LEISHMANIOSE VISCERALE INFANTILE EN ALGERIE: Aspects cliniques Dr H.Sehab, Pr N. BOUCHAIR Clinique pédiatrique Sainte-Thérèse CHU Annaba 1ère Journée de formation médicale continue de parasitologie et mycologie Annaba Novembre 2015

INTRODUCTION Leishmaniose = parasitose  un protozoaire flagellé du genre Leishmania Transmission par un insecte: phlébotome Trois entités cliniques Leishmaniose cutanée Leishmaniose cutanéo-muqueuse Leishmaniose viscérale LV ou kala-azar

LV zoonotique L. infantum : Bassin méditerranéen Réservoir chien INTRODUCTION Leishmaniose viscérale = anthropozoonose  multiplication dans SRE de leishmania LV anthroponotique  Leishmania donovani LV zoonotique L. infantum : Bassin méditerranéen Réservoir chien

INTRODUCTION Evolution spontanément mortelle TRT  souvent guérison Diagnostic En règle Aisé Difficile +++ en cas d’immunodépression (situation rare en pédiatrie) Pronostic favorable si prise en charge précoce Prophylaxie  essentielle+++

Distribution mondiale de la leishmaniose viscérale EPIDEMIOLOGIE Distribution mondiale de la leishmaniose viscérale B. Faucher, R. Piarroux / La Revue de médecine interne 32 (2011) 544–551

Epidémiologie 88 pays / 4 continents Incidence mondiale = 500 000 cas /an  90 % dans 5 pays (Inde, Népal, Bangladesh, Soudan, Brésil) * Recrudescence à l'échelle mondiale LVI : Plus fréquente sur le bassin méditerranéen Prédominante dans le Nord des 3 pays du Maghreb* * E. Rosenthal, P. Marty. La Revue de médecine interne 30 (2009) S24–S28

Epidémiologie Algérie Extension géographique avec apparition de nouveaux foyers Problème de santé publique Incidence 1985-1990 = 0,73 cas / 100.000 H.** 2000-2007 (INSP***) = 0.28 à 0.41 /100.000 H. Incidence hospitalière :0.5% * F. Bachi. La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 1 - janvier-février 2006 **H. Zait et al. / Médecine et maladies infectieuses 42 (2012) 119–125

Jorge Alvar et al. Plos one. May 2012 vlume7 issu5 Reported and estimated incidence of VL in the mediterranean region Jorge Alvar et al. Plos one. May 2012 vlume7 issu5

PATHOGENIE Hyperplasie réactionnelle SRE: foie, rate, MO

Différenciation des lymphocytes T helper CD4+ PATHOGENIE Différenciation des lymphocytes T helper CD4+ IL2 IL4 InteréronG IL10 TNF a,b IL3, 5, 6 Résistance à la maladie Infection Th1 Th2

CLINIQUE Forme typique Enfant 1à 4 ans + triade évocatrice: fièvre, pâleur, HPSPM Incubation: 06 semaines à 06 mois Début  Souvent insidieux et progressif Fièvre irrégulière surtout vespérale Météorisme abdominal+ SPM progressive Phase d’état  Triade clinique caractéristique

Signes cliniques Fièvre au long cours: +++ irrégulière, variable, rebelle = « fièvre folle ». Périodes d’apyrexie prolongées possibles Pâleur CM +++ → teint « vieille cire » Splénomégalie +++ importante → une des plus grosses rates infantiles en équerre, molle ou ferme, mobile et indolore absence de SPM → exceptionnelle => adolescent  Hépatomégalie modérée

Autres signes Altération de l'état général Signes liés à l’anémie Troubles digestifs: diarrhée aigüe Malnutrition syndrome de malabsorption Poly adénopathies Syndrome hémorragique Ictère

Éléments d’orientation et de présomption SIGNES PARACLINIQUES Éléments d’orientation et de présomption FNS = pan cytopénie Anémie N N arégénérative Leuco neutropénie Thrombopénie VS accélérée > 100 mm H1 Electrophorèse des protéines - Hypo albuminémie - Hyper gamma globulunémie IgG et IgM - Albumine/globuline <1

BILAN PARACLINIQUE Examens de certitude Examen de certitude = Dgc parasitologique => PMO Examen direct : coloration MGG= capsules ovalaires intra ou extra cellulaires  F. amastigotes. Sensibilité 75 à 90 %* Culture : sensibilité > à la détection du parasite sur frottis. Si ex direct négatif  F. promastigote * Moncef Amrani Hassania et al. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - FÉVRIER 2011 - N°429 // 57

