Diagnostic Biologique de la Toxoplasmose chez la femme enceinte et chez le Nouveau Né Pr F.BACHI Biologie Parasitaire, CNR Toxoplasmose Institut Pasteur d’Algérie Journée de Formation Médicale Continue Annaba, le 26 Novembre 2015

Objectifs du Sérodiagnostic de la toxoplasmose chez la femme enceinte Statut immunitaire Sérologie est négative: Gestante à risque Suivi sérologique mensuel Déceler précocement 1 séroconversion Sérologie est positive : Gestante Immunisée ou présentant une toxoplasmose évolutive Dater l’infection par rapport à l’âge de la grossesse Définir la conduite à tenir Prévenir transmission materno-fœtale.

Comment faire ce diagnostic??? Les principales techniques utilisées? Les modalités d’expression des résultats? Règles d’interprétations? Conduite à tenir?

1er Message Toxoplasmose maternelle: Asymptomatique Atteintes fœtales graves: Toxoplasmose congénitale Diagnostic de la toxoplasmose maternelle : séro-immunologique Rôle du laboratoire capital Intérêt du Dépistage sérologique avant la grossesse Objectif: Prévention d’une Toxoplasmose Congénitale

Gravite de l’atteinte en fonction du terme Risque majeur de séquelles neurologiques: quand atteinte la première moitié de la grossesse; surtout les 10premières semaines

I. Ordinaire et al Ann Biol Clin, Vol 63, N0 1, Janvier – février 2005

2ème Message Toujours d’actualité Beaucoup de controverses Epidémiologie Méthodes diagnostics: Indice d’Avidité Traitement Anténatal: Intérêt de la Spiramycine??? Efficacité ou pas du Traitement Préventif et Curatif

Diagnostic biologique 3ème Message Diagnostic biologique Diagnostic biologique de la Toxoplasmose: pas toujours simple Nombre de techniques: Problèmes d’interprétation Trop d’alarmes inutiles: Interprétations trop hâtives ou incorrectes. Le diagnostic sérologique: conditions biens définies

Législation Europe: Bilan prénuptial TORCH Décret du 17 mars 1978 Arrêtés ministériels du 20 juin 1980 et du 17 décembre 1981 Dépistage sérologique systématique dans le cadre d’un certificat prénuptial Circulaire No 605 du 27 septembre 1983 : prescription des règles hygiéno-diététiques Maternités hors mariage Décret No 92 – 143 du 14 février 1992: Dépistage et surveillance avant la fin du 1er trimestre

Législation Suppression en 2008 Le Conseil des ministres du 12 juillet 2006 a autorisé le ministre du Budget et de la Réforme de l'État Jean-François Copé à présenter un projet de loi de simplification du droit, envisageant notamment pour les particuliers la suppression du certificat prénuptial. Cette loi a ensuite fait l'objet d'une proposition de loi que l'assemblée nationale a mis à l'ordre du jour de la session parlementaire du 9 octobre 2007. Depuis le 1er Janvier 2008, ce certificat n'est plus obligatoire2. Il concernait tous les ans 270 000 couples (en 2007) et le coût des consultations médicales pour la sécurité sociale est de 14 millions d'euros.

ALGERIE

Règles d’interprétation de la sérologie Toxoplasmique Législation: Techniques sensibles et spécifiques Les 2 classes d’immunoglobulines: IgG et IgM Interprétation des résultats Dicter la conduite à tenir Arrêté du 3 avril 1985: tous les examens devront préciser le seuil de positivité du réactif et éventuellement du lot utilisé. A l’issue de chaque examen, le biologiste doit apporter une conclusion au médecin prescripteur sur la présence ou l’absence d’anticorps anti-toxoplasmiques et sur l’ancienneté probable de l’infection en cas de positivité; le biologiste propose les modalités de prise en charge et du suivi sérologique éventuel

Choix des techniques Le biologiste doit prendre en considération : Le nombre d’échantillons à traiter Pour les IgG: une technique de détection précoce Pour les IgM : une méthode d’immuno-capture pour sa sensibilité Mais pas l’ISAGA pour la gestante Techniques complémentaires :Test d’avidité des IgG Résultats exprimés en indice d’avidité (IA) Résultats dépendent de la trousse utilisée : IA > 0,5 associé à une infection de plus de 20 semaines

Sérodiagnostic : bien codifié Attitude pratique Sérodiagnostic : bien codifié 2 techniques : IgG & IgM Pour IgG : Technique quantitative; Résultats en UI/ml 2ème sérologie de contrôle à 1 mois d’intervalle : Même technique Même laboratoire. Conserver les sérums, 12 mois (éventuels contrôles) Biologiste : Doit apporter une conclusion au médecin Doit proposer les modalités de suivi sérologique.

