DIAGNOSTIC DES INFECTIONS URINAIRES (IU) ECBU Urines normales stériles Bactériurie significative + leucocyturie significative : infection urinaire Antibiothérapie « Infections basses »: CYSTITES « Infections hautes » : PYELONEPHRITES

EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : ECBU EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENTS

EPIDEMIOLOGIE 2ème cause de consultation en path. Inf Infections communautaires 40% des infections nosocomiales (1ère cause) : concerne 3% des patients hospitalisés Incidence variant selon l’âge et le sexe Femme +++ (activité sexuelle, post-ménopause, grossesse) Homme après 50 ans Escherichia coli +++

PHYSIOPATHOLOGIE (1) MODE DE PENETRATION DES BACTERIES VOIE ASCENDANTE (très fréquent) urètre (colonisé/ bactéries digestives, cutanées, génitales)  vessie  uretères  parenchyme rénal, prostate VOIE HEMATOGENE (descendante) très rare via bactériémie (S.aureus, Salmonelle, Levures : Candida)

PHYSIOPATHOLOGIE (2) FACTEURS S’OPPOSANT A LA SURVENUE DE L’INFECTION Flux urinaire, fréquence des mictions Longueur de l’urètre pH urinaire

PHYSIOPATHOLOGIE (3) FACTEURS FAVORISANT LA SURVENUE DE L’INFECTION Urètre court Proximité flore anale Lithiase, tumeurs, hypertrophie prostatique Grossesse Diabète (glycosurie) Malformations urologiques Sondage, cystoscopie…

PHYSIOPATHOLOGIE (3) Structures bactériennes : (ex : E.coli) adhésines (pili, fimbriae), Ag capsulaire... Uréase de Proteus mirabilis, de Corynebacterium urealyticum (alcalinisation des urines)

DIAGNOSTIC CLINIQUE(1) FIEVRE : signe de gravité CYSTITE : brûlures mictionnelles pollakiurie absence de fièvre pas de douleurs lombaires nombreuses formes asymptomatiques chez la femme enceinte dysurie

DIAGNOSTIC CLINIQUE(2) PYELONEPHRITE : fièvre ≥ 38,5°C URGENCE frissons douleurs lombaires douleurs abdominales gros rein douloureux Risque de complication : septicémies, localisations secondaires, choc septique À long terme : risque d’insuffisance rénale et/ou d’HTA PROSTATITE : syndrome fébrile + syndrome de cystite + prostate douloureuse

Infection urinaires (IU) Simples (ou non compliquées) Compliquées : association de l’IU à un facteur de risque de complication (augmentant la sévérité de la maladie) anomalie de l’arbre urinaire (reflux,résidu vésical, tumeur, lithiase) situation pathologique (diabète, immunosuppression, insuffisance rénale) terrain particulier : enfant, vieillard, grossesse, homme Conséquences sur le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et la surveillance.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : ECBU(1) DEPISTAGE : BANDELETTE URINAIRE leucocytes (leucocyte estérase) seuil : 10 leuco/mm3 nitrites (nitrate réductase) seuil : 105 UFC/mL (faux négatifs avec pyo, cocci +, bactériurie < 104 UFC/mL valeur prédictive négative (patient non sondé) : 97%

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : ECBU(2) ECBU : MODE DE PRELEVEMENT (1)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : ECBU ECBU : MODE DE PRELEVEMENT(2)

ECBU : prélèvement (3) L’interprétation des résultats dépend de la qualité du prélèvement URINE DE MILIEU DE JET (ou de 2ème jet) après rétention de 3 ou 4 heures Récipient hermétique stérile Acheminement rapide au labo (< 2heures) Conservateur : tampon borate Bon de demande d’examen (âge, sexe, terrain, affections sous-jacentes, grossesse, traitement…)

ECBU : prélèvement (4) Pour les nourrissons: poche stérile adhésive (pose max ½ heure)

ECBU : prélèvement (5) Patients sondés Risques de contamination

ECBU : prélèvement (6) Ponction sus pubienne (en cas de rétention urinaire) Absence de contamination des urines

ECBU : prélèvement (7) Cas particuliers : Urine de 1er jet *Diagnostic inf uréthrale ou prostatique (éventuellement après massage prostatique) *Recherche de mycoplasmes *Recherche de Chlamydia trachomatis par PCR Recherche de Mycobactéries : après un ECBU standard négatif, totalité de la première miction du matin, 3jours de suite

