L’Aide Médicale à la Procréation (A. M. P L’Aide Médicale à la Procréation (A.M.P.) et virus: VIH, VHB, VHC Apport du projet INTERREG VIH pour le risque viral Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction Service de Médecine de la Reproduction Pôle Parents Enfants - CHUPPA Tel: 05 90 93 46 40 Fax: 05 90 93 46 45 sec.pma@chu-guadeloupe.fr Le 1ér juin 2015 Guyane CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET, Chef de service

Les techniques d’AMP classiques Le rapport « MORLAT » -Conseil National du Sida Quel type de projet parental? Les techniques d’AMP en contexte viral Quelle prise en charge dans les DFA? CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Les Techniques d’AMP classiques CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

3 types Stimulations simples Inséminations In vivo Intracervicales Intra-utérines (IIU-IAC) Fécondation in vitro FIV classique FIV avec micro-manipulation = ICSI (intracytoplasmic sperm injection) Laboratoire In vivo CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

INSEMINATIONS Indications Principes Bilan du couple Femme jeune Indication cervicale ou dys-ovulation modérée Principes Optimisation de la rencontre gamétique in vivo Stimulation ovarienne douce Bilan du couple Reserve ovarienne - Test de Hühner Perméabilité tubaire indispensable Sélection d’au moins 1 million de spermatozoïdes fécondants au TMS CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

Préparation du sperme Le sperme est déposé sur trois couches de silane de densités différentes puis centrifugé. Après centrifugation, on obtient un culot contenant les spermatozoïdes les plus mobiles avec une augmentation du pourcentage de formes typiques (6). C'est cette dernière couche qui sera ensuite lavée une fois avant d'être inséminée. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

Schéma d'une insémination Après avoir mis en place un spéculum, le gynécologue introduit un cathéter fin et souple contenant les spermatozoïdes dans l'utérus et procède ensuite à l'insémination des spermatozoïdes dans la cavité utérine. 1 : Cathéter d'insémination 2 : Spermatozoïdes 3 : Utérus 4 : Trompe 5 : Ovaire 6 : Rectum 7 : Vessie 8 : Pubis 9 : Vagin. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

FIV Indications Bilan du couple Principes Pathologies tubaires 1978 Indications Pathologies tubaires Dys-ovulation (OPK, IOD…) Endométriose Anomalies spermatiques modérées Durée d’infertilité Bilan du couple Reserve ovarienne-Test de Hühner HSG+/-HSC TMS (au moins 500 000 spermatozoïdes fécondants sélectionnés) Principes Super ovulation grâce à une stimulation ovarienne Rencontre gamétique in vitro Replacement des embryons obtenus dans la cavité utérine CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

FIV classique CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

Déroulement d’une FIV-ICSI Déclenchement GONADOTROPHINE Traitement par piqûres Fécondation Culture embryonnaire Monitorage Environ 2 semaines 8 à 12j 36 h 15 j J0 Ponction des ovocytes Recueil du sperme J+2 ou J+3 Transfert des embryons Stimulation PUREGON Désensibilisation / Blocage des ovaires DECAPEPTYL Test de grossesse durée entre le début de la stimulation et le transfert des embryons : environ 1 mois CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

PONCTION FOLLICULAIRE CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

FIV Classique

Incubation in vitro

Développement embryonnaire

ICSI Indications Principes Altérations plus prononcées du bilan de sperme (OATS) Échec de fécondation en FIV classique Sperme chirurgical Principes Forcer la rencontre gamétique par l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

TRANSFERT EMBRYONNAIRE (J2/J3) 4 à 6 cellules à J2 6 à 8 cellules à J3 A/B C/D Typiques / atypiques Importance de la cinétique de division Aspect le jour du transfert Z score

TRANSFERT EMBRYONNAIRE

Congélation Indications Principes Cryoconservation des embryons de « bonne » qualité, non transférés en frais Limiter les risques de grossesses multiples Conservation pendant 5 ans en fonction de la pérennité du projet parental Principes Depuis mai 2012, passage à la technique de vitrification (congélation ultra rapide des embryons après saturation cellulaire en cryoprotecteurs) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

TRANSFERT EMBRYONNAIRE

Congélation Indications Principes Cryoconservation des embryons de « bonne » qualité, non transférés en frais Limiter les risques de grossesses multiples Conservation pendant 5 ans en fonction de la pérennité du projet parental Principes Depuis mai 2012, passage à la technique de vitrification (congélation ultra rapide des embryons après saturation cellulaire en cryoprotecteurs) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

AMP en risque viral pour les Personnes vivant avec le VIH Les recommandations Le Rapport « Morlat » 2013 Le Conseil national du SIDA CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Femme séropositive pour le VIH

