MATERNELS ET NEONATALS : CAMMRA , Tunisie, 22 – 24 Novembre 2011 PREVENTION DES DECES MATERNELS ET NEONATALS :   Contribution du Réseau de Prévention de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Sénégal (RPMMNS) Pr J. C. MOREAU et coll. CAMMRA , Tunisie, 22 – 24 Novembre 2011

Réseau Prévention de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Sénégal (R P M M N S) Association non gouvernementale, apolitique, laïque, à but non lucratif, œuvrant pour la prévention des décès maternels au Sénégal Membre depuis 2000 du Réseau Africain de Prévention de la Mortalité Maternelle (RPMM) 22 pays francophones, anglophones et lusophones d’Afrique subsaharienne

OBJECTIFS Promouvoir les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU) Disséminer les résultats de la recherche (opérationnelle) et les expériences de l’équipe Promouvoir l’accès et l’utilisation des services Vulgariser les interventions (« best practices ») pour renforcer la qualité des soins offerts

OBJECTIFS Sensibiliser les communautés pour une meilleure prévention des décès maternels Mobiliser les ressources humaines, matérielles et financières Développer le plaidoyer en direction des décideurs, des partenaires et autres bonnes volontés

APPROCHES Multidisciplinaire Multisectorielle Renforcement des capacités Mobilisation et utilisation des ressources locales Collaboration nationale, régionale et internationale

METHODOLOGIE RPMM Estimer les besoins (« need assessment ») en se basant sur le Modèle des 3 Retards Planifier les interventions (chronogramme+++) Mettre en pratique les interventions Contrôler et évaluer les interventions Feedback régulier aux communautés, décideurs partenaires et Bureau Régional (Accra)

MODELE DES 3 RETARDS FACTEURS AFFECTANT L’UTILISATION ET LE RENDEMENT PHASES DE RETARD FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES / CULTURELS Phase 1 : Décider d’avoir recours aux SOU ACCESSIBILITE DES ETABLISSEMENTS Phase 2 : Identifier et rejoindre le centre Phase 3 : Recevoir un traitement adéquat et approprié QUALITE DES SOINS

« Mettre la maison en ordre avant l’accueil des invités » PHILOSOPHIE « Mettre la maison en ordre avant l’accueil des invités » Réaménagement des structures sanitaires, surtout si SONUC Mise à niveau des compétences du personnel Amélioration de la disponibilité en sang, médicaments et consommables

PHILOSOPHIE Amélioration de l’accessibilité socio-culturelle, géographique et financière aux soins Amélioration des systèmes de référence Implication de la communauté+++

CONSTATS PRÉLIMINAIRES Insuffisance des stratégies préventives pour la réduction de la mortalité maternelle Non disponibilité des SONUC 24H/24 - bloc opératoire non fonctionnel - Manque de personnel adapté Obstacles à l’accès aux soins de qualité - insuffisance de communication - motivation insuffisante du personnel - insuffisance voire indisponibilité des soins

CONSTATS PRÉLIMINAIRES Facteurs limitant la demande de soins défaut de sensibilisation des populations manque de satisfaction des populations compétences limitées des prestataires plateau technique limité non respect de la pyramide sanitaire sous - utilisation des services

INTERVENTIONS DE RPMMNS

Création du RPMMNS au Sénégal (Avril 2000) Atelier de lancement et évaluation des besoins (Bambilor, Juillet 2000) Réunions mensuelles Au siège (CGO) ou sur les différents sites Coordination, planification et suivi des activités; Gestion et documentation… Mise en place de 6 sites d’activités dont 2 nouveaux

6 sites d’activités

Sites d’activités: Nouveaux sites Rufisque (Hôpital Y. M. Diop, Poste de santé Bambilor, Cases de santé de Gorom) Institut d’Hygiène Sociale (IHS) Centre de Santé de Thiadiaye Centre de Santé de Linguère Nouveaux sites Centre de Santé P. M. Senghor Centre de Santé Gaspard Kamara

ACTIVITÉS PROMOTIONNELLES Ouverture bloc opératoire SONUC (en 2001) Journée de Plaidoyer et de Mobilisation Politique (juillet 2003) Rufisque, Bambilor et Gorom (en 2003) : Stratégies avancées (OMS) Inauguration case de santé de Gorom Maternité de Bambilor Pose première pierre / Banque de sang Affectation d’un Gynécologue-Obstétricien

