Enquêtes cas - témoins

Exemple : cancer de l’estomac et alimentation Etude cas – témoins ( de type multicentrique) en Italie but : déterminer le rôle éventuel de facteurs alimentaires cas : 1129 patients atteints de k estomac, recrutés dans hôpitaux publics et privés entre 1992 et 1994 ; 83% des cas (refus, décédés..) ont participé à l’étude témoins : 1423 témoins tirés au sort sur listes électorales, appariés sur âge et sexe ; 83% des témoins (refus, déménagement..) ont participé à l’étude Facteurs de risque étudiés par questionnaire alimentaire

Les enquêtes cas-témoins Deux groupes définis : un groupe de malades (cas) un groupe de sujets non malades (témoins) elles débutent et se déroulent après l ’apparition de la maladie étudiée. rechercher si l ’exposition antérieure au FR est plus fréquente chez les cas que chez les témoins étude rétrospective +++ pas de mesure de l’incidence de la maladie+++

Echantillon de témoins Les enquêtes cas – témoins temps % exposés Échantillon de cas population % exposés Echantillon de témoins Collecte des données

Les enquêtes cas-témoins Définition des cas : définition claire et identique pour tous les cas ex: histologie identique des cancers

cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Tous les cas ont-ils été inclus dans l ’étude?: > Quid des patients décédés ? > refus de participer ou pas en état de participer Est-il nécessaire d ’inclure tous les cas?

cas issus de la population générale ? Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas issus de la population générale ? > registre, centre de soins, dépistage... cas issus d ’une structure de soins? Hôpital > biais de sélection des formes les plus graves ++

Calcul du nombre de cas nécessaires : critère important de la qualité de l ’étude +++ dépend de 4 facteurs: > fréquence approximative de l ’exposition au facteur étudié dans la population des témoins > la force de l ’association entre ce facteur et la pathologie (niveau de l’OR) > le risque œ et la puissance ß attention souvent les études cas témoins reposent sur un recrutement de cas liés au recrutement hospitalier des auteurs et non sur un calcul approprié Risque : puissance insuffisante +++

Les enquêtes cas-témoins Mode de recrutement des témoins: > point le plus délicat +++ > même population que les cas > Le plus ressemblant possible des cas

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi les patients hospitalisés pour une autre maladie Avantages : recrutement plus facile, caractéristiques comparables (zone géographique et profil socio-économique proche) Inconvénients : non représentatif de la population saine, risque de facteur de risque communs ( ex tabac )

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la population d’où proviennent les cas: liste électorale, abonnés téléphone Avantage : comparabilité Inconvénient : difficulté de contacter et convaincre les témoins ainsi tirés au sort

Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Avantage : comparabilité, faisabilité Inconvénient : même facteur de risque

Les enquêtes cas-témoins > le nombre de témoins par cas ? Entre 1 et 3 appariement des témoins : éviter les biais de sélection toujours sur âge et sexe parfois un ou deux autres facteurs ( origine ethnique) sur facteurs de confusion ( si connus) But : contrôle éventuel des facteurs de confusion, Sinon en tenir compte lors analyse données : analyse statistique particulière

Les enquêtes cas-témoins définir l’exposition et son mode de mesure +++ interrogatoire ou questionnaire postal (rare : dossiers cliniques) risques : > biais de mémorisation +++ > biais de prévarication (alcool, MST…) > biais lié aux enquêteurs examens biologiques, prélèvements …

Calcul du risque dans les enquêtes cas-témoins Ici par définition, pas de calcul de l ’incidence possible puisque l’incidence est fixée (nombre de cas)! PAS DE CALCUL D ’UN RISQUE RELATIF +++

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) Taux d ’exposition : - cas : (a / M) / (c/ M) = a / c - témoins : (b / nM / (d / nM) = b / d Odd-ratio ou OR :

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) avantages : 1. durée courte 2. effectifs peu importants 3. organisation aisée 4. peu coûteuses 5. Maladies rares, affections avec longue durée d ’induction (ex: cancer) inconvénients : 1. difficulté du choix des témoins 2. exposition avant maladie? 3. qualité aléatoire du recueil des informations 4. biais plus nombreux

Biais dans les études cas – témoins : Biais de sélection : choix des cas et des témoins Biais de mesure : biais de mémorisation +++ Biais de confusion

Synthèse des études cas – témoins Points méthodologiques majeurs : Choix des cas et des témoins Calcul du nombre de cas Appariement des témoins Prise en compte des facteurs de confusion Mode de mesure de l’exposition Analyse statistique : OR et IC à 95% Discussion des biais éventuels

Conclusion : 1- enquêtes épidémiologiques analytiques : 3 façons différentes de regarder la même chose 2- RR= risque individuel : ex. ceux qui fument ont 10 fois plus de chance de développer un cancer du poumon 3- en Santé publique : la proportion de cas attribuables dans la population est tout aussi important : RA

Les Biais

Définition : erreur commise dans la sélection des sujets ou le recueil des informations remettre en cause les résultats d ’une étude : sous estimation ou sur estimation de la force d’une association limiter lors élaboration de l ’étude: non corrigibles à posteriori à distinguer des erreurs dues au hasard ++ même les études très bien faites ont toujours des biais

Dans le choix des personnes au début de l’étude BIAIS DE SELECTION BIAIS BIAIS DE MESURE Dans la mesure des données recueillies BIAIS DE CONFUSION

Biais de sélection :. - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas Biais de sélection : - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas représentatifs de la population étudiée +++ - groupes comparés non comparables - conséquences : pas inférence possible +++

Biais de sélection : lors constitution de l ’échantillon = échantillon choisi dans une enquête transversale sélection des cas et des témoins étude de cohorte : volontaires….

Biais de mesure interviennent lors du recueil des données sur ou sous estimer la force de l ’association facteur-maladie ++ 1 - Biais de mémorisation +++ études cas-témoins oubli (données anciennes, personnes âgées) 2 – Biais de prévarication minimisation d ’une exposition (MST, drogues, alcool) degré d’implication (plus fort chez cas)

3 – biais de comportement: études avec un suivi prolongé (cohortes, exposés-non exposés) modification du comportement du groupe observé (ex: arrêt de fumer) 4 - Biais liés aux enquêteurs : poser les questions de la même façon ne pas être orienté par la connaissance du statut cas/témoins : double aveugle conditions de recueil des données identiques ne pas informer les enquêteurs et les enquêtés du but de l’étude instruments de mesure standardisés méthodes de mesure standardisées (tensiomètre, biologie…)

Biais de mesure lors du suivi : Biais de perdus de vue refus ou incapacité de répondre (déménagement ou décès) comment éviter lors mise en place de l’étude ? choix des sujets, rigueur du suivi, effectifs suffisants caractéristiques des non répondants / répondants (si peu différents : biais peu probable) surtout études avec un suivi prolongé (exposés- non exposés) biais non observé lors études cas-témoin

Synthèse des biais en épidémiologie Etude transversale : biais de sélection et biais de mesure Etude cas témoin: biais de sélection , biais de mesure et biais de confusion Etude de cohorte : biais de sélection et biais de mesure

FACTEUR DE CONFUSION FACTEUR DE CONFUSION : Pour établir qu ’un facteur de risque est responsable d ’une maladie, il faut vérifier qu ’il n ’y a pas d ’autres facteurs de risque cachés  à l’origine de cette maladie: facteurs de confusion. Si ce ou ces facteurs de confusion ne sont pas pris en compte dans l’étude : il y a un biais de confusion

FACTEUR DE CONFUSION Facteur de risque Maladie Facteur confusion facteur lié à la fois au facteur de risque et la survenue de la maladie exemple : étude sur K poumon et café doivent être pris en compte lors de la planification de l’étude (appariement des sujets ) ou lors de l’analyse des résultats (techniques statistiques spécifiques = ajustement)

La causalité en épidémiologie

un facteur de risque est un suspect, une cause est un coupable +++ prudence nécessaire dans l ’analyse des résultats sur une relation de causalité entre facteur de risque et maladie +++ une association statistiquement significative n ’est pas synonyme de relation causale +++

Causalité en épidémiologie : Seule une étude expérimentale contrôlée et randomisée peut permettre de conclure à la nature causale d’une relation -Dans les études d’observation, il faut la réunion d’un ensemble d’éléments pour conduire à une forte présomption de causalité

7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères de causalité (Bradford Hill) 1. séquence temporelle : exposition avant maladie 2. force de l ’association statistique 3. exclusivité de l’association 4. relation dose-effet 5. reproductibilité autres études, autres populations 6. Plausibilité biologique 7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères internes de l’étude Critères externes de l’étude

Force de l’association statistique Exemples: Cancer du poumon et tabac (>25cig/J) RR=30 Cancer de l’œsophage et alcool (>100g/J) RR=17,5 Mésothéliome et amiante RR>200 Vessie et benzidine RR=500

Relation dose -effet Tabac et K du poumon Non fumeur RR=1 1-19 cig RR=2,9 20-39 cig/J RR=3,5 >40 cig/J RR=4

Temporalité et exclusivité Temporalité : l’exposition doit précéder l’effet ! Spécificité: Une exposition (BK) = une maladie (tuberculose) Mais relations vraies sans exclusivité: tabac et K du poumon, K de vessie et maladies cardio-vasculaires

Autres Concordances avec la littérature : reproductibilité avec d’autres études Tabac et cancer du poumon : 29 études rétrospectives et 7 études prospectives

Les études en Epidémiologie évaluative

Etudes de type expérimentales ou d’intervention +++ Essais d’intervention Evalue les actions / interventions dans le domaine de la santé L ’investigateur choisit les sujets qu’il expose ou non : l ’intervention est contrôlée. Méthode : randomisation  assurer la comparabilité des groupes  permet de conclure à l ’effet de l’intervention si une différence est observée entre les groupes.

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes expérimentales avec randomisation individuelle ou randomisation de groupes. 􀂃 L’exemple type est l’essai thérapeutique avec une randomisation individuelle, en double aveugle, contre placebo ou traitement de référence 􀂃 Dans certaine situation, la randomisation intéresse un groupe de personnes plutôt que l’individu ex: évaluer l’impact d’une campagne de prévention routière ayant pour support des médias

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes quasi-expérimentales « avant-après » : on compare pour chaque sujet, les critères étudiés avant et après l’intervention (le sujet est pris comme son propre témoin). On ne peut jamais exclure que les différences observées après une intervention soit due à la seule évolution spontanée au cours du temps ou à des changements de méthodes ou de procédures diagnostiques. Aussi est-il nécessaire de recruter un groupe témoin, qui évoluera parallèlement au groupe intervention mais ne bénéficiera pas de l’intervention.

• Enquêtes de cohorte : on compare l’état de santé de sujets exposés et non exposés au programme, au traitement ou à l’examen étudié. Les deux groupes se sont constitués spontanément et peuvent cohabiter géographiquement et dans le temps. Le nombre de sujets exposés et de sujets non exposés à l’événement peut être fixé avant le début de l’étude. • Enquêtes cas-témoins : on compare l’exposition au programme, au traitement, à l’examen étudié de malades et de non-malades. Le nombre de cas et de témoins est fixé avant le début de l’étude • Enquêtes géographiques « ici-ailleurs » : on compare les données dans une zone géographique bénéficiant de l’intervention à celles d’une zone géographique éloignée dans laquelle l’intervention n’existe pas.

Ex 1: Actions de prévention secondaire : mesure de l’efficacité du dépistage du K sein 1er groupe : dépistage par mammographie 2ème groupe : pas de dépistage méthode de répartition : randomisation Conclusion : dépistage par mammographie généralisé

Ex 2: Action de prévention primaire : campagne hygiène bucco-dentaire unités observation : écoles, villages, cantons… Méthodes de répartition : randomisation enquêtes dites « ici-ailleurs »

Ex 3: Essais thérapeutiques (phase III) groupe A : traitement de référence (ou placebo) groupe B : nouveau traitement Méthodes de répartition : randomisation