PEC préconceptionnelle de la Femme VIH Obligation des Praticiens : Evaluer la Fertilité Expliquer les possibilités de procréation naturelle Expliquer l’auto-insémination Expliquer l’AMP Nécessité que le conjoint ait la connaissance de la séropositivité du partenaire CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

PEC préconceptionnelle de la Femme VIH La grossesse n’aggrave pas l’évolution de l’infection par le VIH Risque principal: transmission du virus de la mère à l’enfant (TME) Efficacité des ttt antiretroviraux contre la TME CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

PEC préconceptionnelle de la Femme VIH Préparation de la grossesse: Femme sous ttt: choisir les molécules compatibles avec grossesse Femme sans ttt: discuter ttt pour: 1 intérêt pour elle-même à long terme 2 réduire au max le risque de TME 3 réduire le risque de transmission au conjoint si RS sans préservatif Grossesse déconseillée ou différée : Pathologie chronique / infection opportuniste, etc… Multirésistances / intolérance sévère aux antiRV Situation sociale critique, etc… CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Homme séropositif pour le VIH

PEC préconceptionnelle de l’Homme VIH Pas de transmission verticale père-enfant Pas de retentissement connu des ttt antiRV sur la descendance CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Co-infections VIH-VHB/VHC

PEC préconceptionnelle de l’Homme/Femme VIH-VHB/VHC Co-infections et procréation: Bilans Viral et Hépatique + + + Info sur les risques de transmission mère – enfant Info sur les toxicités médicamenteuses 2014: arrêt en 1éré intention Ribavirine pour l’HVC: mutagène, génotoxique et tératogène (animal) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

PEC préconceptionnelle de l’Homme/Femme VIH-VHB/VHC Femme VHC: recommandations VHC AFEF Juin 2015 Ttt antiviral direct recommandé si désir de grossesse 6 mois sans ttt avant la grossesse Pas de données précliniques pour les agents antiviraux directs! Utiliser les mêmes précautions que Ribavirine Si grossesse sous antiviral direct: arrêter le ttt Interféron: en fonction génotype viral / bilan clinique / associations ttt Homme VHC: VHC présent +/- liquide séminal Peu contaminant et Pas de transmission directe père – enfant Ribavirine devait être arrêtée 7 mois avant grossesse Si VHB: ADN VHB dans liquide séminal : infection possible Intégration ADN VHB dans le génome des spermatozoïdes Possibilité de transmission verticale à travers la lignée germinale de l’embryon CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Quel type de projet parental? Procréation naturelle? AMP? Adoption?

Conseil national du sida 2013 Procréation naturelle : alternative à la PMA si 4 conditions 1) Virologique - traitement antirétroviral, bonne observance - ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++ 2) Génital - Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femme - Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques 3) Fertilité de l’homme et de la femme - Bilan selon âge et antécédents - Attention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement 4) Repérer la période d’ovulation - Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation - Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non Synthèse du Rapport Philippe Morlat et le groupe d’experts

Procréation naturelle et VIH Envisageable depuis: Progrès des ttt antiRV: efficacité et tolérance Données récentes rassurantes sur les risques de transmission CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH Attention aux situations: Utilisation systématique ou non du préservatif? Qui est infecté par le VIH? Compréhension du couple sur les conditions à respecter pour limiter le risque de transmission sexuelle? Donc : CAS PAR CAS + + + ++ CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH Nécessité d’évaluer : Conditions virologiques (ttt-observance-tolérance- CV sg indetectable > 6 mois) Conditions locales: ABSENCE D’INFECTION, INFLAMMATION, PLAIE GENITALE Conditions de fertilité: bilans CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH S’assurer de la compréhension par le couple de la période d’ovulation dans la perspective de rapports sans préservatifs peu nombreux et « ciblés » + + + + = accompagnement médical + + + + Déconseillée tant que CV plasmatique indétectable non obtenue et stabilisée sur le long cours CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH Une charge virale VIH séminale négative n’exclut pas une excrétion virale intermittente malgré une charge virale VIH plasmatique indétectable + + + + Les prophylaxies Pré (PrEP) ou Postexposition ne sont pas recommandées. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH Le recours aux RS sans préservatif ne doit en aucun cas être le résultat d’un découragement dû aux difficultés pour accéder à l’AMP. Il est déconseillé aux couples récusés en AMP pour insuffisance ovarienne. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Procréation naturelle et VIH Cas ou les 2 partenaires sont infectés: La procréation naturelle expose à un risque de surcontamination Risque mal défini mais marginal Risque: pour les couples dont l’un est en réplication virale forte avec souche virale résistante. Donc à réserver pour: Couples dont les 2 partenaires sont ttt au long cours avec CV plasmatiques indétectables. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Auto-insémination et VIH Seule la femme est VIH Couple qui ne souhaite pas de RS sans préservatifs Couple qui n’a pas de problème d’infertilité CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