Évolution des Ac : Toxoplasmose acquise (IFI) UI/ml IgG IgM L 1 sem 2 sem 2 mois 4 mois temps

Interprétation du sérodiagnostic Diagnostic du stade évolutif d'une toxoplasmose Présence ou absence d’IgM : Aucun intérêt Infection débutante IgM naturelles/ IgM résiduelles Variation des titres d’IgG entre 2 prélèvements Présence d’IgG avec des IgM Ascension des IgG entre 2 prélèvements

Interprétation du sérodiagnostic

Conseils hygiéno-diététiques. IgG négative 1er prélèvement IgM négative Absence d’immunité. Surveillance sérologique mensuelle jusqu'à l’accouchement (1 semaine après). Conseils hygiéno-diététiques. 2ème prélèvement IgG positive IgM positive IgG négative IgM positive IgG positive IgM négative IgG négative IgM négative Séroconversion probable IgM non spécifiques Contrôle sérologique dans 15jours Absence d’immunité sérologique mensuelle Conseils hygiéno- diététiques Ac passifs: transfusion,δ globuline Primo-infection sans IgM (très rare) Erreur possible Séroconversion toxoplasmique Retester les 2 premiers sérums avec un troisième sans délai

Service biologie parasitaire Centre national de référence toxoplasmose

Conseils hygiéno-diététiques Manger la viande bien cuite, ou préalablement congelée (mouton ++, bœuf +). Se laver soigneusement les mains après avoir manipulé de la viande crue ou de la terre. Bien laver les ustensiles de cuisine, les plans de travail qui ont été au contact de la viande. Bien laver les crudités. Éviter les travaux de jardinage (gants). Éviter le contact avec les chats (litière). Lors de repas pris en dehors de son domicile, éviter les crudités.

Primo-infection toxoplasmique. IgG négative 1er prélèvement IgM positive IgM non spécifiques. Primo-infection toxoplasmique. 2ème prélèvement Présence d’IgG Absence d’IgG IgM non spécifiques très probable Une toxoplasmose récente avec apparition tardive des IgG Trancher avec un 3ème contrôle après 3 à 4 semaines Toxoplasmose récente de moins de 2 mois avant le 1er prélèvement Retester les 2 sérums avec un 3ème sans délai En cas de confirmation de l’infection toxoplasmique: Rovamycine à 9MU/jour sans fenêtre thérapeutique jusqu’à l’accouchement avec une prise en charge du nouveau né à la naissance

Immunité ancienne probable Immunité ancienne avec des IgM résiduelles Taux faible 10<IgG≤100 1er prélèvement IgM positives IgM négatives Immunité ancienne probable Début d’infection toxoplasmique IgM résiduelles 2ème prélèvement Titre stable d’IgG Augmentation d’IgG Titre stable d’IgG Augmentation d’IgG Immunité ancienne Arrêt de la surveillance Réactivation Toxoplasmose évolutive avec des IgM fugace Immunité ancienne avec des IgM résiduelles Toxoplasmose récente de moins de 2 mois avant le 1er prélèvement

Immunité ancienne probable Début d’infection avec des IgM fugace Taux modéré 100<IgG≤300 1er prélèvement IgM négative IgM positive Indice d’avidité Elevé Bas Elevé Bas Immunité ancienne probable Début d’infection avec des IgM fugace Immunité ancienne probable avec des IgM résiduelles Début d’infection ou femme qui ne mature pas son IA 2ème prélèvement Augmentation d’IgG Titre stable d’IgG Augmentation d’IgG Titre stable d’IgG Toxoplasmose évoluant au moins 2 mois avant le1er prélèvement à corréler avec l’IA Toxoplasmose récente de moins de 2 mois avant le 1er prélèvement avec des IgM fugace Toxoplasmose évoluant au moins 2 mois avant le 1er prélèvement à corréler avec l’IA Toxoplasmose récente de moins de 2 mois avant le 1er prélèvement

1er prélèvement Taux élevé 300<IgG≤3000 IgM négatives IgM positives Réactivation IgM fugace Faire un IA pour trancher Toxoplasmose évolutive 2ème prélèvement Gestante à mettre sous traitement NB : En fonction de l’âge de grossesse et le titre d’IgG et l’indice d’avidité, la gestante est mise ou pas sous traitement.