L. F. amastigote

Frottis de moelle osseuse (coloration de MGG) Frottis de moelle osseuse (coloration de MGG). Présence extracellulaire de corps de leishmanie (forme amastigote) dispersés dans le stroma. Frottis de sang périphérique (coloration de MGG). Présence intra-monocytaire de corps de leishmanie (forme amastigote). S. Chouchene et al. Archives de Pédiatrie 2015;22:1107-1111

Autres examens Mise en évidence d’anticorps circulants I mmunofluorescence indirecte IFI : technique de référence  sensibilité et spécificité +++ Sérologie + 1/80. Technique ELISA Western blot:  technique + sensible Intérêt chez les sujets immunodéprimés Détecter les infections asymptomatiques * * E. Rosenthal, P. Marty / La Revue de médecine interne 30 (2009) S24–S28

PMO positive dans 85,9 % des cas Sérologie IFI+ dans 76 %

Expérience du service de pédiatrie Sainte-Thérèse Signes cliniques % Fièvre 93 Pâleur CM 96,49 Splénomégalie Hépatomégalie 56,14 Triade BILAN % Pancytopénie 57,90 Bicytopénie 33.33 Hypergamma G(n=29) 92.6 IFI (n=27) + 90.6 Myélogramme + 96,49 Série de 57 cas; âge moyen=21 mois [3 mois et ½ - 9 ans]

Autres examens Diagnostic moléculaire = Polymerase Chain Reaction (PCR) Détection et analyse des acides nucléiques du parasite dans le sang, la MO, LCR et LBA Plus sensible (97%) que l’examen direct (86%) Intérêt surtout chez le sujet immunodéprimé

Diagnostic+ Le dg de LVI retenu sur : Séjour en zone d'endémie Chien malade dans l'entourage Triade clinique: fièvre- pâleur- SPM Corps de Leishmanies dans la MO.

FORMES CLINIQUES Forme pulmonaire Symptomatologie respiratoire avec aspect de pneumopathie interstitielle au 1er plan  Surinfection bactérienne ou virale chez un enfant immunodéprimé par leishmaniose.  Infection parasitaire => diagnostic histologique post mortem Forme digestive  Diarrhée chronique + périodes de fièvre Biopsie intestinale = présence du parasite à l’intérieur de cellules mononuclées du chorion.

Formes cliniques Forme rénale Syndrome néphrotique: œdèmes, hypoalbuminémie +++ et protéinurie > 50 mg/kg/j. Biopsie rénale  prolifération mésangiale au niveau glomérulaire. Forme hépatique  Atteinte hépatobiliaire au premier plan. Hépatite aigue fulminante  biopsie = fibrose + hypertrophie des cellules de kupffer + infiltrats granulomateux.

Syndrome d’activation macrophagique Syndrome d’hémophagocytose lympho-histiocytaire (HLH) = entité clinico-pathologique fréquemment associée à LV. Aggrave le pronostic de LV décès en absence de TRT A évoquer devant un tableau clinique de fièvre prolongée + splénomégalie+ pancytopénie + atteinte hépatique S. Visentin et al. Archives de Pe´diatrie 2013;20:1225-1229

Cas clinique Nourrisson 3 mois et 1/2 hospitalisé pour pancytopénie fébrile. Diagnostic d’HLH posé devant tableau complet: HPSM fébrile + bilan perturbé: Pancytopénie CRP élevée +hypofibrinogénémie Hyperferritinémie Hypertriglycéridémie Cytolyse hépatique avec cholestase PMO: Hémophagocytose .

Cas clinique Recherche étiologique négative  HLH primitif Traitement immunosuppresseur instauré. HLH rapidement contrôlé. Cependant, persistance de bicytopénie et majoration de HPSM PMO de contrôle à 1 mois d’évolution ayant retrouvé des leishmanies, l’évolution avait été rapidement favorable sous traitement par ambisome.

Syndrome d’activation macrophagique Critères diagnostiques du HLH-2004. (1) Diagnostic moléculaire positif de HLH (2) Présence de critères cliniques et biologiques (5/8 critères) Fièvre Splénomégalie Cytopénie ( 2 lignées) Hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie Ferritinémie > 500 mg/L Soluble CD25 (récepteurs soluble de l’interleukine 2)>2400 U/mL Activité des cellules natural killer (NK) abaissée ou absente Images d’hémophagocytose dans MO, ganglions ou rate. J. Bouguila Archives de Pédiatrie 2010;17:1566-1570 « Adaptés de Henter et al »

LVI ET SAM

Autres formes cliniques F. apyrétiques F. ictériques F. splénomégaliques sans atteinte hématologique  F. œdémateuses F. hémorragiques F. oculaires rares

Formes selon le terrain Leishmaniose congénitale : Difficulté de faire la preuve de cette transmission en pays d’endémie: transmission maternelle ou due à l’insecte ?. Signes cliniques habituels survenant 4 à 9 mois après la naissance. Traitement = chez le plus grand enfant, adapté au poids. Formes latentes : Formes asymptomatiques sûrement + nombreuses que F.classiques LV et immunodépression 

