Troubles de la personnalité

Définition de la personnalité désigne ce qu’il y a de relativement permanent et stable dans le fonctionnement psychologique Désigne sa manière habituelle d’être, de réagir, de se comporter dans ses rapports avec le monde extérieur et soi-même

Normal et pathologique Idée actuelle d’un continuum du normal au pathologique Pour faire « simple », on considère qu’un trait, symptôme, signe ou trouble est pathologique lorsqu’il est intense, prolongé et entraîne une souffrance significative pour le sujet et/ou son entourage.

Définition des troubles de la personnalité - Mode durable du comportement déviant notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu - Envahissant et rigide - Apparaît à l’adolescence ou au début de l'âge adulte - Stable dans le temps - Source de souffrance et/ou d’altération du fonctionnement social, professionnel Les troubles de la personnalité ou personnalité pathologique sont des déviations caractérisées par un certain style de vie, par des manières d’être, des attitudes et des comportements que l’on considère comme pathologique

Trait ou état? Trait État manière habituelle de voir les choses, d’y réagir, Stable dans le temps et l’espace État passager, variable en fonction des circonstances

Trait ou état? Exemple de la vie courante: « - Édouard est pessimiste. - Mais non, c’est depuis qu’il a été licencié, ça lui a filé un grand coup. - Je t’assure, même avant la perte de son emploi, il était comme ça. - Mais non, je l’ai connu avant qu’il commence ce boulot, et c’était un rigolo  »

Classification DSM lV des troubles de la personnalité Cluster A : les psychotiques paranoïaque schizotypique Schizoïde Cluster B : les spectaculaires Narcissique histrionique Limite/borderline Psychopathe Cluster C : les anxieuses obsessionnelle évitante dépendante

Dimensions atteintes dans les troubles de la personnalité 1) Cognition= pensées 2) Affectivité= humeur et émotions 3) Contrôle des impulsions et satisfaction des besoins 4) Relations interpersonnelles

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) Epidémiologie: le plus fréquent des troubles de la personnalité prévalence de 2% en population générale Sex ratio: 2-3 femmes/1 homme Comorbidité fréquente avec trouble de l’humeur, addiction, autre trouble de la personnalité (= trouble mixte de la personnalité)

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) - Humeur instable, souvent triste, irritabilité - Emotions violentes, colère intense et inappropriée - Mauvais contrôle des émotions, difficulté à contrôler sa colère - Impulsivité, en particulier dans des domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite voiture, boulimie …) Intolérance à la frustration

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) - Instabilité des relations interpersonnelles, avec idéalisation et dévalorisation « je t’aime, je te hais » - Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés - Sentiments chroniques de vide - Perturbation de l’identité - Répétition de comportements à risque, - Répétition de TS, menaces suicidaires - automutilation: scarifications

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) Pensées : « Je me sens aussi inanimé qu’un vêtement au fond d’un placard… …Je me sens vide à moins d’être remplie par la présence d’autrui… …ma raison d’être dépend de l’autre… …je déteste profondément la solitude…c’est comme si tout s’écroule… …je me sens détruit… …quand il part je me sens privée d’une partie de moi-même…je ne peux même pas imaginer comment il pourrait me quitter… = Fragilité identitaire

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) Pensées « Il faut que l’on m’aime quoi que je fasse » « je vais être abandonné tôt ou tard » « je suis vide » « Qui suis-je »

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) Complications : Dépression, Tentative de suicide répétées, Auto-mutilations, Addictions : « …Je me trouve faible ou je me hais…alors je préfère oublier, pour ne pas me sentir vide je bois, je sors… ou je mange de façon incontrôlée… »

Trouble de la personnalité borderline (=état limite) Approche neurobiologique : - Les traits caractéristiques de l’état-limite comme l’impulsivité, soit la recherche de nouveauté : un hypofonctionnement sérotoninergique, des défauts de modulation dopaminergique ou une hyperactivité noradrénergique. - Anomalies bien notées de l’enfance jusqu’à l’âge adulte des états-limites pourraient être des marqueurs précoces constitutifs de l’endophénotype du trouble personnalité limite - Emergence du concept d’endophénotype devant la difficulté à établir un lien de causalité entre traits de personnalité et marqueurs géniques : ce qui est transmis ce n’est pas le trouble limite lui-même mais l’impulsivité et la labilité affective

Traitement médicamenteux : PEC Traitement médicamenteux : Traitement symptomatique - Antidépresseurs : ISRS (seroplex) IRSNA (effexor) - Thymorégulateurs : à visée anti-impulsive Antipsychotiques (abilify) Anticonvulsivants (dépakote) - Anxiolytiques: benzodiazépines (seresta) ATTENTION ADDICTION !

