Cours MST Dr Chaby (V1 2011)

Avertissement Ce cours s’appui en grande partie sur la discussion orale autour de cas cliniques Ce diaporama fourni un support théorique minimum pour aborder ces cas cliniques et cette discussion. Par ailleurs certaines photos des différentes pathologies dermatologiques montrées en cours ont été supprimées car elles ne peuvent être diffusées par le net pour des raisons de confidentialité. Dr Chaby

Cas clinique 1 IST

Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du gland apparue il y a 8 jours. Il s’agit d’un patient sans antécédents particuliers qui ne prend aucun traitement. A l’examen vous observez une ulcération unique, superficielle, arrondie, de 5 mm de diamètre, à fond propre. Cette érosion est indurée sur les bords à la palpation. Il s’agit d’une ulcération non douloureuse. Il existe par ailleurs une adénopathie inguinale gauche inflammatoire. Cette ulcération est apparue 3 semaines après un rapport sexuel non protégé chez ce patient homosexuel. Le reste de l’examen clinique est normal.

1 Quel est le diagnostic le plus probable ? 2 Quels examens complémentaires prescrivez vous pour confirmer le diagnostic et quels résultats sont attendus ? 3 Quels autres examens prescrivez vous ? 4 Décrivez le traitement de cette affection en précisant les avantages et les inconvénients. 5 Quelques heures après l’injection IM, le patient vous téléphone car il présente de la fièvre à 38°, une éruption morbilliforme du tronc et des membres, des céphalées modérées. Quelle peut être l’origine de ces symptômes ? En cas d’allergie aux bétalactamines, quel traitement est possible ? Quelle surveillance après traitement instaurez vous ?

Syphilis Rappels Les données Françaises 96 % : hommes 84 % : homosexuels ou bisexuels avec une prévalence de 2,38 % (0,27 % chez les hétéro) 65 % : moins de 40 ans 54 % : séropositivité pour le VIH Données comportementales : 75 % rapports avec d’autres sujets masculins dans les 3 mois qui ont précédé la syphilis 50 % ont déclaré des fellations non protégées

Agent en cause : Treponema pallidum Modes de contamination : transmission sexuelle transmission materno-foetale : à partir du 4è mois contamination professionnelle : envisageable que si l’examen du sujet syphilitique se fait à main nue

Syphilis primaire Chancre

Stade secondaire : «la grande simulatrice» Correspond à la dissémination bactériémique de la maladie Environ 1/3 des patients non traités au stade primaire développent des symptômes secondaires Les manifestations cutanées sont polymorphes

Les manifestations les plus fréquentes 1ère floraison : Roséole syphilitique 6 semaines après le chancre éruption disséminée composée d’éléments ponctiformes, roses pâles, peu visibles, asymptomatiques, qui régresse rapidement spontanément

2ème floraison : 3 à 6 mois après le chancre éruption papulo-squameuse disséminée avec atteinte palmo-plantaire

Syphilides Lésions papuleuses Couleur cuivrée Fine desquamation circulaire périlésionnelle : collerette de Biett Visage, tronc Palmo-plantaires : aspect infiltré

Les syphilides génitales et pér-ianales Souvent multiples Erosives Asymptomatiques Cause de transmission sexuelle ++ Autres signes possibles (syh secondaire) : dépapillation de la langue : plaques fauchées Dépilation des sourcils Alopécie récente en aires AEG, douleurs osseuses, ADP

Stade tertiaire : 10 % des syphilis non traitées Apparaît plusieurs années après le chancre Réaction immunologique autour des tréponèmes qui aboutit à la formation de «gommes» Les gommes peuvent toucher tous les organes : peau, muqueuses, aorte ( anévrisme et insuffisance aortique), système nerveux (paralysie générale, méningite)

Le diagnostic Le diagnostic repose sur l’interprétation des tests sérologiques Les sérologies syphilitiques : - sérologie spécifique : TPHA (Treponema Pallidum haemagglutination assay) : affirme ou infirme une tréponématose sérologie non spécifique : VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) : précise l’évolutivité Le FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) : réaction spécifique qui consiste à mettre en évidence des Ac contre le tréponème pâle.

