Marc Bouniton GRAS asbl Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique www.grouperechercheactionsante.com Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl FAUT-IL REPARER UN ECLAT DANS VOTRE PAREBRISE D’UNE TAILLE < UNE PIECE DE 2 € ? Marc Bouniton GRAS asbl

PENSER CRITIQUE, SOIGNER ETHIQUE : >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques. Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées. Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE : ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE : INTERPRETATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE: Marc Bouniton GRAS asbl

ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE : Un article scientifique: - essai clinique - synthèse 2. Une revue médicale 3. Un site internet 4. Une publicité pharmaceutique Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl 1. ANALYSE D'UN ARTICLE TITRE - RESUME - MOTS CLES:  Intérêt dans ma pratique ? Applicable ? même type de patient ? même contexte de soins ? ! Effet « boule de neige » Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl A pplicable en M.G. ? B ut : bien défini ? S ource : fiable ? T ype d’étude : adapté à la question ? R ésultat significatif ? A nnée < 5 ans ? C ritères de jugement ? T aille de l’échantillon ? Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D'UN ARTICLE 1.TITRE - RESUME - MOTS CLES:  2. ORIGINE : - REVUE : - DATE: < 5 ans ? - AUTEUR: Honoraire ? Fantôme ? Conflit d’intérêt ? - FINANCEMENT: Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D'UN ARTICLE 1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:  2. ORIGINE : - REVUE - DATE - AUTEUR - FINANCEMENT  3. NATURE :  4. TYPE: Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl E M P S étude transversale Population Trt F.R. Essai croisé Trt A RC T washout Cohortes Trt B Marc Bouniton GRAS asbl issue issue intervention observation

Marc Bouniton GRAS asbl issue F.R. xxxxx c a s t é m F. R + F. R - Série C / T Cohortes Série cas T E M P S issue F.R. Population Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl issue F.R. xxxxx c a s t é m F. R + F. R - Série C / T Cohortes Série cas T E M P S issue F.R. étude transversale Population Trt F.R. Essai croisé Trt A RC T washout Cohortes Trt B Marc Bouniton GRAS asbl issue issue intervention observation

Marc Bouniton GRAS asbl NATURE DE L'ETUDE : RECHERCHE SYNTHESE . étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review) . diagnostique: étude transversale  . pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse) . thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire) Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl NIVEAUX DE PREUVE : La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl RCT et Meta analyses et synthèses méthodiques Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales Séries de cas Opinions d’ experts Expérience personnelle (=/= expertise) SR, cross-sectionnal study, case –control, case reports Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Echantillon Population Critère de jugement Témoin Analyse: Trt Structure d’un essai clinique: Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl LECTURE CRITIQUE EN 3 D : Validité interne : le résultat est-il réel et fiable ? Validité externe : le résultat est-il confirmé par d’autres ? Pertinence clinique : bénéfice clinique intéressant en pratique pour mes patients ? Marc Bouniton GRAS asbl

CONCLUSION DE L’ETUDE = La REALITE  objectif visé + Le HASARD  à limiter Les BIAIS  à supprimer L’INTERPRETATION  à vérifier Marc Bouniton GRAS asbl

VALIDITE INTERNE : Le résultat est-il réel et fiable ? Erreurs aléatoires : - α < 5%  p < 0.05 , I.C. 95% - ß < 20% Erreurs systématiques : les biais Erreurs méthodologiques : Essai exploratoire ou confirmation d’une hypothèse Marc Bouniton GRAS asbl

1. ERREURS ALEATOIRES : Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne l’est pas Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace Puissance : montrer l’efficacité d’un traitement réellement efficace

Différence non significative Absence réelle d'effet Résultat non significatif ? Manque de puissance Impossible de conclure Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet

Marc Bouniton GRAS asbl Les différents types d’erreur aléatoire: Hypothèse d’un essai thérapeutique: il n’y a pas de différence d’efficacité entre les 2 traitements A et B Marc Bouniton GRAS asbl