L’infection bactérienne du sperme et VIH CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Infection du sperme et VIH Procréation naturelle si: ABSENCE D’INFECTION, INFLAMMATION, PLAIE GENITALE  = la grande difficulté = le point le moins maîtrisable CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

La détection du VIH dans le sperme Cellules germinales immatures Particules virales libres Cellules épithéliales Leucocytes Latence = leucocytes SPERMATOZOÏDES Quantification ARN-VIH (2x 106 spermatozoïdes) seuil 5 copies/Million Quantification ADN-VIH seuil 5 copies/M PLASMA SEMINAL Quantification ARN-VIH 250 µl seuil de 20 à 400 copies/ml CELLULES “RONDES” ADN Proviral : PCR ADN (2 x 106cellules rondes) seuil de 5 copies/M

L’inflammation génère un afflux de particules virales… Leucocytes Latence = leucocytes L’infection bactérienne symptomatique ou asymptomatique génère un afflux de leucocytes… L’inflammation génère un afflux de particules virales… CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Comment la détecter? Spermoculture et bactério 1er jet d’urines Spermogramme: ce qui doit attirer l’attention! fort ou faible volume émis PH fortement basique > 8,0 Cellules rondes > 1M/ml Diminution franche de la mobilité Diminution de la vitalité < 50% Nombreuses anomalies des têtes / flagelles enroulés / absence de flagelles / flagelles isolés CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Infection du sperme et VIH Une charge virale VIH séminale négative n’exclut pas une excrétion virale intermittente malgré une charge virale VIH plasmatique indétectable + + + +   Compréhension du couple sur les conditions à respecter pour limiter le risque de transmission sexuelle   Les prophylaxies Pré (PrEP) ou Postexposition ne sont pas recommandées   CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

AMP en risque viral VIH: modalités de prise en charge Projet INTERREG CARAIBES IV

« Les couples à risque viral » Indications fertiles ou infertiles VIH1 ou 2 Bilan du couple Bilan infertilité Suivi infectieux à jour de la personne infectée Contrôle Infectieux VIH du conjoint non infecté 15j avant la prise en charge Rapports protégés + + + Principes sécurité virale pour: conjoint non infecté, enfant à naitre, personnel et les couples pris en charge dans le même circuit Dr Guillaume JOGUET 54

Couple à risque viral VIH Obligation loi de Bioéthique: Attestation suivi trimestriel pdt la PEC en AMP absence de pathologies graves et évolutives Tx Lymphocytes CD4 > 200/mm3 (sf exception médicalement justifiée) Sur 2 bilans espacés de 3 mois Et dans les 6 mois avant l’AMP Si ttt antirétroviral: ARN VIH plasma: stable depuis 6 mois avant AMP Dr Guillaume JOGUET 55

Techniques Insémination intra-utérine FIV classique FIV avec micro-injection: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) Dr Guillaume JOGUET 56

Médecine de la Reproduction et VIH: = Obligation du circuit viral Homme VIH: Gradient de densité obligatoire: séparer Plasma séminal Fraction finale de spz = Obligation du circuit viral

Buts: Récupérer les Spz séparés: du liquide séminal des autres cellules du sperme Dr Guillaume JOGUET

Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité Les différentes fractions du sperme Sperme frais Plasma séminal Cellules rondes et Spz altérés Spermatozoïdes mobiles Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité par centrifugation Dr Guillaume JOGUET

Les particules virales VIH dans le sperme Plasma séminal Cellules rondes et Spz altérés Spermatozoïdes mobiles Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité par centrifugation Dr Guillaume JOGUET 60

Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie - Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal - Recherche de l ’ARN VIH dans les culots de spermatozoïdes Dr Guillaume JOGUET

Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal NEGATIVE Validation du culot de spermatozoïdes Pas de Recherche de l ’ARN VIH dans les culots de spermatozoïdes Dr Guillaume JOGUET

Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal Positive mais < 100 000 copies/ml Nécessité de tester le culot de spermatozoïdes: si CV VIH Négative: OK pour Utilisation sperme si CV VIH positive: STOP. Dr Guillaume JOGUET

Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal Positive > 100 000 copies/ml Impossibilité d’utiliser le sperme pour AMP Dr Guillaume JOGUET

