Douleurs de l’épaule Patrice Fardellone, AMIENS 1

Douleurs de l'épaule (scapulalgies) 1

introduction L’épaule … articulation très mobile et suspendue pathologie dominée par rhumatismes abarticulaires (périarthrite scapulohumérale) ne pas passer à côté d'une autre étiologie plus grave : 2 examens : radiographie standard échographie vitesse de sédimentation ou CRP 1

 caractères de la douleur Interrogatoire  caractères de la douleur  caractères de la douleur sa topographie : antérieure très souvent externe souvent postérieure rarement ses irradiations : vers le bas : bras, parfois avant-bras vers le haut : le long du trapèze son retentissement fonctionnel (habillage, coiffure ...) 1

malade debout ou assis, torse nu Examen clinique malade debout ou assis, torse nu Inspection : gonflement anyérieur déformation atrophie musculaire (fosse sus ou sous-épineuse) palpation : point douloureux précis sensation de résistance élastique (épanchement sous tension) Mobilisation : active contre pesanteur contre résistance (manœuvres) passive, après immobilisation de l'articulation omo-thoracique. état des articulations voisines : acromio-claviculaire et sterno-claviculaire 1

mouvements complexes : main-nuque mouvements simples : Antépulsion : 180° Rétropulsion : 50° Abduction : 180° Adduction : 70° rotation (coude au corps) : Externe : 60° Interne : 80° Antépulsion : 180 mouvements complexes : main-nuque main-omoplate Rétropulsion : 50° 1

L’examen de l’épaule : l’inspection Se fait chez un patient dévêtu jusqu’à la ceinture, et commence par l’inspection de dos de l’aspect générale et comparatif des deux épaules 1

Amyotrophie des muscles de la coiffe atrophie de l’infraspinatus chez un sujet un peu enveloppée se démasquant à jour frisant  Atrophie marquée des fosses infra et supra-épineuses. Le plus souvent l’amyotrophie du supraspinatus se palpe plus qu’elle ne se voir 1

Epaule douloureuse simple 1

Epaule douloureuse simple 1

histoire naturelle des « tendinites » du sus-épineux Arche acromiale tendinites chroniques rupture de la coiffe omarthrose épaule Sénile hémorragique tendinites aigues Épaule Aïgue hyperalgique calcifications 1

interrogatoire début progressif évolution sur plusieurs jours ou semaines Horaire diurne (une douleur nocturne est fréquente au changement de position et ne doit pas égarer) Douleur s'accentuant avec la mobilisation siège exact : antérieur ou externe irradiations gestes déclanchants douleur accentuée par la pression locale et certains mouvements retentissement fonctionnel, professionnel antécédents 1

Examen physique La pression localise le point maximum douloureux mobilisation active, passive et contrariée : après avoir immobilisé l'articulation omo-thoracique, diagnostic topographique (tendon impliqué) selon le type de mouvement déclenchant la douleur 1

tests reproduisant le conflit entre la coiffe et l'arche acromiale Signe de Neer (« impigement sign ») : signe d'incarcération en bloquant le trochiter contre la face antéro-inférieure de l'acromion signe de Hawkins : la rotation médiale amène le tubercule trochitérien sous le ligament acromio-coracoïdien et le trochin au contact de la coracoïde, augmentant le conflit antéro-supérieur ou attestant d'un conflit antérieur coracoïdien 1

Conflit antérieur : Signe et test de Neer En position debout, l’examinateur bloque la scapula du patient et monte brutalement le bras vers l’avant ce qui réveille la douleur car la coiffe « frotte » sous la voûte acromio-coracoïdienne 1

Conflit antérieur : Test de Hawkins L’épaule en élévation antérieure, coude fléchi, l’examinateur porte le bras en rotation interne ce qui réveille les douleurs. 1

signe de Yocum : conflit entre le trochiter et le ligament acromio-coracoïdien 1

Tendinite du supraspinatus : Test de Jobe . Il s’agit d’un testing musculaire. L’examinateur place le bras en abduction 90° dans le plan de la scapula et en rotation interne. Il demande alors au patient de résister à la pression et apprécie la force musculaire du supraspinatus. La douleur empêche souvent de réaliser correctement ce test 1

lift-off test : rupture complète du subscapularis A : du côté sain, le patient est capable de soulever sa main de la fesse  B : du côté atteint, le patient est dans l’incapacité de soulever la main de la fesse. Ce test n’est possible que si la rotation interne est suffisante. 1

Tendinite du subscapularis : Press-belly (ou Napoleon’s) test Ce test se réalise en demandant au patient d’exercer une forte pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le coude. Si le subscapularis est intact, le patient peut appuyer en gardant la position (A), sinon, il ramène son coude vers l’arrière (B). 1

Tendinite du long du biceps : Test de Speed (ou Gilcreest) L’élévation antérieure en supination contrariée réveille des douleurs qui seraient 1

Radiographie Toujours bilatérale cliché standard de face, profil et en rotation indifférente si besoin: profil glénoïdien (pathologie du bourrelet, suspicion de luxation récidivante...). profil de coiffe (cliché de Lamy) : localisation des calcifications éventuelles 1