TPHA : se positive autour du 7ème -10ème jour du chancre et atteint rapidement +++ En l’absence de traitement il restera +++ jusqu’à la fin de la vie En cas de traitement suivant l’année du chancre : le TPHA peut se négativer VDRL : se positive autour du 10ème (J10-J15) jour du chancre. Atteint un seuil max au stade secondaire (256 à 1024 U). FTA : se positive vers le 5ème jour du chancre et reste positif en l’absence de traitement

Traitement * En cas de syphilis précoce (<1an) : - stade primaire, stade secondaire une seule injection IM d’Extencilline 2,4 MU en cas d’allergie à la pénicilline : doxycycline : 200 mg/j 15 jours

* Syphilis tardive (> 1an): Discuter toujours l’indication ou non d’une ponction lombaire en raison de la crainte d’une neurosyphilis latente Examen neurologique soigneux Indications de la PL : signes neurologiques ou signes ophtalmologiques allergie à la pénicilline (l’alternative par les cyclines n’est pas autorisée) syphilis tertiaire extraneurologique en cas d’infection VIH pour certains auteurs

* Syphilis tardive (> 1an): Si PL non indiquée ou normale : 3 injections IM d’extencilline 2,4 MU à une semaine d’intervalle Si PL + : 15 j de perfusion de pénicilline

Cas clinique 2 IST

Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et sont apparues 4 jours après un rapport sexuel non protégé datant de 10 jours. Elles s’accompagnent d’un écoulement urétral purulent et d’une méatite inflammatoire. Il présente également depuis quelques jours un prurit anal sans écoulement visible. Il s’agit d’un patient homosexuel avec des partenaires multiples et une utilisation du préservatif inconstante. Il a présenté deux ans auparavant un épisode « d’ulcération du gland » traitée par l’injection d’un antibiotique dont il ne se souvient plus du nom.

1 Quel est le diagnostic le plus probable ? 2 Devant ces symptômes urétraux et anaux, quels examens complémentaires prescrivez vous ? 3 L’examen direct sur écoulement avec la coloration de gram retrouve des diplocoques Gram négatif « en grain de café ». Quel traitement prescrivez-vous ? 4 En l’absence de traitement, quelles sont les deux complications locorégionales les plus fréquentes à redouter chez l’homme au cours de cette affection ? 5 Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Les symptômes urétraux et anaux ont disparu. La culture a confirmé la présence d’un gonocoque au niveau urétral et anal. La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre les résultats suivants : *FTA-abs négatif *TPHA + *VDRL – Comment interprétez-vous les résultats de la sérologie syphilitique ?

Urétrite masculine avec écoulement : CAT Consultation 1 Prélèvement de l’écoulement Examen direct : Gram pour gonocoque et culture gonocoque (+ prélèvement oro pharyngé, anal chez homosexuel, VIH) État frais pour Trichomonas Vaginalis 1er jet d’urine pour PCR C. Trachomatis (dernière miction > 2 heures) Dépistage des autres MST : VIH, VHB, VHC, Syphilis Conseil pour le, la, les partenaires

Urétrite avec écoulement Coloration de Gram positive : traitement anti gonocoque et antichlamydia Coloration de Gram négative : traitement antichlamydia

Urétrite avec écoulement Consultation 2 (entre J7 et J14) Adapter le traitement en fonction des résultats (culture gonocoque, PCR C. Trachomatis) Contrôle clinique

Urétrite masculine sans écoulement Consultation 1 1er jet d’urine : cytologie, PCR Chlamydia Trachomatis 2ème jet d’urine : bandelette urinaire, ECBU si présence de PN

Urétrite sans écoulement Si infection urinaire : traiter 1er jet d’urine > 10 PN (x 400) : en fonction du contexte (partenaire avec gono ou écoulement intermittent) : culture pour gono (prélèvement endo urétral) et traitement anti gono et anti Chlamydia Trachomatis Traitement anti Chlamydia Trachomatis si non 1er jet d’urine < 10 PN (x 400) : traitement antichlamydia

Urétrite sans écoulement Consultation 2 (entre J7 et J14) Contrôle clinique Résultats des autres tests

Gonococcie non compliquée Recommandations thérapeutiques Une culture est indispensable (+ pharynx et anus chez la femme et l’homosexuel masculin) Ceftriaxone (Rocéphine) : 250 à 500 mg IM dose unique Ou cefixime (Oroken): 400 mg per os dose unique Contrôle clinique à J7 Contrôle bactériologique si échec clinique En cas d’allergie aux bétalactamines : spectinomycine : 2g IM dose unique Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose unique

Recommandations thérapeutiques infections non compliquées à Chlamydia trachomatis Azithromycine : 1g per os dose unique Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j pendant 7 jours.

La gonococcie : se souvenir…. Fréquence croissante des résistances aux antibiotiques Le diagnostic doit absolument reposer sur l’identification bactériologique de la souche Nesseria gonorrhoe : pas de traitement à l’aveugle Prélèvement associé obligatoire du pharynx et anus chez la femme et homosexuel Les fluroquinolones doivent être définitivement abandonnées du traitement (40 % de résistance) En cas d’allergie aux bêtalactamines : contrôle clinique et bactériologique obligatoire à 7 jours

Infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis : se souvenir…. (1) IST bactérienne la plus fréquente des pays développés (prévalence France : environ 4 %, 5 à 10 % chez la femme entre 15 et 25 ans) Répartition diffuse (hétéro, homo, bi sexuels), plus fréquent chez la femme (diff avec gono et syphilis) Incubation variable : de quelques j à pkusieurs mois Majoritairement asymptomatiques, surtout chez la F 1 ère cause de salpingite, de stérilité tubaire et de GEU Dépistage sûr et peu onéreux par PCR : 1er jet d’urine ou prélèvement endocol ou urètre

Infections à Chlamydia Trachomatis se souvenir….(2) 1 ère cause d’urétrite non gonococcique : 20 à 50 % des cas 1 ère cause d’orchi-épididymite 1 ère cause de cervico-vaginites

Infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis : se souvenir…. (3) La sérologie Chlamydia n’est pas un bon test diagnostic des infections basses (abs de synthèse d’anticorps à un taux décelable) La sérologie n’est pas spécifique et manque de sensibilité pour les infections hautes (réactions croisées avec C. pneumoniae, datation impossible du fait de la persistance des Ac chez les patients traités…) Le diagnostic biologique ne doit pas retarder le prélèvement Il est recommandé d’effectuer u contrôle guérison : pas avant 3 semaines et si possible à 3,4 mois en raison du risque de réinfection

Infections à Chlamydia Trachomatis Rappels En cas de signes : Chez l’homme : urétrite avec écoulement transparent modéré (50 %) ; 10 % au moins de formes asymptomatiques Chez la femme : leucorrhée et cervicite à l’examen au spéculum avec sécrétions mucopurulentes, parfois hémorragiques

Infections à Chlamydia Trachomatis Rappels Complications Chez l’homme : orchi-épididymite Chez la femme : Salpingite : il s’agit d’une salpingite subaiguë, évoluant à bas bruit : - fièvre peu élevée - règles douloureuses - vagues douleurs abdominales Toute salpingite non traitée évolue vers la stérilité tubaire

Infections à Chlamydia Trachomatis Rappels Syndrome de Fiessinger-Leroy Homme jeune Après une urétrite Arthite réactionnelle (polyarthrite asymétrique des grosses articulation + svt atteinte axiale) Conjonctivite bilatérale Balanite circinée, lésions psoriasifomes (pustules palmo plantaire)

Infections à Chlamydia Trachomatis Rappels Chez le nouveau-né ophtalmie néonatale pneumonie néonatale à chlamydia trachomatis : étiologie principale des pneumopathies néonatales

Infections à Chlamydia Trachomatis Rappels Traitement cyclines - ex : doxycycline 200 mg/j durée du traitement : 7 jours Aucune résistance aux cyclines Traitement minute +++ : azithromycine (Zithromax®) 2g

Cas clinique 3 IST

Une patiente de 22 ans consulte pour des leucorrhées modérées jaunes associées à des brûlures urinaires intermittentes. Elle se plaint par ailleurs de dyspareunie. L’examen au spéculum montre un col légèrement hémorragique avec quelques sécrétions mucopurulentes. Son partenaire actuel, qui l’accompagne en consultation, souffre d’une urétrite depuis plusieurs semaines non traitée.

Quels examens complémentaires pratiquez-vous chez cette patiente ? Quel traitement prescrivez vous et la surveillance du traitement ?

Cas clinique 4 IST

Une femme de 20 ans consulte pour une vulvo-vaginite aiguë douloureuse apparue depuis 48 heures. A l’examen vous observez des érosions multiples sur la vulve, des adénopathies inguinales sensibles à la palpation et une fièvre à 38°. L’examen au speculum est rendu impossible par la douleur La patiente n’a pas d’antécédent et ne prend aucun traitement

1. Quel est le diagnostic le plus probable ? 2. Quels sont les agents pathogènes à l’origine possible de cette affection et les sources de contamination ? 3. Quels sont les moyens pour assurer le diagnostic ?

4. Quelles sont les recommandations pour le traitement de la pimo-infection ? 5. Quelle est l’indication d’un traitement pour la prévention des récidives ? 6. Quelles sont les risques chez la femme enceinte ?

Cas clinique 5 MST

Un homme 32 ans, VIH, sous trithérapie antirétrovirale depuis 6 mois, consulte pour des lésions papuleuses génitales asymptomatiques apparues progressivement depuis 6 mois. Il ne présente pas de symptômes urinaires. Image supprimée non diffusable

Questions 1 Quel est votre diagnostic d’après la photographie ? 2 Quel bilan locorégionale réalisez vous pour rechercher d’autres localisations ? 3 Quel (s) traitement(s) proposez-vous ?

Verrues génitales (condylomes) Les infections à papillomavirus (PHV) sont les MST les plus fréquentes : 3 à 5 % de la population présentera des lésions cliniques ; 10 à 15 % une infection latente. Mode de contamination : le + souvent sexuel Autres : Auto-contamination ou allo-inoculation de verrues digitales Transmission indirecte probable : objets de toilette souillés, bain partagé, sauna, jacuzzi Période d’incubation : de 3 semaines à plusieurs années

Caractéristiques des papillomavirus * Virus à ADN * Plus de 120 génotypes * Classement en fonction de leur tropisme et de leur potentiel oncogène : - HPV 1 et 4 : verrues vulgaires - HPV anogénitales et oropharyhgées * faible potentiel oncogène : HPV 6 et 11 * haut risque oncogène : HPV 16 et 18

Verrues génitales (condylomes) Les condylomes externes sont associés à des PHV à faible risque oncogène (surtout PHV 6 et 11) Les condylomes sur le col utérin et l’anus sont associés à des PHV à fort risque oncogène (16 et 18) : risque de néoplasie intra épithéliale pour le col (CIN) et pour l’anus (AIN) avant évolution vers un cancer invasif. Les condylomes externes sont associés dans 20 à 30 % des cas à des lésions cervicales ou anales ce qui impose un bilan d’extension locorégionale

Situations particulières Chez l’enfant : les condylomes illustrent plus souvent des contaminations non sexuelles Chez les sujets VIH : prévalence plus élevée d’infections à PHV multiples, de lésions extensives, pluri focales, une plus grande résistance aux traitements et souvent l’absence de régression malgré les traitements antirétroviraux.

Bilan Recherche d’une atteinte multifocale : Urétroscopie : non systématique : atteinte méatique ou urétrale dans 20 à 25 % des cas ; à faire si atteinte du méat ou si existence de symptômes urinaires Anuscopie : à demander en cas de lésions péri-anales, de rapports réceptifs anaux, en cas d’immunodépression Examen gynécologique systématique : recheche une atteinte du col, vagin, vulve périnée avec test à l’acide acétique 5 % (blanchit la surface des condylomes) et frottis cervicovaginal annuel indispensable

Bilan Dépistage des MST associées : au minimum : PCR chlamydia urinaire, sérologie de la syphilis, hépatite B et VIH

Traitements chimiques : Podophyllotoxine (Condyline) : une application matin et soir 3 jours de suite pendant 4 semaines ; risques : douleurs, irritations, érosions et ulcérations (50 % des cas) 5 fluorouracile : peu employé car problèmes de tolérance : érythème, parfois nécroses et ulcérations douloureuses Acide trichloracétique : surtout en cas d’atteinte du versant muqueux, 1 à 2 fois par semaine pendant 3 semaines ; risques : douleur, brulures, ulcérations locales

Traitements physiques et chirurgicaux Cryothérapie Laser CO2 Excision chirurgicale Electrocoagulation

Traitement immunomodulateur Imiquimod crème à 5 % : 3 fois par semaine pour une durée max de 16 semaines : taux de régression chez la femme 67 %, 40 % chez l’homme ; taux de récidive plus faible que les autres méthodes : environ 25 % à 6 mois ; Effets indésirables fréquentes : érythème, douleur locale

Traitement en pratique : Bien expliquer : Délais d’incubation pour éviter notamment les conséquences dramatiques dans les couples stables Possibilité de régression spontanée Taux d’échec des différentes traitements (au moins 30 %) Fréquence des récidives Protection incomplète du préservatif (transmission possible de condylomes externes « non couverts »)

Traitement en pratique : Lésions limitées en nombre et en taille : Cryothérapie Imiquimod Podophyllotoxine (sauf vulve et anus) Lésions nombreuse (> 10) ou étendues (> 1cm2) : 1er épisode : imiquimod ou destruction (laser, chirurgie, électrocoagulation) Récidives : déstruction + imiquimod Surveillance : contrôle 3 à 6mois après la disparition des lésions visibles ; frottis annuel chez la femme Utilisation du préservatif : conseiller durant le traitement à conserver au moins 3 mois après la disparition clinique

Traitement en pratique : Vaccination anti HPV 16 et 18 : proposée aux adolescentes et jeunes femmes n’ayant pas eu de rapports sexuels Ex : Cervarix® , 3 injections 0,1 et 6 mois