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Marc Bouniton GRAS asbl Validité  externe: Reproductible ? exclus Applicable à ma pratique ? Structure d’un essai clinique: Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Validité  externe Validité interne exclus Structure d’un essai clinique: Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Co-interventions Cross-over: Compliance: Contaminations Perdus de vue (Comptage) Sources de biais: les 5 « C » Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Co-interventions randomisation Cross-over: Compliance: Contaminations Perdus de vue Sources de biais: les 5 « C » Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Co-interventions Standardisation des procédures Cross-over: Compliance: Aveugle Contaminations Perdus de vue Sources de biais: les 5 « C » Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Co-interventions Cross-over: Compliance: Contaminations Perdus de vue Analyse en intention de traiter Sources de biais: les 5 « C » Marc Bouniton GRAS asbl

BIAIS D’INTERPRETATION: Analyse incorrecte des résultats Sous-groupes non prévus: torture des données Analyse prématurée (CLASS) Extrapolation (LIFE) Scotomisation (VIGOR) Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Prépublication de la méthodologie Comité d’éthique Fishing expedition Data torturing Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Importance clinique de l’effet: NNT, RRA Précision :IC, p<O.O5 Puissance: Fishing expedition Data torturing Marc Bouniton GRAS asbl

QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire DO/ tassements vertébraux dans étude trt ostéoporose, chol / infarctus si évaluation efficacité d’une statine Surrogate end point, primary end point Marc Bouniton GRAS asbl

QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Validite:intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique DO/ tassements vertébraux dans étude trt ostéoporose, chol / infarctus si évaluation efficacité d’une statine Surrogate end point, primary end point Marc Bouniton GRAS asbl

VALIDITE ET PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT Cholestérol en prévention C.V. ? Tension artérielle ? HbA1c et diabète ? Densité os si ostéoporose ? Tour de mollet pour un phlébotonique ? Mortalité CV + accidents C.V. ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ? Périmètre de marche pour un vasodilatateur ? Jours de maladie en cas de varicelle ? Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl CRITERE DE JUGEMENT: Intermédiaire ou final (clinique) Principal ou secondaire Simples ou combinés Signification statistique: p, IC Signification clinique : RRR, RRA, NNT Pertinence Marc Bouniton GRAS asbl

QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné DO/ tassements vertébraux dans étude trt ostéoporose, chol / infarctus si évaluation efficacité d’une statine Surrogate end point, primary end point Marc Bouniton GRAS asbl

QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné Signification statistique: p, IC DO/ tassements vertébraux dans étude trt ostéoporose, chol / infarctus si évaluation efficacité d’une statine Surrogate end point, primary end point Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl RBI RBI Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl RBI RBI Marc Bouniton GRAS asbl

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QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné Signification statistique: p, IC Signification clinique : RRR, RRA, NNT DO/ tassements vertébraux dans étude trt ostéoporose, chol / infarctus si évaluation efficacité d’une statine Surrogate end point, primary end point Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl R/ Trt. pendant 4 ans  - 20% d'infarctus 20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE    incidence de  l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans:  RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans:  RAR = 0.2% N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans:  NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans:  NNT = 500 ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR)  OR = O.8 = RR Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl NNT pour mesurer l’efficacité de nos interventions en prévention 2aire CV Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl POPULATION INTERVENTION CRITERE DE JUGEMENT RESULTAT NNT/ AN RESULTAT RRR Postinfarctus avec IVG IEC 1 à 3 ans Mortalité totale (Placebo : 29.1%) 34 26% (17-34%) Postinfarctus sans IVG Ramilipril 10 mg/j 263 16% (5 – 25%) Prévention 2aire et 3aire (4S) Chol T. 213-309 Simvastatine 20 à 40mg/j (placebo: 2,3% /an) 150 30% (15 – 42%) Postinfarctus récent  bloquant 48 23% (14 – 30%) Régime méditerranéen (placebo : 2.9% / an) 56 60% (18 – 89%) Prévention 2aire et 3aire Exercice   161 (durée non précisée) 27% Postinfarctus (3aire) AAS (placebo : 5,1 %) 100 20% Arrêt tabac 100 – 166 36%  d’après Clinical  Evidence 2003 HTA âge moyen Diurétique /  bl. AVC 1000 Inchangée HTA > 65 ans 200 AVK FA > 75 ans ou à risques AVK (INR 2-3) 23 32% (21 – 50%) Marc Bouniton GRAS asbl   D’après CLINICAL EVIDENCE 6.2003 : fin de recherche 3.2002 Cochrane Reviews 3.2004