Examen radiographique souvent normal parfois calcification tendineuse au-dessus du trochiter ou tête humérale parfois signes indirects de détérioration de la coiffe : microgéodes du trochiter condensation du trochiter 1

Examen radiographique si rupture évoluée : ascension de la tête humérale : diminution de l'espace inter-acromio-tubérositaire rupture du cintre omohuméral condensation de l'auvent acromioclaviculaire (néoarticulation) omarthrose secondaire tardive 1

échographie examen peu coûteux, peu traumatisant, dynamique (mouvements de l’épaule) Etat des tendons de la coiffe des rotateurs Comparaison des deux épaules dans le même temps Peut objectiver : - Conflit antérieur de l'épaule : accrochage entre l'acromion et les tendons de la coiffe des rotateurs, Rupture de la coiffe des rotateurs (évaluation de l'étendue) des calcifications Écho normale 1

Arthroscanner et IRM Si une intervention chirurgicale, de type réparation de la coiffe des rotateurs est envisagée, un examen plus approfondi, comme l'arthroscanner ou l'IRM sont alors recommandés L'ARTHROSCANNER : Injection d’un produit de contraste dans l'articulation Évaluation des lésions ostéoarticulaires de l'épaule, les lésions des parties molles (tendons ou ligaments) Rupture de la coiffe des rotateurs (siège, taille, tendons atteints, rétraction tendineuse : réparabilité de la lésion) Arthrose : lésions  du cartilage Luxation récidivante : désinsertion du ligament (ou bourrelet) sur le rebord de l'omoplate Rupture de la coiffe Lésion de Bankart osseux 1

Ostéonécrose aseptique Arthroscanner et IRM L'IRM : Etat des tissus mous autour de l'épaule, tendons, muscles, ligaments. L'IRM est indiquée lorsque l'arthroscanner ne peut pas être pratiqué (allergie à l'iode, par exemple) Ostéonécrose aseptique Arthro IRM normale 1

Vitesse de sédimentation (VS) ou Proteine reactive C (CRP) Elles suffisent au bilan biologique 1

Arthrites microcristallines Chondrocalcinose : incrustation du cartilage par du matériel calcique Goutte : goutte ancienne, jamais inaugurale Rhumatisme à Hydroxyapatite : calcifications de la coiffe des rotateurs Dans tous les cas : recherche de microcristaux dans le liquide synovial 1

Epaule aiguë hyperalgique réaction « inflammatoire » autour d'une calcification tendineuse calcification tendineuse unique très fréquentes en général asymptomatiques (2 % de la population générale) Plus rarement calcifications sont multiples (tendon du moyen fessier, olécrâne, doigts...) : « maladie des calcifications tendineuses multiples » cristaux d'hydroxyapatite (rhumatisme à hydroxyapatite) 1

Clinique Début brutal, parfois la nuit Douleur suraiguë, insomniante Signes généraux possibles : état subfébrile (38°), insomnie, anorexie Toute mobilisation est impossible Palpation redoutée Penser d'abord à une arthrite septique : urgence 1

Radiographie calcification parfois image de « boue » calcique sédimentant dans le fond de la bourse sous-deltoïdienne (au bord externe de l'humérus) soit image de calcification controlatérale Calcification des tendons de la coiffe des rotateurs 1

Omarthrose très rarement primitive souvent secondaire : Traumatisme PSH évoluée ostéonécrose évoluée signes radiologiques : pincement ostéophytose capitale inférieure « en goutte » ostéocondensation pincement glénohuméral complet ascension de la tête humérale Disparition de l'espace sous-acromial 1

Arthrose acromio-claviculaire Cross-body adduction test (bras croisés). Ce test est positif lorsqu’il réveille la douleur acromio-claviculaire dont se plaint le patient. 1

Ostronécrose de la tête humérale disparition de la rotondité de la tête 1

Epaule pseudo-paralytique rupture franche traumatique du tendon du sus-épineux ou du sous-épineux : sujet jeune, sportif Plus rarement une rupture trophique progressive du tendon qui s'est complétée: sujets âgés 1

Clinique limitation de la mobilité active et passive dans toutes les directions : abduction et rotation externe peu douloureuse gêne fonctionnelle importante Six à neuf mois sont nécessaires pour obtenir la guérison 1

Clinique Certains gestes sont impossibles : sus-épineux : abduction active impossible sous-épineux : la rotation externe active impossible long biceps : la flexion de l'avant-bras sur le bras reste possible grâce à la persistance du chef coracoïdien du tendon bicipital sous-scapulaire : le "lift off test " est positif 1

Clinique Signes d'accompagnement : douleurs parfois ecchymose mobilisation passive possible examen neurologique clinique et EMG normaux : # paralysie circonflexe ou nerf sus-scapulaire 1

Radiographie Rx Standard : normale ou signes de détérioration de la coiffe Echographie tendineuse : elle montre bien les ruptures Arthrographie couplée au scanner : communication plus ou moins large de la cavité articulaire avec la bourse sous-deltoidienne examen pratiqué qu'en cas d'indication opératoire pour faire le bilan lésionnel (Il en est de même de l'IRM) 1

Epaule sénile hémorragique hémarthrose survenant chez le vieillard ayant une détérioration « avancée » de la coiffe avec souvent omarthrose secondaire doit faire rechercher une chondrocalcinose associée 1

Clinique début brutal par une douleur locale hématome extensif visible sur l'épaule, le bras, parfois le thorax impotence est majeure évolution vers la régression mais récidives sont possibles évolution peut se faire vers une résorption (ostéolyse) de la tête humérale en quelques mois 1

détérioration avancée de la coiffe des rotateurs avec omarthrose Radiographie détérioration avancée de la coiffe des rotateurs avec omarthrose 1

Biologie liquide synovial hémorragique cristaux calciques, hydroxyapatite surtout pyrophosphate de calcium parfois 1

Arthrites microcristallines Chondrocalcinose : incrustation du cartilage par du matériel calcique Goutte : goutte ancienne, jamais inaugurale Rhumatisme à Hydroxyapatite : calcifications de la coiffe des rotateurs Dans tous les cas : recherche de microcristaux dans le liquide synovial 1

Algodystrophie, capsulite rétractile, épaule gelée principale cause de diminution de la mobilité de l'épaule essentiellement la femme aux alentours de 50 ans douleurs intenses et souvent nocturnes évolution spontanée vers la guérison en 12 à 24 mois 1

capsulite rétractile mécanisme inconnu, parfois favorisé par un traumatisme, mais le plus fréquemment cette capsulite survient sans aucune cause apparente Isolée ou Syndrome épaule-main (algodystrophie) 1

Epaule gelée capsulite rétractile omohumérale peut succéder à une épaule douloureuse simple. peut s'intégrer dans un syndrome épaule-main : post-infarctus du myocarde post-traumatisme cérébral en neurochirurgie post-accident vasculaire cérébral parfois assimilée à une algodystrophie de l'épaule parfois bilatérale, faisant rechercher une cause médicamenteuse (Rimifon®, Gardénal®, Crixivan®, Iode radioactif...) ou un diabète sucré 1

Capsulite rétractile Examen de la rotation externe passive coude au corps à la recherche d’une asymétrie. La perte de rotation évoque une raideur capsulaire si les radiographies sont normales 1

Capsulite rétractile Examen des possibilités d’abduction passive de la glénohumérale dans le plan frontal. Normalement, il est possible de monter le bras à 90° tout en maintenant la scapula fixe. La raideur est appréciée en degrés et correspond à la valeur d’abduction obtenue juste avant que la scapula ne pivote sous les doigts de l’examinateur 1

Omarthrose très rarement primitive souvent secondaire : Traumatisme PSH évoluée ostéonécrose évoluée signes radiologiques : pincement ostéophytose capitale inférieure « en goutte » ostéocondensation pincement glénohuméral complet ascension de la tête humérale Disparition de l'espace sous-acromial 1

Ostronécrose de la tête humérale disparition de la rotondité de la tête 1

Diagnostics à éliminer 1

80% : périarthrite scapulohumérale (PSH) il faut d'abord éliminer ce qui n'est pas une PSH 1

Radiculalgie cervicobrachiale (C5 surtout) Les douleurs déclenchées par les mouvements du cou cou enraidi douleur impulsive à la toux signes neurologiques objectifs : réflexe bicipital diminué hypoesthésie du moignon de l'épaule EMG : vitesse de conduction nerveuse : origine, lieu, importance de la lésion, suivi des phases de récupération 1

Epaule neurologique paralytique paralysie du circonflexe ou du nerf sus-scapulaire syndrome de Parsonage et Turner paralysie sérique 1

Lésions osseuses de voisinage une infection : ostéite tumeur primitive ou secondaire maladie de Paget ostéomalacie avec fissures de Looser-Milkmann 1

Pathologie articulations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires Arthropathies de voisinage Pathologie articulations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires 1

Pathologie inflammatoire VS accélérée 1

Arthrites infectieuses  Pyogènes : staphylocoque germe le plus fréquent infiltration cortisonique; tableau aigu avec impotence absolue ponction du liquide synovial : liquide louche ou purulent isolement du germe 1

Tuberculeuses tableau subaigu ou chronique très trompeur avec une PSH rechercher signes généraux en faveur de la tuberculose et une adénopathie satellite biopsie synoviale diagnostic plus précoce que la culture sur milieu spécial volumineuse "carie sèche" et géode de la tête. Pincement complet de l'articulation gléno-humérale 1

Arthrites inflammatoires chroniques Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) Polyarthrite Rhumatoïde (PR) : un début scapulaire est noté dans 5 à 10 % Spondylarthrite Ankylosante (SPA) : rarement inaugurale à l'épaule Rhumatisme Psoriasique 1

Arthropathies nerveuses Syringomyélie : épaule avec un gros épanchement récidivant et des lésions ostéolytiques précoces dans un contexte d'indolence relative abolition des réflexes aux membres supérieurs et de l'anesthésie thermoalgésique suspendue 1

Arthropathie hémophilique 1

Chondromatose primitive arthroscanner 1

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