PCI et virus respiratoires: Logique ou doctrine ? JRH Montreux Giorgio Zanetti Service de médecine préventive hospitalière CHUV - Lausanne

Pourquoi le patient du 623 est-il isolé ? Parce qu’il a un Meta- pneumovirus Et Le patient du 624? Il n’est pas isolé alors qu’il a les mêmes symptômes? N’a-t-il pas aussi un Metapneumovirus ? Bill Waterson – Calvin & Hobbes

Peut-être, mais je n’en sais rien! Chez le patient du 624, on ne l’a pas cherché !

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Virus respiratoires documentés au CHUV 2013 – 2015 VirusnRecommandation CDC Influenza549MA gouttelettes Human Metapneumovirus42MA contact Rhinovirus350MA gouttelettes Parainfluenza70MA contact (enfants) Coronavirus72- RSV237MA contact Adenovirus58MA gouttelettes Pneumonie++Précautions std Infection v. resp. sup.+++Précautions std Merci à Delphine Berthod !

Le paradoxe  Mesures additionnelles recommandées pour les virus respiratoires  Seule une petite minorité des infections causées par ces virus est documentée (à part Influenza, tests microbiologiques principalement effectués chez des patients immunocompromis en cas de syndrome clinique grave en cas d’énigme diagnostique en cas d’épidémie )  Les hôpitaux ne seraient pas en mesure d’appliquer les mesures additionnelles si tous les cas étaient diagnostiqués

Justification des mesures additionnelles Virus respiratoires (Influenza et RSV exclus)  Risque épidémiologique Sévérité de l’infectionRare (en particulier: populations à risque accru) Transmissibilité+ (en particulier: existe-t-il des hypertransmetteurs)+ Risque d’épidémie hospitalière  Proportionnalité des mesures Efficacité Effets indésirables+ / -  Objectifs Contention (endiguement) Atténuation (mitigation) Protection des sujets à risque accru

Infections respiratoires par Adenovirus  Quelques caractéristiques épidémiologiques Virus résistants à de nombreux désinfectants Virus persistent sur les surfaces inertes durant plusieurs semaines Épidémies communautaires plutôt en fin d’hiver, décrites comme rares Épidémies nosocomiales:publications peu nombreuses surtout chez des enfants institutionnalisés  Sévérité Rares formes graves, généralement chez des enfants avec pneumopathies pré-existantes Sur-représentation de certains sérotypes (p.ex 7 et 14) Ghanaiem H et al. Pediatr Infect Dis 2011 Gerber SI et al. Clin Infect Dis 2001 Hatherill M et al, J Paediatr Child Health 2004 Sanchez MP et al. J Infect Dis 1997 Cassir N et al. Eurosurveillance 2013

Exemple d’épidémie d’Adenovirus Gerber SI et al, Clin Infect Dis 2001  Centre de soins chroniques pour enfants handicapés  Chez les enfants: taux d’attaque 33%, mortalité 24%

human Metapneumovirus  Quelques caractéristiques épidémiologiques Cause de 5 à 15% des hospitalisations d’enfants pour pneumonie / bronchiolite Réinfections possibles durant toutes la vie, surtout chez les personnes âgées ou immunocompromises Mode de transmission mal connu: présumé par contact, par analogie à RSV Nombreuses épidémies nosocomiales publiées, surtout chez des enfants et dans des institutions de long séjour, avec taux d’attaque jusqu’à 70%  Sévérité Population gériatrique:7 à 20% de pneumonies mortalité ~ 10% MMWR 2013; 62(46) Degail MA et al. Eurosurveillance 2011 Boivin G et al. Clin Infect Dis 2007 Cheng VCC et al. J Hospit Infect 2007 Kim S et al. J Clin Microbiol 2009

hMPV: exemple en soins aigus Degail MA et al, Eurosurveillance 2012  17 cas en 1 mois  Taux d’attaque 29%, surtout chez les patients très âgés  Schéma présumé de transmission:

hMPV: exemple en soins chroniques Boivin G et al, Clin Infect Dis 2007  96 cas  Taux d’attaque 27% (72% dans l’étage le plus affecté)  Manifestations cliniques:

Rhinovirus  Quelques caractéristiques épidémiologiques Circulation ubiquitaire dans la communauté Institutions de long séjour: o <10% des infections respiratoires o Peu d’épidémies rapportées  Sévérité Infections très fréquentes (~1/3 des rhinites), généralement sans gravité Cause minoritaire de bronchiolite et pneumonie chez l’enfant Cause d’exacerbation chez des patients avec bronchopneumopathie chronique Cause de plus en plus fréquemment identifiée de pneumonie dans d’autres populations, en particulier gériatriques Louie JK et al. Clin Infect Dis 2005Wald TG et al. Ann Intern Med 1995

Rhinovirus: exemple en soins chroniques Louis JK, Clin Infect Dis 2005  82 cas en 6 semaines (56 résidents, 26 membres du personnel)  Sévérité inhabituelle: 12 décès chez les résidents

Human Parainfluenza virus  Quelques caractéristiques épidémiologiques Virus persistent sur les surfaces inertes durant quelques heures Épidémies décrites principalement chez des patients immunocompromis (en particulier receveurs de cellules souches)  Sévérité Sur 12 receveurs de cellules souches, 3 pneumonies dont 1 contribuant au décès Cortez KJ et al, J Infect Dis 2001

Parainfluenza: exemple chez des receveurs de cellules souches Nichols WG, Biol Blood Marrow Transpl 2004  Série de 93 cas en 10 mois dans un centre ambulatoire + hospitalier  Incidence et génotypage non correlés aux données de la surveillance ambulatoire:

Impression générale  Les cas graves sont rares, et surviennent surtout aux âges extrêmes et chez les patients immunocompromis  hMPV est le virus pour lequel des épidémies nosocomiales sont les plus souvent décrites  Très peu d’épidémies décrites en milieu de soins aigus Défaut de surveillance? Peu vraisemblable Biais d’observation lié aux brèves durées de séjour ? Possible, mais rassurant sur l’incidence de cas graves  Pas d’indice de l’efficacité des mesures additionnelles

Justification des mesures additionnelles Virus respiratoires (Influenza et RSV exclus)  Risque épidémiologique Sévérité de l’infectionRare (en particulier: populations à risque accru)+ Transmissibilité+ (en particulier: existe-t-il des hypertransmetteurs)+ Risque d’épidémie hospitalière-  Proportionnalité des mesures Efficacité? Effets indésirables+ / -  Objectifs Contention (endiguement) Atténuation (mitigation) Protection des sujets à risque accru

Mesures additionnelles si documentation de virus respiratoires Dans quel but ?  Contention (endiguement) ?NON ! Pas de dépistage systématique Objectif irréaliste en raison de la contagiosité pré-symptomatique ou asymptomatique  Atténuation (mitigation) ?UN PEU, FORCEMENT ! Raison du diagnostic possiblement corrélée à la contagiosité ex. cas sévères, immunocompromis Prévenir des épidémies: pas prouvé Prévenir quelques transmissions sporadiques si l’occasion s’en présente: mieux que rien! Mais: proportionnalité pas garantie dans tous les cas ex. faut-il vraiment isoler un cas diagnostiqué dans un environnement à faible risque?

Mesures additionnelles si documentation de virus respiratoires Dans quel but ? (II)  Protection des sujets à risque accru ?PARTIELLEMENT ! Raison du diagnostic possiblement corrélée au profil de risque des contacts ex. unité de soins intensifs, unité pour patients immunocompromis Mais: illogique si d’autres mesures manquent : o Isolement protecteur des sujets les plus immunocompromis, sélection des voisins pour les autres o Masque ou éviction pour le personnel et les visiteurs symptomatiques o (étiquette toux)  Raisons autres qu’épidémiologiques ?BIEN SÛR ! Identification d’un pathogène  responsabilité ! Décisions pondérées au cas par cas: difficile à appliquer !

Bill Waterson – Calvin & Hobbes Peut-être, mais je n’en sais rien! Chez le patient du 624, on ne l’a pas cherché ! Eh ben, y’a des progrès à faire en PCI!