre sur l’espace pleural Surveillance des pressions Surveillance des fuites d’air Bullage mis en évidence par un détecteur de fuite d’air (1-5) : moyen de mesurer la fuite dans le temps

Positionner le système Ajouter l’eau (selon recommandations fabricant) : 2 cmH20 dans la chambre de scellé sous eau 20 cmH20 dans la chambre de contrôle de l’aspiration Connecter la tubulure patient au drain thoracique Connecter le système à l’aspiration Augmenter lentement la dépression jusqu’à obtenir un bullage constant et régulier dans cette chambre : Un bullage vigoureux est bruyant et perturbe le patient Un bullage vigoureux crée une évaporation et abaisse le niveau d’aspiration

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