ACTIVITÉS PROMOTIONNELLES Centre de santé de Thiadiaye Application « need assessment » (2004 ) Journée Plaidoyer, de Mobilisation politique (2006) Ouverture du bloc opératoire (mars 2007) Site de stage rural pour les DES et Etudiants Disponibilité des SONUC 24H / 24 Centre de Santé de l’IHS (Février 2006) Ouverture du bloc opératoire (1ère césarienne) Site de stage rural pour les DES

ACTIVITÉS PROMOTIONNELLES Organe de plaidoyer / Mobilisation Ressources Partenariat avec : Ministère de la Santé  et de la Prévention, ONG, Mairie de Rufisque, OMS, CGO, CEFOREP, Organismes des Nations Unies, Collectivités Locales, Communautés, Fondation SONATEL, etc.

FORMATION ET RECHERCHE Formations complémentaires en Santé de la Reproduction (Sages-femmes et Infirmiers des différents sites). technologie contraceptive soins après avortement (SAA) SONUB + Ventouse obstétricale soins péri - néonataux les « gestes qui sauvent »… Reconnaissance des signes de danger dans l’association paludisme et grossesse en milieu communautaire.

ACTIVITES DE SANTE PUBLIQUE Exécution du volet santé publique du Projet AQUASOU (Coopération Française) Supervision des activités de la garde d’urgence Organisation de rencontres miroirs Supervision formative / Maternités Audit des évacuations obstétricales Réactualisation des différents protocoles - selon les recommandations de l’OMS - adaptés au contexte de travail

IMPACT DES ACTIVITÉS

Renforcement plateau technique par les autorités publiques et les partenaires Conditions de travail favorables / stagiaires (DES, Etudiants médecins, sages-femmes, Infirmiers…) Disponibilité des SONU complets 24h/24h (Équipe de garde : Sage – femme d’État, Médecin Senior, Interne des hôpitaux, Assistant Chef de Clinique) Prix Population du Parlement / RSPPD (déc. 2003)

Évaluation régulière (mensuelle et annuelle) des indicateurs de processus de disponibilité, d’utilisation et de qualité des SONUC

Maternité du Centre de Santé Y.M. Diop de Rufisque Site du RPMMNS depuis 2000 Site de stage DES en gynécologie-obstétrique (2005) Disponibilité SOUC 24h /24h Maternité niveau 1 ( jusqu’en Décembre 2005) Maternité niveau 3 ( en 2006) Hôpital de niveau 2 en 2011

Admissions obstétricales (2008-2009) Moyenne mensuelle entrantes passant de : 227 à 354 2009 2008

Evolution des autres indicateurs à Rufisque (2008 et 2009) Mêmes tendances évolutives observées Accouchements y compris les césariennes Moyenne mensuelle : de 133 (total 1602) à 223 (2672) Nombre de césariennes multiplié par 7 (66 à 433 césariennes) Moyenne mensuelle des naissances vivantes passant de 127 (total : 1524) à 211 (total : 2531)

Mortalité Maternelle et Mortinatalité Réduction de la mortalité maternelle: 656 à 435 pour 100 000 NV Mortinatalité inchangée Evacuations ROM et SFA Unité néonatologie Evolution Mortalité maternelle et Mortinatalité (2008 – 2009)

Hôpital Y.M. Diop de Rufisque Indicateurs de processus 2009 -2010 Accouchements 2683 (86,94 %) Césariennes 641 (25,8 %) Forceps/ventouse 36 (1,3 %) N. Vivantes 2395 (89 %) Hémorragies 1er trimestre 403 (13,05%) Hémorragies 3ème trimestre 74 (02,39%) Complications HTA 311 (10,07%) Mortinatalité 260 (108,56‰) Mortalité maternelle 08 décès (334,02 °/0000)

Maternité Institut d’Hygiène Sociale (I H S) Site du RPMMNS depuis 2005 Site de stage DES en gynécologie-obstétrique Disponibilité SOUC 24h /24h Maternité niveau 1 ( jusqu’en décembre 2005) Maternité niveau 3 ( en 2006) Hôpital de niveau 2 en 2011

Maternité Institut d’Hygiène Sociale (I H S) Consultations externes Gynécologie : 4895 Consultation prénatales (CPN) : 11 511 Consultations post-natales : 502 Contraception : 18543 (dont 1202 nouvelles en 2009) Urgences obstétricales: Moyenne annuelle : 5518 En 2009, urgences obstétricales admises : 6601