ECBU : examen cytologique Aspect macroscopique : normalement citrin, limpide

ECBU : examen cytologique QUANTITATIF: H. L / mm3 (ou par mL) Numération des hématies et des leucocytes par mm3 d’urine homogénéisée en cellule de Malassez (ou automates) KOVA slide

Seuil leucocyturie : <10 leucocytes/mm3 soit <104 leucocytes/mL

ECBU : examen cytologique QUALITATIF SUR CULOT DE CENTRIFUGATION CRISTAUX (oxalate de Ca, acide urique, phosphate ammoniaco magnésiens) CYLINDRES (hyalins, hématiques, granuleux, leucocytaires) CELLULES vésicales, rénales,… PARASITES

cytocentrifugation

Lithiase secondaire à bactérie uréase + CRISTAUX Acide urique oxalate de Ca Lithiase secondaire à bactérie uréase + Phosphate ammoniaco-magnésien

cylindres Pathologie rénale moulages des tubules rénaux leucocytaires normal leucocytaires hyalins hématiques

cellules 1 2 1 : hématies et polynucléaire 1 2 1 : hématies et polynucléaire 2 : cellules épithéliales vésicales

Culot urinaire (schémas) 1 2 3 4 1 : acide urique 2 : oxalate de calcium 3 : urates de soude 4 : phosphate ammoniaco-magnésiens

Schémas cylindres 1 2 3 4 1 : hyalin 2 : hématique 3 : leucocytaire 4 : granuleux

EXAMEN BACTERIOLOGIQUE QUANTITATIF DGU : Dénombrement des germes urinaires Technique de l’öse calibrée (10microlitre) Technique de la lame immergée

DGU

≥ 105 UFC/mL pour cystites à autres bactéries (Entérocoques) Nouveaux seuils de bactériurie associée à une leucocyturie significative d’infection urinaire Consensus juin 2008 ≥ 103 UFC/mL pour cystites aiguës à E.coli, autres entérobactéries (Proteus, Klebsielle) et Staphylococcus saprophyticus ≥ 105 UFC/mL pour cystites à autres bactéries (Entérocoques) ≥ 104 UFC/mL pour pyélonéphrites et prostatites

EXAMEN BACTERIOLOGIQUE QUALITATIF Le plus souvent : MONOMICROBIEN Examen direct après coloration de Gram Mise en culture (choix du milieu) Positif à partir de 105 UFC/mL

EXAMEN BACTERIOLOGIQUE QUALITATIF (suite) le plus souvent : monomicrobien parfois : 2 espèces bactétiennes si >2 : contaminants probables Identification (caractères biochimiques +++ puis antigéniques si nécessaire) Antibiogramme (antibiotiques de bonne concentration urinaire)

Milieux de culture Au choix : BCP CLED (cystine lactose electrolyte déficient) milieux chromogènes (ex : CPS ID3) : identification bactérienne immédiate établie sur la pigmentation des colonies bactériennes (les plus utilisés aujourd’hui) Gélose au sang frais (fonction de l’ED) incubation 24h aérobiose 37°C (voire 48h)

Milieu chromogène CPS ID3 Différents substrats clivés en produits chromogènes par les enzymes bactériennes -bétaD glucuronidase -bétaD glucosidase -Tryptophane désaminase Colonies différenciées selon la couleur : ex E.coli : rose

Proteus-Morganella-Providencia Escherichia coli Enterocoques Proteus-Morganella-Providencia Escherichia coli Streptococcus agalactiae Staphylococcus saprophyticus Klebsiella-Enterobacter-Serratia

BCP 1 : colonies lactose + 2 : colonies lactose – Escherichia coli ?

Gélose au sang frais

Streptococcus agalactiae

Bactéries les plus souvent rencontrées dans les IU communautaires E.coli : 70% 40-50% R amoxicilline 25-35% R amox+ac clavu 20% R cotrimoxazole 14% R quinolones urinaires 5-10% R fluoroquinolones 2-5% R CIII G 3% R aminosides <5% R nitrofurantoïne 3%R fosfomycine P.mirabilis : 8% Entérocoques : 5% Strepto B : 3% S.saprophyticus : 3%