Quelles est notre CAT face à une Séroconversion? Toxoplasmose évolutive? Avant l’accouchement : Remise d’une lettre de recommandations avec mention Toxoplasmose positive Prévoir un diagnostic Anténatal A l’accouchement : Sang du cordon Placenta (sans fixateur) Examen clinique complet du Nouveau Né

Cher (e) collègue Institut pasteur d’ ALGÉRIE Service biologie parasitaire Centre national de référence toxoplasmose Cher (e) collègue

Diagnostic de Toxoplasmose congénitale Diagnostic Anténatal Diagnostic Néonatal Diagnostic Post natal

Comment fait-on le diagnostic anténatal? Investigations Echographiques Investigations Biologiques Comment fait-on le diagnostic anténatal? Quel est son intérêt?

Cordocentèse: Abandonnée Amniocentèse: Entre 18 et 21 semaines de grossesse 4 à 6 semaines après la date présumée de contamination 10 – 20ml de Liquide Amniotique ( LA) Recherche des IgG, IgM et IgA Recherche du parasite : Inoculation à la souris et/ou PCR

Résultats: Recherche du parasite: Positive ou Négative Faussement négative: Absence de Parasité Parasitémie intermittente ou raccourcie par le traitement Volume faible de l’échantillon

Conduite à tenir??? Interprétations: Pas de conclusion Diagnostic Anténatal Négatif: N’infirme pas le diagnostic de Toxoplasmose congénitale Diagnostic Anténatal Positif: Passage du parasite Atteinte fœtale Conduite à tenir???

Diagnostic Anténatal Négatif Maintient du traitement Surveillance sérologique mensuelle Diagnostic Néonatal à l’accouchement Prise en charge pédiatrique du Nouveau Né

Diagnostic Anténatal Positif Changement du traitement Contamination du 1er trimestre: Rovamycine 9 MUI/j 3ème mois de grossesse Pyriméthamine (0,5mg/Kg/j) + Sulfadiazine ( 100mg/Kg/j) Contamination du 2ème et 3ème trimestre: Pyriméthamine + Sulfadiazine Contrôle sérologique mensuel jusqu’à l’accouchement

Diagnostic Néonatal Prélèvements Placenta Sang du cordon Sang périphérique à la naissance et à J10 LCR Sang maternel à J10 Examen complet du Nouveau Né Radio du crane face et profil Fond d’œil Traitement du Nouveau Né

Placenta et sang du cordon: Recherche du parasite Examens effectués Placenta et sang du cordon: Recherche du parasite Inoculation à la souris: sensibilité 50% PCR: sensibilité 50 à 61% Les 2 techniques: 60 à 70% ( Fricker-Hidalgo1998) Sang périphérique: Signes biologiques non spécifiques: Hyperéosinophilie Thrombopénie Toxoplasmose congénitale Hyper γGT et LDH Signes biologiques spécifiques: Recherche d’IgM et d’IgA LCR: Hyperalbuminorachie et /ou pleiocytose : Toxoplasmose congénitale Recherche d’IgM: Mauvais pronostic Recherche du parasite

Sang périphérique du Nouveau Né et de la maman à J10 Recherche des IgM et des IgA Dosage des IgG Maman: Recherche des IgM Mère/Enfant: Calcul de la charge immunitaire Western Blot: Profil immunologique comparé Mère /Enfant

Résultats - Interprétations – Conduite à tenir Toxoplasmose congénitale Probable: Recherche du parasite: Positive Toxoplasmose congénitale confirmée Présence d’IgM et/ou IgA Charge immunitaire Mère/Enfant: 3 – 4 Western Blot: Anticorps Néosynthétisés WB IgG IgG IgM M/N N/M N/M Diagnostic Néonatal Négatif: Anticorps maternels transmis Absence d’IgM et/ou IgA Charge immunitaire: 1 Western Blot: Profil identique Recherche du parasite: Négative par les 2 techniques

Toxoplasmose congénitale probable ou confirmée Changement du Traitement Pyrimétamine + Sulfadoxine = Fansidar + Acide folinique Pyrimétamine + Sulfadiazine Anticorps maternels transmis probables: Maintient de la Rovamycine

Diagnostic Post Natal = Suivi Post Natal Toxoplasmose congénitale confirmée Traitement: Fansidar/Rovamycine Surveillance clinique régulière Un fond d’œil par an: 16 ans et au-delà Surveillance Sérologique Mensuelle: 2ans Pas de négativation sérologique Anticorps maternels transmis Traitement: Rovamycine Un fond d’œil Surveillance Sérologique Mensuelle: Négativation Arrêt du traitement Contrôle sérologique tous les 2mois: 2ans Sérologie Positive 9 – 12 mois Rebond sérologique Toxoplasmose congénitale

Conclusion Complexité du diagnostic de la Toxoplasmose Congénitale Intérêt du: Suivi sérologie de la grossesse Multiplier les techniques Equipe multidisciplinaire Gynécologues Biologistes Pédiatres