Activités obstétricales / IHS 2006 2007 2008 2009 Total Moy/an % 2009 Admissions en urgence 4964 4836 5674 6601 22075 5518 Accouchements 4055 3831 4618 5390 17894 4473 81,6% Accouchements naturels 3550 3198 3778 4354 14880 3720 80,8% Ac Césariennes 443 595 808 986 2832 708 18,3% AC Forceps/ventouses 62 38 32 50 182 46 0,9% Ac Avortements 861 957 1009 866 3693 923 13,1% Ad Evacuées avec bull référence 249 339 320 543 1451 362 8,2 % Au Laparotomies en urgence GEU 41, Rupture utérine 4 31 44 68 45 188 47 Mortinatalité 131 196 213 156 696 174 28,9 / 1000 Naissances vivantes 3946 3777 4386 5234 17343 4335 97,1% Ac Décès maternels 4 5 9 23 6 170/ 100000 nv

Centre de Santé de Linguère Admissions obstétricales : 709 entrantes Indicateurs de processus Année 2009 -2010 Accouchements 625 (86,94 %) Césariennes 69 (11,04 %) N. vivantes 578 (92 %) Hémorragies 1er trimestre 51 (56,16 %) Hémorragies 3ème trimestre 37 (05,92 %) Complications HTA 60 (09,6 %) Mortinatalité 47(81,31 ‰) Mortalité maternelle 2 décès (719,42 °/0000)

Impact sur les nouveaux sites d’activités /RPMMNS Mêmes résultats observés dans le bilan semestriel des nouveaux sites : Centre de santé Gaspard Kamara Centre de santé Phillipe M. Senghor Site du RPMMNS depuis 2011 Site de stage DES en gynécologie-obstétrique Disponibilité SONUC 24h /24h Maternité niveau 1 ( jusqu’en Décembre 2010) Maternité niveau 3 ( en 2011)

Activités obstétricales / G. Kamara

Activités obstétricales / G. Kamara

Activités / C.S. P. M. Senghor Admissions au 1er semestre 2011 Consultations prénatales 2590 Consultations gynécologiques 1522 Echographies 602 Admissions à la Maternité 1517

Activités / C.S. Phillipe M. Senghor Evolution des indicateurs Indicateurs de processus 2010 2011 Accouchements 641 (87,82 %) 1310 (82,5 %) Césariennes 0 182 (13,9 %) N. vivantes 643 (90,28 %) 823 (98 %) Avortements 23 (1,45 %) 107 (8,4 %) Grossesses pathologiques 69 (4,35 %) 170 (10,7 %) Evacuées admises 2 (0,13%) 96 (6,7 %) Mortinatalité 14 (51,83‰ 30 (2,37‰) Décès maternels 00 00

Evolution de la Mortalité Maternelle

Disponibilité / Utilisation SONUC Amélioration (+++) des indicateurs SONUC Disponibilité équipe 24h/24 h Insuffisance des structures SONUB (OMS) C. Lakh, 2002 : 66 césariennes/ 218 entrantes Accessibilité géographique / inversion des évacuations obstétricales Amélioration des indicateurs d’utilisation Taux césariennes passant de 4% à 19,9% Recommandations OMS : 5 – 15% Taux national = 0,66% en 1992 et 1,1% en 2000 Sites RPMMNS devenus centre de références

Evolution des évacuations / sites Diminution des évacuations sortantes Augmentation des évacuations entrantes Inversion de la tendance

Prise en charge des complications Les causes de décès restent identiques Complications hémorragiques (HRP+++) Complications paroxystiques de l’HTA (éclampsie / prééclampsie +++) Tendance à un traitement chirurgical : Rareté des produits sanguins Absence d’unité de réanimation

Difficultés rencontrées Difficultés de mobilisation des ressources pour garantir la pérennité des interventions (Bureau Régional, Equipes-pays) Problème d’approvisionnement en produits sanguins (banque de sang non fonctionnelle). Absence d’unités de néonatologie adaptées Absence de structures de réanimation maternelle Faible capacité d’accueil des sites

PERSPECTIVES Implanter d’autres sites d’intervention à travers le pays :Tivaouane , Dahra, Richard-toll etc Créer des mutuelles de santé Promouvoir la formation et la recherche : mutilations génitales féminines; paludisme; VIH/SIDA; etc. Développer le partenariat (Système des Nations – Unies; Coopération Française; Ville de Nantes;; US-AID; JICA; UNICEF etc.)

CONCLUSION Ces différents sites, de par leur accessibilité géographique et financière constituent d’importants relais dans la couverture obstétricale. Nécessité décentralisation des soins de l’enseignement et de la recherche Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Expérience à reproduire dans plusieurs centres