PEC Psychothérapie - de soutien, - d’inspiration analytique - thérapie cognitive et comportementale Déjouer les dangers thérapeutiques en miroir : Clivage, absence de liens, absence de lieux, diagnostics multiples, thérapeutiques des multiples S’opposer à l’immédiateté Réintroduire une temporalité : les psychothérapies et les médiations thérapeutiques

Trouble de la personnalité antisociale=psychopathe Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux Tendance à tromper par profit ou par plaisir Impulsivité, incapacité à planifier à l’avance Irritabilité, agressivité Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui Irresponsabilité persistante Absence de remords Peu ou absence de culpabilité Abus de substance, toxicomanie, alcoolisme

Trouble de la personnalité antisociale=psychopathe Pensées « les règles sont faits pour les autres » « les lois sont faites pour être contournées » « mon plaisir en premier » « Si je veux quelques choses, je le prends tout de suite par n’importe quel moyen»

CAT devant des idées de suicide

La crise suicidaire Durée (6 à 8 semaines) Section 11 - Transparents Evolution de la crise suicidaire État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte Désorganisation Récupération Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Durée (6 à 8 semaines)

Passage à l ’acte ? Dynamique de la crise suicidaire Section 11 - Transparents Dynamique de la crise suicidaire Solution Suicide Passage à l ’acte Ruminations Messages verbaux « J’ai l’impression qu’on me dit jettes-toi …q’u’on me pousse au bord du métro » Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Ce qui était une horreur devient apaisant …le fusil dans la bouche,près de la fenêtre Idées fréquentes Baisse d ’estime de Soi « On m’engueule au boulot… …pauvre type » Flashs et messages indirects puis directs « Fais- le… » Recherche active de solutions Comportementtale Cognitive Emotionnelle ? Solutions inefficaces ou inadéquates

Facteurs de risque de suicide Section 11 - Transparents Facteurs de risque de suicide Facteurs de risque tertiaires Sexe masculin Grand âge Périodes symboliques Facteurs protecteurs Sentiment de responsabilité / famille Crainte de désapprobation sociale Stratégies d ’adaptation Peur de la mort Références morales et religieuses Facteurs de risque secondaires Deuil Isolement relationnel et familial Conflits familiaux Maladies physiques, perte d’autonomie Evènements sévères ou stressants Passage à l ’acte d ’après Walter, 2000 Facteurs de risque primaires Troubles psychiatriques antérieurs ATCD suicidaires Intention suicidaire, désespoir Alcool, polymédications

Triple évaluation du potentiel suicidaire Le RUD Le Risque L’Urgence La Dangerosité =) potentiel suicidaire faible, moyen, élevé

Risque suicidaire Section 11 - Transparents Facteurs de risque, facteurs protecteurs HDLM Facteurs précipitants (évènements de vie stressants) Qualité du support social ATCD de TS

Urgence suicidaire Section 11 - Transparents Évaluer l’urgence, l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir (inférieur à 48h)

Dangerosité du scénario suicidaire Section 11 - Transparents Dangerosité du scénario suicidaire létalité du moyen Arme à feu 2) accès direct aux moyens Accès aux médicaments

CAT devant une crise suicidaire Section 11 - Transparents CAT devant une crise suicidaire Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions: identifier, supporter, moduler, valider Évaluer le risque, l’urgence, la dangerosité RUD Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec une pathologie psychiatrique (dépression, trouble personnalité, schizophrénie, trouble bipolaire) Intervenir et orienter si nécessaire

CAT devant une crise suicidaire Section 11 - Transparents CAT devant une crise suicidaire Aborder directement les intentions suicidaires!!! « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous voulez vous suicider? » « Avez-vous décider quand ? » Écouter et permettre l’expression des émotions Aborder les émotions et les valider « Dites-moi ce qui vous fait mal au point où vous voudriez vous suicider. » Suivre le rythme de la personne

CAT devant une crise suicidaire Etre empathique, authentique, chaleureux et professionnel faire parler les absents « si votre femme, vos enfants étaient là… » Pas de phrase négatives, « je m’inquiète pour vous »  Ne pas répéter comme un perroquet Eviter les pourquoi Reformuler Offrir des alternatives, des solutions

Prise en charge des patients ayant fait une tentative de suicide (intoxication médicamenteuse volontaire, phlébotomie) Ne pas banaliser Nécessite sans délai une triple évaluation Somatique Psychiatrique Socio-familiale Transfert ± systématique aux urgences hospitalières Au minimum, une consultation spécialisée

CAS CLINIQUE Patiente de 35 ans, employée de mairie, a souvent changé de compagnons au cours des dernières années, environ une fois par an depuis quatre ans. Malgré une grande demande affective, et beaucoup d’admiration au départ, avec une vie fusionnelle et intense, elle se trouve souvent déçue. Elle devient alors exigeante, coléreuse, multiple les menaces, fait parfois un geste suicidaire. Ses mouvements affectifs sont alors très exagérés, avec de grandes scènes, tour à tour agressives, amoureuses, culpabilisées. Finalement, sentant que son ami va l’abandonner, elle rompt la première. Alors, elle traverse une période très dépressive, avec des comportements boulimiques, des gestes autoagressifs (scarification de l’avant-bras), Elle va dans des boîtes de nuit, s’alcoolise massivement: Elle a des conduites de mise en danger (conduite en état d’ivresse, rapports sexuels non protégés). Ensuite, malheureuse, elle ne sait plus qui elle est, ne se reconnaît plus rentre dans une période austère, très dévalorisée, avec une sensation de vide et d’ennui.

CAS CLINIQUE Puis elle rencontre un nouveau compagnon. La relation est de nouveau fusionnelle mais il rompt brutalement, lui reprochant de se comporter comme une enfant. Elle décrit un sentiment d’abandon et de manque d’amour insupportable suite à l’appel de son compagnon. L’angoisse est envahissante. Elle est alors hospitalisée au CAP du CHU Saint-Roch pour IMV (35 cp de lexomil). Le geste suicidaire est impulsif, non prémédité. L’intentionnalité suicidaire est moyenne. Elle a envoyé un message à son ami qui a appelé les pompiers. La critique du geste est faible. L’élaboration est faible. Elle ne présente d’épisode dépressif majeur. Le diagnostic retenu est…..