L ’ARN VIH dans le liquide séminal des hommes non traités * L’ARN VIH est détecté dans le liquide séminal de plus de 90% des patients non traités. * La charge virale est variable d’un éjaculât à l’autre: + + + * La charge virale dans le liquide séminal est augmentée en cas d ’infection uro-génitale 1,2,3 1: Cohen et al, Lancet, 1997. 2: Dyer et al, JID, 1998. 3: Atkins et al, 1996 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Médecine de la Reproduction et VIH: Femme VIH: Suivi obstétrical à prévoir avant AMP Pas de procédure biologique spécifique légale intra laboratoire Sauf Obligation du circuit viral Labo PaP: double rinçage des ovocytes si FIV-ICSI CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Médecine de la Reproduction et VIH: Très Important: Personne non VIH: CV VIH < 15j avant AMP , homme ou femme CV VIH M1-M3 et M6 pour femme CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Médecine de la Reproduction et VIH: France 2010: 1011 tentatives d’AMP 50% pour des couples dont la femme est VIH Majoritairement couples infertiles Délais de prise en charge longs = 18 mois « Les tx de grossesse sont moins bons lorsque la femme est infectée » « Seuls 50% des couples aura un enfant…. » Rapport Morlat 2013 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Adoption et VIH « L’agrément d’adoption ne doit pas être refusé au seul motif d’une infection par le VIH. Il n’y a d’ailleurs pas d’obligation à révéler son statut VIH lors d’une demande d’agrément et n’est en aucun cas mentionné sur le certificat médical d’aptitude. » Rapport Morlat 2013 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Listes des Centres AMP virale VIH et VHB/VHC Strasbourg Toulouse Paris (Bichat-Cochin-Tenon) Besançon Marseille Rennes Lyon Bordeaux Nancy Amiens Pointe-à-Pitre CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR) Secrétariat: 05 90 93 46 40 (Mme Léna KENGO) Courriel: sec.pma@chu-guadeloupe.fr Fax: 05 90 93 46 45 Gynécologues: Dr Lurel / Dellis /Bénichou /Pr Janky Biologistes: Dr Joguet / Prisant / Pavili Sage-femme: Mme Tinval Infirmière: Mme Lantidor Techniciens de laboratoire: Mme Darras, Mrs Limea / Gruel Infectiologue: Dr Ouissa Hepatologue: Dr Saillard Virologue: Dr Hermann-Storck Psychologue: Mme Veros CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR) 4 semaines annuelles dédiées à l’AMP virale 2016: Mars – Mai – Juillet – Décembre Présentation des dossiers médicaux en staff pluridisciplinaire : validation indication AMP et choix de la technique Réalisation de congélations spermatiques homme VIH et validation virologique des paillettes «HS ». Présentations des dossiers médicaux en staff pluridisciplinaire viral: validation prise en charge en AMP virale CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

1 appareil de micro-manipulation (ICSI) dévolu à cette activité Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction – CHUPPA apport projet INTERREG VIH 1 appareil de micro-manipulation (ICSI) dévolu à cette activité 2 embryoscopes (time laps) livrés fin août 2015 Cuves spécifiques pour spermes/embryons VIH-VHC-VHB Paradoxe: séparation des gamètes et embryons dits « viraux » des autres…! CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Seul centre AMP public DFA Seul centre AMP contexte viral DFA CCMR-CHUPPA: Seul centre AMP public DFA Seul centre AMP contexte viral DFA Ouverture vers CARICOM - INTERREG CARAIBES Complexité prise en charge: - laboratoire et matériel dédiés - techniques de détection virale fiables - prise en charge différée Coûts des techniques / matériels Dr Guillaume JOGUET

Démarche

2- Gynécologue/Biologiste AMP 3- Validation AMP 1- Infectiologue : Vérification statut virologique Projet parental 2- Gynécologue/Biologiste AMP 3- Validation AMP 4- Validation AMP virale 5- IAC-FIV-ICSI en contexte viral

Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction - CHUPPA Début d’activité virale AMP-VIH: 01/2013 Début d’activité virale AMP-VHB/VHC: 01/2014 6 FIV-ICSI VIH, 2 grossesses, 1 MFIU à 7mois, 1 naissance de jumeaux 14 FIV-ICSI VHB, 1 grossesse, 1 FCP 1 FIV VHB-VIH pas de grossesse. 4 DEC VIH, 1 grossesse en cours 3 DEC VHB, 2 attente de résultats CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR) Difficultés: Âge moyen femme: 35 ans Mais 50% ont plus de 38 ans: insuffisance ovarienne + + 31 – 44 ans Prendre en charge plus tôt ces couples CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

Conclusion Prendre en charge plus tôt ces couples. Bien expliquer les conditions à respecter pour la procréation naturelle. Ne pas hésiter à adresser en consultation AMP pour « conseils » sur le projet parental. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET