PRESENTATION PREMIERE APPROCHE de la PREVENTION en MG Certificat optionnel de prévention en médecine générale 2010-2011

Les inégalités sociales de santé « Au cœur des inégalités sociales, se trouve la naissance : naître et ne pas être. La dignité, le respect, la chance donnée ou retirée aux uns ou aux autres est déterminante de cette santé. » Jonathan Mann, ancien directeur de l’OMS

Evolution de l’espérance de vie à la naissance en France sur la période 1950-2009

L'espérance de vie à la naissance pour les femmes 69,2 années en 1950 84,5 années en 2009 pour les hommes 63,4 années en 1950 77,8 années en 2009.

L'espérance de vie à la naissance Inégalité entre les hommes (conduites à risque plus courantes) et les femmes Evolution de cet écart Au plus bas en 1952 (5,8 années), Au plus haut en 1987 (8,3 années) Cet écart tend à se réduire pour atteindre 6,7 années en 2009.

82,4 ans en Picardie, 85,2 ans en Rhône- Alpes. Espérance de vie des femmes à la naissance (2007) En 2007, une femme , à la naissance, pouvait espérer vivre 82,4 ans en Picardie, 85,2 ans en Rhône- Alpes. L’espérance de vie des femmes dépasse 84,5 ans pour la moitié des régions. Source : Eco-Santé Régions & Départements 2010, d'après données Insee

En 2007, un homme, à la naissance pouvait espérer vivre: Espérance de vie des hommes à la naissance (2007) En 2007, un homme, à la naissance pouvait espérer vivre: 75,7 ans en Picardie 79 ans dans l’Ile-de- France. L’espérance de vie des hommes dépasse 77,5 ans pour la moitié des régions. Source : Eco-Santé Régions & Départements 2010, d'après données Insee

Taux comparatif de mortalité pour 1000 habitants. Décès toutes causes, tous âges Taux comparatif de mortalité: On applique à la population moyenne de la France les taux de mortalité par sexe et âge de la zone géographique considérée. On obtient ainsi, pour chaque groupe d'individus, un nombre fictif de décès. A partir de ces nouvelles données, on calcule un taux fictif de mortalité qui est le taux comparatif de mortalité de la zone géographique considérée

Déterminants de santé La santé dépend de La génétique : inné versus acquis Les comportements : modes de vie L'environnement : physique et social L'offre de soins : préventifs et curatifs

Déterminants de mortalité L’âge: après 65 ans / à 20 ans Le sexe : hommes / femmes Le lieu de résidence : Bretagne, Nord Pas-de-Calais, Alsace, Pays de la Loire, Picardie, Haute Normandie La catégorie socio professionnelle La mortalité des hommes à 20 ans en France supérieure au reste de l’Europe, mais pour les personnes plus âgées, le système de soins français est plus performant pour les maintenir en vie Déterminant de mortalité Mortalité plus élevée selon le sexe, l’âge, la région, le pays : d’ou analyse multivariée des statistiques sur ces critères Pour les hommes en France / Europe : La mortalité pour les hommes à l’age de 20 ans est plus élevée en France que pour le reste de l’Europe ; par contre pour les personnes+ âgées le système de soins français est plus performant pour les maintenir en vie

Mortalité prématurée (avant 65 ans) Mortalité évitable : Liée aux risques individuels : tabac, alcool, conduite dangereuse, prise de risque IST Liée au système de soins : soins et dépistages Plus élevée chez les hommes, ouvriers ou employés Si les ouvriers et employés avaient la même mortalité que les cadres supérieurs et les professions libérales  10.000 décès prématurés (avant 65 ans) seraient évités chaque année en France Un décès prématuré c’est avant 65 ans

Perception de l’état de santé Indices à âge et sexe comparables du taux de personnes se déclarant en « moyen », « mauvais » ou « très mauvais » état de santé selon le milieu social : la proportion des individus appartenant à un ménage d’ouvriers qualifiés qui déclarent un état de santé « moyen », « mauvais » ou « très mauvais », est 1,3 fois plus importante qu’en population générale à structure d’âge et de sexe comparable. IRDES, Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) 2004

Probabilité de décéder entre 35 et 64 ans selon la catégorie socioprofessionnelle Montre l’augmentation de probabilité de décès pour les hommes selon l’abaissement dans l’échelle sociale ; puis pour les femmes dans une moindre mesure Plus la catégorie socioprofessionnelle est « basse », plus la différence hommes/femmes est marquée D’après : Lene Mejer. « Differential mortality in France». INSEE. Direction des statistiques démographiques et sociales. Département de la Démographie. Document de travail N°F0401. Janvier 2004, p 25.

Espérance de vie et probabilité de décès par catégorie socioprofessionnelle En France, cohorte INSEE 1982-1996 Chez les hommes : Espérance de vie à 35 ans : - 6,5 années Probabilité de décès entre 35 et 65 ans : x 2 Ouvriers non qualifiés / cadres de la fonction publique : - 9 années Chez les femmes : Espérance de vie à 35 ans : - 3,5 années Probabilité de décès entre 35 et 65 ans : x 1,6 Mesrine 1998, cité dans le rapport « Santé en France » 2002, HCSP, p 169

Taux de décès par cause : hommes actifs, 25-54 ans Taux standardisé par âge pour 100 000 par an Toutes les causes de mortalité sont augmentées de l’ordre de 2-3 fois chez les ouvriers sauf le sida < 1 et l’alcool et les cancers des voies aérodigestives supérieures qui sont 10 fois plus élevées Amélioration plus marquée pour les cadres supérieurs et professions libérales que pour les ouvriers et employés sur les périodes 1979-1985 et 1989-1993 D’après Eric Jougla et al. « La mortalité » in : A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang ed. Les inégalités sociales de santé. La découverte. Paris 2000 p 147 – 162. Source: CépiDc-Inserm .

Les différences sociales de mortalité : en augmentation chez les hommes, stable chez les femmes Espérance de vie à 35 ans 1976-1984 1991-1999 Cadres 41.5 46 Ouvriers 35.5 (- 6 ans) 39 (- 7 ans) Inactifs non retraités 27.5 (- 14 ans) 28.5 (- 17.5 ans) Évolution dans le temps entre la colonne 1976-1984 et celle de 1991-1999 Les différences sociales de mortalité passent de 6 ans et 14 ans à 7 ans et 17.5 années, elles s’aggravent Les inactifs non retraités sont chômeurs, RMIstes, les enfants de Don quichotte … Vous pouvez lire Prescrire décembre 2006 tome 26 N° 278 page 861 Monteil C et Robert-Bobé I; INSEE premiere 2005; (1025);1-4

Ratios standardisés de mortalité à l’échelle cantonale (1988 – 1992) RSM = standardisation sur la « mortalité type » qui est ici constituée par les taux de mortalité par âge, observés en France sur la période 1988-1992 pour les 2 sexes réunis; RSM = nombre de décès observés / nombre de décès attendus avec la standardisation sur la mortalité typ On compare la mortalité attendu (100 moyenne France) à celle observée dans les différentes villes ajusté (standardisation) sur l’âge Gérard Salem, Stéphane Rican, Eric Jougla. Atlas de la Santé en France. Volume 1 : Les causes de décès. John Libbey Eurotext, 1999, Paris. p 142.

Ratios de mortalité : Ouvriers - employés / cadres supérieurs - professions libérales Rapport taux de décès « ouvriers - employés / cadres supérieurs – professions libérales » égal à x : Signifie que la mortalité est x fois supérieure chez les « ouvriers – employés » par rapport aux « cadres supérieurs – professions libérales » D’après Jougla E. et al. Disparités sociales de mortalité. La Revue du Praticien 2004; 54 : 2228 – 32.

Exemple La survie 28 jours après un événement coronarien est 2.5 plus élevée chez un cadre supérieur que chez un ouvrier « Explications » Moins de décès en phase pré-hospitalière Plus d’utilisation d’angiographie et d’angioplastie avant l’événement aigu Les cadres supérieurs se soignent avant l’IDM et s’ils ont un pb ils savent mieux et plus vite joindre le 15 Ils ont plus d’angio avant l’événement aiguë

Risques professionnels Le sur-risque de cancer chez les ouvriers non qualifiés est expliqué pour 50 % par un facteur d’exposition professionnel Un salarié français sur 10 est exposé à au moins 1 agent cancérogène … contre 1 ouvrier sur 5 !

Le rôle du généraliste ? Les médecins généralistes rencontrent les populations les plus fragiles Prendre en compte ces inégalités sociales Et chercher à les réduire Responsabilités Aider à accéder aux soins et à la prévention Informer, hiérarchiser les propositions Créer du lien social Aider les gens « assistés » à se prendre en charge, à intégrer le système de soins … Les informer Avec la carte de CMU on paye! Les respecter l leur faire respecter les aides

Refus d’accorder un rendez-vous à un bénéficiaire de la CMU (2006) Desprès et Naïditch, 2006

Le certificat de prévention en médecine générale Le patient L’externe Le médecin de premier recours

Déroulement de l’enseignement Jeudi après-midi à partir de 14 heures Présentation et inégalités de santé Vaccins Tabac & drogues illicites Alcool Risque cardiovasculaire Cancers Santé de la femme Infections sexuellement transmissibles Personnes âgées

Déroulement de l’enseignement (2) Validation de l’enseignement par la présence PRESENCE OBLIGATOIRE A chaque séance Travail en petits groupes possible Participation active souhaitable Emargement obligatoire et appel

Premières notions Réflexions Définitions Evidence-Based Medecine (EBM) Niveaux de preuve

La prévention Du côté des patients : quelles attentes  ? quelles réticences ? quelles contraintes ? Du côté des médecins : quelles motivations ? quels obstacles ? quelles méthodes ? Du côté de la collectivité : quels moyens ? quelles contraintes ?

Définitions (1) Eviter l’apparition, l’aggravation ou l’extension de maladies, ou limiter leur conséquence Données épidémiologiques Education sanitaire Dépistage des facteurs de risque Diagnostic précoce Prévention individuelle = choisie vs. prévention collective = organisée  

Définitions (2) Prévention primaire : éviter l’apparition d’un événement morbide chez un sujet sain Prévention secondaire : dépister un événement morbide au stade précoce chez un individu atteint non traité, de manière à pouvoir le prendre en charge efficacement Prévention tertiaire : éviter les rechutes et les complications d’un événement morbide

Schématiquement Maladie déclarée (ex : cancer du col de l’utérus) Récidive Rechute Séquelles Guérison Premiers symptômes (ex : dysplasie) Début de l’exposition (ex : HPV) HPV = Human papillomavirus Temps Prévention primaire (préservatifs, vaccination) P. secondaire (frottis / 3 ans) P. tertiaire (suivi régulier)

Attention : piège(s) ! Prévenir la récidive après un infarctus du myocarde chez un patient de 55 ans ayant un LDL-cholestérol = 1,40 g/l Pour un cardiologue : prévention « secondaire » Alors qu’il s’agit en fait de prévention tertiaire ! On parle maintenant de préventions Universelle (~ primaire) Sélective (~ secondaire) Indiquée (~ tertiaire) Le temps de la prévention : premier bilan du séminaire. Commissariat Général du Plan. Les Notes de Caducée n°1, 23 février 2004

Spécificités Paradoxes La prévention s’adresse à des personnes qui se sentent en bonne santé Quoique proposée à des individus, la prévention cible les groupes Résultat = absence d’événement Les effets de la prévention (ou de son absence) sont différés dans le temps Les bénéfices de la prévention ne sont pas certains pour tous ceux à qui elle est proposée

EBM État et circonstances cliniques Compétence clinique Données Actuelles de la Science Préférences et comportement du patient EBM = Evidence-Based Medecine Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8

Objectifs du certificat optionnel Connaître les données actualisées de la science Identifier les compétences à acquérir pour un médecin qui propose des actions de prévention Apprendre à informer les patients, à prendre en compte leurs préférences et comportement pour qu’ils puissent faire leurs choix

Les niveaux de preuves GRADE A Preuve scientifique établie Niveau 1 : Études de fort niveau de preuve Plusieurs grands essais comparatifs randomisés avec résultats indiscutables ; méta-analyses GRADE B Présomption scientifique Niveau 2 : Études de niveau de preuve intermédiaire Petits essais comparatifs randomisés ; études comparatives non randomisées bien menées ; suivi de cohortes GRADE C Faible niveau de preuve scientifique Niveau 3 : Études de faible niveau de preuve Études cas-témoins Niveau 4 : Essais comparatifs non randomisés sans groupe de sujets contrôles ; séries de cas

Attention : nuances ! En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un Accord Professionnel Le niveau de preuve d'une étude caractérise la capacité de l'étude à répondre à la question posée, mais pas sa pertinence clinique La pratique régulière d’une activité physique d’endurance d’intensité modérée abaisse les chiffres tensionnels de manière significative (Grade A) Cette baisse est de l’ordre 3,9 à 4,9 mmHg (PAS) et de 2,6 à 3,7 mmHg (PAD) : quels effets en terme de morbi-mortalité ? Les chiffres sont véridiques (cf cours RCV)

L’examen médical périodique Juste pour avoir un aperçu : toutes ces notions seront revues en détail dans les séances à venir …

L’examen médical périodique A intégrer dans sa pratique : En fonction des recommandations disponibles (niveau de preuve, grades) Et en fonction des possibilités (EBM) Interroger chaque année pour repérer les évènements nouveaux

A demander (1) ATCD familiaux : Mode de vie : Mort subite ou IDM au 1er degré (hommes < 55 ans et femmes < 65 ans) AVC précoce (avant 45 ans) Cancer du sein et/ou de l’ovaire Mode de vie : Alimentation : « régime méditerranéen » Activité physique : 30-60 min par jour Acc. Prof. Acc. Prof. Grade A Activité physique : 30 minutes pour les adultes, 60 minutes pour les enfants et les adolescents Acc. Prof. Acc. Prof. L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 41

A demander (2) Conduites à risque : Désir de grossesse Tabagisme : « conseil minimal » CDA : H < 210 et F < 140 g/sem Consommation de drogues IST : « comment vous protégez-vous ? » Désir de grossesse Si oui : acide folique, les « zéro »… Si non : contraception, oubli, Norlevo®… Grade A Grade B Acc. Prof. Acc. Prof. L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 48

A demander (3) Après 65 ans : Exposition solaire Dentiste / 1 an « Etes-vous tombé cette année ? » FDR ostéoporose : ostéodensitométrie ? Poids ou albuminémie ≥ 1 fois par an Supplémentation en vitamine D ? Déficit cognitif : pas de « dépistage » Exposition solaire Dentiste / 1 an Grade C Acc. Prof. Grade B Acc. Prof. Grade B Acc. Prof. L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 56

A examiner Tension artérielle < 140/90 mmHg Poids IMC < 25 kg/cm² Tour de taille : H < 94 et F < 80 cm FCV / 3 ans : Du début de la vie sexuelle à 65 ans ou 70 ans Après 2 FCV normaux à 1 an d’intervalle Même après vaccination (Gardasil®, Cervarix®) Grade A L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 58

A faire (1) Bilan lipidique / 3 ans : CT+TG : 1 fois à partir 20 ans  EAL si CT ≥ 2 g/l ou TG ≥ 2 g/l EAL tous les 3 à 5 ans : H > 45-50 ans et F > 55-60 ans ; sauf diabète = EAL / 1 an Glycémie à jeun / 1 à 3 ans : après 45 ans si ≥ 1 FDR associé DFG et protéinurie / 5 ans > 60 ans Acc. Prof. Acc. Prof. Acc. Prof. Grade C L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 59

A faire (2) Dépistage des cancers : Vaccins : Mammographie / 2 ans (50-74 ans) Hémoccult II® / 2 ans (50-74 ans) PSA+TR : « sur demande individuelle » Vaccins : DTP / 10 ans +/- coqueluche Hépatite B, rubéole, HPV… « Avez-vous eu la varicelle ? » Grade A Grade A Acc. Prof. Grade A L’examen médical périodique de l’adulte. Données médicales probantes. GECSSP-USPSTF 2009. 62

Et vous, demain, que ferez-vous? Pourquoi ne pas essayer avec votre prochain patient? CF: la consultation de prévention en MG