Bactéries les plus souvent rencontrées dans les IU nosocomiales Bacilles à Gram négatif : 70% E.coli (~ 40%) KES, et autres entérobactéries (~ 22%) Pyo (~ 8%) Acinetobacter Cocci à gram positif : 20% entérocoques (70%) staphylocoques S.aureus et Staph coag négative (30%) (Levures : 10%) Risque de mullti résistance aux antibiotiques

interprétations Cas 1 Hématies : <1/mm3 Leucocytes : <1/mm3 Bactériurie : <103 UFC/mL

interprétations Cas 2 Hématies : 100/mm3 Leucocytes : 1500/mm3 Bactériurie : 106 UFC/mL

interprétations Cas 3 Hématies : 15/mm3 Leucocytes : 120/mm3 Bactériurie : <103 UFC/mL

Leucocyturie sans bactériurie Plusieurs hypothèses (demande de renseignements cliniques) Antibiothérapie en cours ? Bactérie à culture lente ou impossible ? EX : tuberculose rénale ?

interprétations Cas 4 Hématies : <1/mm3 Leucocytes : <1/mm3 Bactériurie : 105 UFC/mL

Plusieurs hypothèses (demande de renseignements cliniques) Si immunocompétent et signes cliniques d’infection urinaire : probable infection urinaire débutante : demander un pvt de contrôle et refaire ECBU Si immunodéprimé : suspicion d’infection urinaire, réaliser l’ATB

interprétations Cas 5 Hématies : <1/mm3 Leucocytes : <1/mm3 Bactériurie : 104 UFC/mL (Escherichia coli et Entérocoque)

Contamination probable de l’urine : pvt mal fait, ne pas réaliser d’ATB, demander un contrôle de l’ECBU

EXAMENS COMPLEMENTAIRES CYSTITES En cas de récidive : scanner cystoscopie Chez l’enfant : explorations anatomiques

EXAMENS COMPLEMENTAIRES PYELONEPHRITES HEMOCULTURES, selon la gravité NFS, CRP ECHO RENALE SCANNER RENAL CYSTOGRAPHIE

TRAITEMENT des IU communautaires (1) CYSTITE AIGUE SIMPLE CYSTITE RECIDIVANTE CYSTITE COMPLIQUEE

TRAITEMENT des IU communautaires (2) PYELONEPHRITE NON COMPLIQUEE COMPLIQUEE PROSTATITES

Bactériurie asyptomatique « colonisation urinaire » Ne pas traiter sauf si : Immunodéprimé Grossesse (voir fin de chapitre) Pré-op Prothèses Bactérie multi résistante

Cystite aigue simple Traitement court : dose unique ou 3 jours, pas d’ECBU (bandelette positive) Consultation en cas d’échec 1ère intention : Fosfomycine trométamol (monuril-uridoz) dose unique sauf si suspicion de S. saprophyticus 2ème intention : Nitrofurantoïne (5 jrs) ou Fluoroquinolones (surtout si suspicion de S. saprophyticus) dose unique ciprofloxacine (uniflox) ofloxacine (monoflocet) 3 jours Loméfloxacine (logiflox) Norfloxacine (noroxine)

Cystite aigue récidivante 4 épisodes/an ECBU Si lien avec relations sexuelles : mictions post-coïtales ou antibioprophylaxie post-coïtales traitement : cf cystite simple + mesures d’hygiène : diurèse ≥1,5 L/jr, régularisation du transit intestinal jus de cranberries ?

Cystite compliquée ECBU Si traitement urgent : abthérapie probabiliste 1ère intention : nitrofurantoine (7 jours) 2ème intention : céfixime ou fluoroquinolones (5 jours) Sinon, attendre l’ATB et traiter en fonction (amox, amox + ac clavu, cefixime, FQ, nitrofurantoine, cotrimoxazole, pivmecillinam)

pyélonéphrites ECBU +/-hémocultures ( fonction de la gravité) Traitement plus long urgence Dans certains cas, voie parentérale puis relais per os Atbs bactéricides, parfois en association Fortes conc rénale,urinaire,(prostatique)

Pyélonéphrite aigue simple ECBU indispensable Prise en charge ambulatoire pour les formes mineures, hospitalisation initiale pour formes sévères ou conditions sociomédicales défavorables Echographie des voies urinaires (afin d’exclure une forme compliquée méconnue)

Pyélonéphrite aigue simple (suite) Ab probabiliste (bactéricide et fortes conc rénale et urinaire) Ceftriaxone ou céfotaxime par voie injectable ou FQ per os (ou par voie injectable) si absence de tt par FQ les 6 mois précédents Si sepsis grave ajout d’aminoside pdt 1 à 3 jours (En cas de contre-indications : aztreonam iv ou im, ou monothérapie d’aminoside) Relai per os adapté dès l’obtention de l’ATB (amox, amox + ac clavu, cefixime, FQ, cotrimoxazole) Durée totale du traitement: 10-14 jours (7 jrs si FQ) +antipyrétiques et antalgiques en cas de fièvre mal tolérée Contrôle par ECBU si échec clinique

Pyélonéphrite aigue compliquée ECBU Tomodensitométrie rénale avec injection (uro-TDM) ou échographie rénale : exploration du parenchyme rénal et arbre urinaire Hémocultures Bi-antibiothérapie initiale probabiliste : Ceftriaxone ou céfotaxime par voie injectable ou FQ + aminoside pdt 1 à 3 jours Relai per os adapté dès l’obtention de l’ATB Durée du traitement : 10-14 jours, voire >21 jours Suivi clinique (fièvre?) ECBU de contrôle systématique à 48h, en fin de traitement et 4 à 6 semaines après arrêt du traitement

Prostatite aigue (et cystite chez l’homme) ECBU ECHO des voies urinaires Hémocultures Ab probabiliste Ceftriaxone ou céfotaxime par voie injectable ou FQ per os (ou par voie injectable) Si grave, ajout d’aminoside pdt 1 à 3 jours Relai per os adapté dès l’obtention de l’ATB par FQ ou COTRIMOXAZOLE Durée du traitement : 14 jours à 3 semaines Suivi clinique (fièvre?) ECBU de contrôle après arrêt du traitement

Infection urinaire et grossesse Infections bactériennes les plus fréquentes au cours de la grossesse Facteurs de risque Modifications hormonales : action myorelaxante de la progestérone Modifications anatomiques : compression des uretères par l’utérus gravide Antécédents d’IU Prévention : boissons abondantes, mictions fréquentes, bonne hygiène périnéale, éviter constipation

TABLEAUX CLINIQUES 1/Bactériurie (colonisation) : 3-8% femme enceinte à dépister systématiquement en l’absence de traitement, la bactériurie persiste tout au long de la grossesse 20-40% des bactériuries asymptomatiques non traitées évoluent vers des pyélonéphrites 2/Fréquence des IU au cours de la grossesse dès le 2ème mois cystite aiguë (1,3-3,4%) pyélonéphrite aiguë (1-2%) + courant au 2ème et 3ème trimestre si absence de tt : conséquences graves : risque d’accouchement prématuré, infections néonatales

Bactériurie asymptomatique femme enceinte Bandelette urinaire (population générale) ou ECBU (population à risque) Traitement en fonction de l’ATB Amox cefixime, nitrofurantoine, pivmecillinam amox + ac clavu sauf si accouchement imminent cotrimoxazole : sauf si 1er trimestre Durée : 5 jours (7 jrs pour nitrofurantoine) Suivi par BU mensuelle jusqu’à l’accouchement

cystite femme enceinte ECBU Traitement probabiliste d’emblée cefixime ou nitrofurantoine Ajustement en fonction de l’ATB Cf diapo précédente Contrôle par ECBU en fin de traitement et tous les mois jusqu’au terme

pyélonéphrite femme enceinte ECBU hospitalisation Traitement probabiliste d’emblée par céphalosporine 3ème génération par voie injectable (+ aminosides 1 à 3 jrs si forme grave : après évaluation bénéfice/risque) Si intolérance : aztreonam injectable Relais per os après 48 heures d’apyrexie fonction de l’ATB (amox, cefixime, amox + ac.clavu sauf si accouchement imminent, cotrimoxazole sauf 3ème trimestre) Durée : 14 jours Contrôle par ECBU à 48 heures,en fin de traitement et tous les mois jusqu’au terme Surveillance clinique maternelle et foetale

antibiotiques 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre Pénicillines oui Céphalo Macrolides Pristinamycine Polypeptides Cyclines NON Aminosides Phénicolés Rifampicine Cotrimoxazole Quinolones Nitrofurantoïnes Nitro-imidazolés

Infections et grossesse Bacterio : Infections urinaires Strepto B Gono Chlamydia Listeria Syphilis Viro : Rubéole VIH VHB HSV CMV VZV PB19 PARASITO : TOXOPLASMOSE, PALUDISME