Critiques du « collège invisible »: Courrier des lecteurs Editoriaux Related articles Revues de lecture critique (niveau 2B): Minerva, EBM Revue, Prescrire,… Marc Bouniton GRAS asbl

Les études … Trions vite et bien ! SUJET ? - Objectif clairement défini ? - Intéressant pour ma pratique de MG ? - Type d’étude ?  RCT , SR , cohortes,…: adapté à la question posée ? ECHANTILLON ? - Taille ?  fiabilité du résultat - Critères de sélection ( inclusion / exclusion) ?  Comparable à ma patientèle ? - Même contexte de soins ?  applicable dans ma pratique ? ANALYSE DES RESULTATS ? - Signification statistique ?  P, IC, analyse en ITT - Signification clinique ?  NNT, RRA ou RRR - Critère de jugement ?  simple ou composé, intermédiaire ou clinique, pertinent ? . STRUCTURE DE L’ETUDE ? - si RCT: aveugle, randomisée, contrôlée - Prépublication de la méthodologie ? - Maintien de la comparabilité des 2 groupes ?  Perdus de vue < 20% - Biais ? VALIDITE EXTERNE ? - Confirmé par d’autres ? - Critiques du collège invisible ? - Financement ? Revoir par Marc Bouniton si l’ essentiel se tretrouve . Marc Bouniton GRAS asbl

2. ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE: Marc Bouniton GRAS asbl

Trop d’informations tue l’information Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl QUE FAIRE ? TRIER: JETER JETER et encore JETER pour ne garder et lire que ce qui est valide et applicable. LIRE VITE, BIEN, UTILE  « lecture critique ». CLASSER  REPONSE < 24H. Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl VOTRE CHOIX ? Classez les revues suivant ces critères: Intéressant pour un MG ? Fiable ? Agréable ? Coût ? Marc Bouniton GRAS asbl

ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE: * Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits d’intérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? Marc Bouniton GRAS asbl

ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE: * Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits d’intérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? * Pertinence ? - intérêt pour la M.G. ? - niveau de littérature ? Marc Bouniton GRAS asbl

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Critères de qualité des revues médicales + Indexation dans une banque de données connue + Variété des articles proposés: Editorial, Articles de recherche, Articles de revue, Méta- analyses, Cas cliniques (case reports), Guidelines, Courrier des lecteurs. + Exigences de forme: Abstract, biblio,… + Index avec fonction de recherche Marc Bouniton GRAS asbl

3. La visite du délégué médical: Tout ce qui brille n’est pas or… Marc Bouniton GRAS asbl

VOUS MEFIEZ – VOUS DE VOS AMIS ? Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D’UNE PUB: Rapprochements abusifs ? Marc Bouniton GRAS asbl

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Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D’UNE PUB: Rapprochements abusifs ? Statistiques trompeuses ? Références douteuses ? Obligations légales ? Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl LE CAS DES NUTRIMENTS: Phytooestrogènes, Glucosamine, DHEA, … Maladies dégénératives: arthrose, DMLA, ostéoporose ménopausique Absence de contrôle de qualité, du prix et de l’information Pas d’indication thérapeutique Composition =/= de celle des études Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D’UNE PUB: Rapprochements abusifs ? Statistiques trompeuses ? Références douteuses ? Obligations légales ? Médicalisation excessive ? Grand jeu des graphiques ? Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl EFFET ZOOM Marc Bouniton GRAS asbl

FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX Stéréoisomères: Tavanic®/Tarivid®, Xyzall®/Zyrtec®, Nexiam®/Losec®,… Métabolites actifs: Aerius®/Claritine®,… Modifications galéniques: LA, SR, GE,… A l’expiration du brevet Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl ME TOO : Occuper une part d’un marché porteur Différentiation sur base du prix ou d’arguments pharmacologiques Indication naïve permettant une comparaison au placebo Marc Bouniton GRAS asbl