Formes cliniques LV et immunodépression Corticothérapie prolongée pour Sd néphrotique et TRT immunodépresseurs. Malnutrition: facteur prédisposant. Risque 9 fois plus important de développer LV chez les enfants au Brésil* VIH: lymphocytes CD4 < 200/ mm3 ** Triade clinique rare en particulier SPM Dépistage systématique avant tout TRT immunosuppresseur en zone d’endémie** *B. Faucher, R. Piarroux / La Revue de médecine interne 32 (2011) 544–551 * * E. Rosenthal, P. Marty / La Revue de médecine interne 30 (2009) S24–S28

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant le syndrome infectieux + SPM Les viroses Infections bactériennes Fièvre typhoïde  Tuberculose hématopoïétique  Infections parasitaires Paludisme Devant syndrome tumoral Leucémies aigues  Lymphomes malins splénomégalies non hématologiques  Splénomégalies vasculaires  Splénomégalies de surcharge  Devant syndrome hématologique: anémies hémolytiques

TRAITEMENT TRT symptomatique Transfusion sang => corriger l'anémie avant le début du TRT PEC de la malnutrition ATB si surinfection bactérienne CTC indications: - F. Hémorragique - Malnutrition sévère - Activation macrophagique

TRT TRT spécifique Protocole thérapeutique en Algérie  antimoniés pentavalents : antimoniate de méglumine = GLUCANTIME Amp inj de 5ml = 425 mg d'antimoine. antimoine pentavalent =85 mg /ml Posologie: 20 mg/kg/jour en 2 inj en IM profonde. Dose atteinte progressivement : 1/4 de la dose j1 1/2 de la dose j2 3/4 de la dose j3 et dose totale j4 Durée du TRT 28 jours

Surveillance du TRT Signes de stibio intolérance surviennent dès les 1ères inj éruption cutanée myalgie vomissements diarrhées hémorragie syndrome bulbaire: toux coq; hyperthermie; tachycardie signes de stibio intoxication Rénale Cardiaque Hépatique Neurologique

Surveillance du TRT Fonction rénale Fonction hépatique ECG.

Nouvelles thérapeutiques Ambisome: amphotéricine B dans sa forme liposomale [ ]  foie + rate Plus efficace et moins toxique Posologie: 20 mg/kg/ cure en 2 injections Selon l’OMS 10 mg/kg J1 et J2* Miltéfosine (Impavido®) 1er antileishmanien oral cp 50mg  2.5 mg/kg 4 semaines Efficace dans la LV en Inde. * Pierre A.Buffet et Al. Presse médicale 2011

Indications principales Option LV de l’immunocompétent Amphotéricine B liposomale (dose totale 20 mg/kg) Enfant : 10 mg/kg J1 et J2 Adulte : 5 mg/kg J1 à J4 LV chez le patient VIH immunodéprimé : attaque Amphotéricine B liposomale 30–40 mg/kg cumulés (posologie unitaire 5 mg/kg) immunodéprimé : prophylaxie secondaire Amphotéricine B liposomale (posologie unitaire 5 mg/kg) ou antimoniate de méglumine* (20 mg SbV/kg toutes les 2 à 4 semaines) ou iséthionate de pentamidine (3–4 mg/kg (sel) toutes les 2 à 4 semaines) Arrêt possible de la prophylaxie secondaire et surveillance clinicobiologique incluant PCR quantitative si : Absence de récidive clinique depuis 3–6 mois Et CD4 > 200/mm3 depuis au moins 6 mois Et remontée des CD4 avec un delta > 100/mm3 sous traitement antirétroviral Pierre A.Buffet et Al. Référentiel proposé pour la prise en charge des principales formes de leishmanioses rencontrées en France. Presse médicale 2011

PROPHYLAXIE Abattage de chiens errants et malades Lutte contre les phlébotomes  destruction des réservoirs de parasites. Insecticides Moustiquaires à mailles fines+ produits répulsifs

Essais vaccinaux 1er vaccin polyprotéique autorisé au Brésil Vaccination canine au Brésil accompagnée d’une diminution de l’incidence des cas humains*. Chez l’homme, premier essai clinique en février 2012** *B. Faucher, R. Piarroux / La Revue de médecine interne 32 (2011) 544–551 ** Pierre Aubry. Médecine tropicale.2015

CONCLUSION Maladie à déclaration obligatoire Problème de santé publique en Algérie de part sa gravité et d’autre part sa fréquence EV spontanée mortelle Prise en charge précoce  Guérison de règle Efficacité prouvée de l’ambisome  non disponible en Algérie Prévention +++ Essais vaccinaux

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