COMMENT VENDRE PLUS DE MEDICAMENTS ? En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A En augmentant le nombre de malades à traiter: + en élargissant les seuils de prise en charge + en dépistant des malades asymptômatiques: ex. RGO, onychomycoses + en médicalisant le mal-être: ex.S.prémenstruel, enfant hyperactif,… Publicité via les médias: ex. Serevent®, Imitrex®, Sensibiliser le public et les médecins à une maladie peu avant la sortie d'un "nouveau" médicament présenté comme LA solution même si son ASMR est faible. S1) En augmentant le nombre de malades à traiter  en élargissant les seuils de prise en charge p.ex. consensus HTA – Astra, échelles risque CV plus favorables,…  en dépistant des malades asymptômatiques par des campagnes d'information grand public dont le message se termine par la petite phrase "parlez-en à votre médecin (ex RGO, onychomycoses (1X/2 ongle jaune n'est pas une mycose; trt pas anodins (hépatite),…)  médicaliser le mal-être: dépression sous traitée, TAH, 1) En augmentant le nombre de malades à traiter 2) En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A 3) Sensibiliser le public et les médecins à une maladie peu avant la sortie d'un "nouveau" médicament présenté comme LA solution même si son ASMR est faible. Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl COXIBs 2 > AINS ? Essais CLASS et VIGOR: Critères de jugement cliniques Evaluation toxicité G.I. Puissance suffisante Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl D’après Therapeutic Initiative Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl Sur l’océan médical… surfer critique ou plonger profond ? Marc Bouniton GRAS asbl

4. CRITERES DE QUALITE D’UN SITE WEB: ORGANISATION ET PRESENTATION CONTENU CREDIBILITE LABELS Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl 3.CREDIBILITE: Nature du site Compétences de l’auteur Financement Sources d’information: recensement - sélection Niveaux de preuve Mise à jour Mode de présentation des résultats: IC, NNT, RR Marc Bouniton GRAS asbl

Rp/ COLLABORATION COCHRANE Réseau international Groupes thématiques Synthèses systématiques Remises à jour Banque de données Internet Marc Bouniton GRAS asbl

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Marc Bouniton GRAS asbl Publivigilance gr.20 Déontovigilance gr.10 Extrait d’E.B.M. ml.50 Ess. de transparence XX gts Souci d’économie q.s. Sirop de bon sens ad ml 300 Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire. GRAS asbl 154, rue de Courcelles, 6044 – ROUX www;grouperechercheactionsante. com Marc Bouniton GRAS asbl

LES PROPOSITIONS DU GRAS : Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM (NNT,IC,RRA) ! L’A.S.M.R. : Amélioration du Service Médical Rendu Un meilleur contrôle de la publicité médiatique pour les médicaments sur ordonnance Une politique cohérente: AINS, antibiotiques, arrêt de commercialisation, transparence, nutriments, ... Des comités d’éthique plus exigeants Marc Bouniton GRAS asbl

Quelle est l’intervention la plus efficace sur la population étudiée ? A. Réduction du risque de décès de 20% B. Réduction de 3% des décès en valeur absolue C. Le taux de survie des patients passe de 85% à 88% D. 33% des malades doivent recevoir le traitement pour éviter un décès.

Marc Bouniton GRAS asbl FIN Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl 5. ECHANTILLON:  6. METHODOLOGIE :                         6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2.     PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION:             6.4. CONTRÔLE: 6.5. AVEUGLE:            6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7.    CRITERES D'EVALUATION: * cliniques ou intermédiaires ? * simples ou combinés ? * pertinents ? int Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl 5. ECHANTILLON:  6. METHODOLOGIE :                         6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2.     PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION:             6.4. CONTRÔLE: 6.5. AVEUGLE:            6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7.        CRITERES D'EVALUATION: 6.8.        AVAL D'UN COMITE D'ETHIQUE ? 7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1.        ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2.        SIGNIFICATION STATISTIQUE: -         p < O.O5 -         IC 95% 7.3.        SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT Marc Bouniton GRAS asbl

Marc Bouniton GRAS asbl  7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1.        ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2.        SIGNIFICATION STATISTIQUE: -         p < O.O5 -         IC 95% 7.3.        SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT 7.4.        GRAPHIQUES 8. BIBLIOGRAPHIE: 9. CONCLUSIONS: 10. MON AVIS: Marc Bouniton GRAS asbl

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