(Adultes et enfants sont fusionnés) SEMIOLOGIE ORL Angines Rhinopharyngites Laryngites Otites (Adultes et enfants sont fusionnés)

ANATOMIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

ANGINES

ANGINES Inflammation aiguë, habituellement d’origine infectieuse, virale ou bactérienne, des formations lymphoïdes de l’oropharynx et essentiellement des amygdales palatines 4 formes anatomo-cliniques Érythémateuse et érythémato-pultacée Pseudo-membraneuse Vésiculeuse Ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique Pathologie très fréquente chez l’enfant

Clinique Début brutal Douleur pharyngée à type de constriction. Odynophagie (douleur à la déglutition) Parfois otalgie réflexe Fièvre variable selon l’étiologie Signes digestifs très fréquents chez l’enfant (douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée) Examen de l’oropharynx (fait le diagnostic) Examen régional (fosses nasales, conjonctives, oreilles, aires ganglionnaires) Examen général (cutané, méningé, pulmonaire…)

Examens complémentaires NFS si Angine traînante Complications suppuratives locales Angine à fausses membranes Angine ulcéro-nécrotique bilatérale Sérologies si Suspicion de Mononucléose infectieuse Suspicion d’angine herpétique

Examens complémentaires Test de détermination rapide du streptocoque de groupe A (TDR) Sensibilité 80-90%, spécificité 95% SI TDR + : traitement par antibiotique

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Les plus fréquentes: 90% des angines Angine érythémateuse: aspect rouge vif de la muqueuse oropharyngée, amygdales inflammatoires, oedematiées et fréquemment augmentées de volume

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Angine érythémato-pultacée: Aspect rouge inflammatoire de l’oropharynx et des amygdales avec présence d’un enduit blanchâtre punctiforme sur les amygdales Fréquentes adénopathies cervicales sous-angulo-maxillaires

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine virale + de 50% des cas Rhinovirus, coronavirus, VRS, myxovirus, adénovirus Début progressif, forme plutôt érythémateuse Fièvre modérée Toux Rhinorrhée et obstruction nasale TDR négatif

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine virale TTT symptomatique Antalgiques – antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) Antiseptiques locaux (pas avant 6 ans) type Thiovalone® (tixocortol) TTT d’appoint décongestif de l’oropharynx : Maxilase® (alpha-amylase) (solution buvable ou cp) Eviter aspirine chez l’enfant en raison du syndrome de Reye (maladie rare de l’enfant de moins de 5 ans à type d’encéphalopathie avec oedème cérébral)

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine bactérienne (20 à 30% des cas) Streptocoque alpha-hémolytique surtout du groupe A Pas avant 3 ans Début brutal Fièvre élevée Plutôt forme érythémato-pultacée Douleur pharyngée intense Absence d’atteinte nasale TDR positif

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine bactérienne Scarlatine Forme rare Angine érythémateuse diffuse Enanthème: langue « framboisée » recouverte d’un enduit blanc mais les bords et la pointe sont rouge vifs: « V scarlatineux » Exanthème scarlatiniforme diffus en nappe, apparaissant 24 heures après le début de l’angine.

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine bactérienne Complications Phlegmon péri-amygdalien Syndrome post-streptococcique, rare, apparaissant 7 à 21 jours après infection streptococcique Rhumatisme articulaire aigu (maladie auto-immune touchant le cœur, les articulations, le système nerveux central) Glomérulonéphrite post-streptococcique (oedèmes, protéinurie) Angines récidivantes: plus de 3 épisodes le même hiver ou plus de 5, 2 hivers consécutifs

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées Origine bactérienne TTT symptomatique (cf origine virale) TTT antibiotique par une β-lactamine (pénicilline, ou C2G / C3G si allergies aux pénicillines) ou un macrolide si allergies aux β-lactamines Amoxicilline, Clamoxyl® 50 mg/kg/jr pendant 6 jours Pénicilline V, Oracilline® (50 à 100000 UI/kg/jr) pendant 10 jours (traitement de référence) Eviction scolaire pour scarlatine

Angines pseudo-membraneuses Présence de fausses membranes: exsudat fibrineux réalisant un enduit blanc grisâtre, épais et adhérent, recouvrant les amygdales et pouvant s’étendre à la luette ou au reste de la paroi pharyngée 2 étiologies: Mononucléose infectieuse et diphtérie

Angines pseudo-membraneuses Mononucléose infectieuse (MNI) Cause la plus fréquente Primo-infection par le virus Epstein-Barr (EBV) Jeune enfant ou adolescent Fausses membranes non adhérentes et respectant la luette Fièvre AEG, Asthénie ++ Adénopathies diffuses (plusieurs territoires cervicaux)

Angines pseudo-membraneuses Biologie Lymphocytes hyperbasophiles +/- hyperlymphocytose sur la NF Transaminases augmentées Sérologie EBV, MNI TEST (agglutination de Globules rouges de cheval par le sérum du patient) Traitement non spécifique (antalgique, antipyrétique) Ne pas donner de pénicilline A (éruption cutanée)

Angines pseudo-membraneuses LYMPHOCYTES HYPERBASOPHILES EVOCATEURS D’UN « SYNDROME MONONUCLEOSIQUE » Attention: Image non spécifique de l’infection à EBV, se voit lors des infections à CMV, HIV, toxoplasmose mais aussi d’autres étiologies plus rares (hépatites virales, adénovirus, brucellose, listériose…)

Angines pseudo-membraneuses Diphtérie Rare (vaccination) mais grave. Déclaration obligatoire Enfant de moins de 6 ans Fausses membranes adhérentes, extensives Rhinorrhée Adénopathies cervicales douloureuses AEG TTT par pénicilline G et sérothérapie

Photos: Exemple du syndrome pied main bouche Angines vésiculeuses Oropharynx rouge, parsemé de petites vésicules complètes ou rompues Origine virale Photos: Exemple du syndrome pied main bouche

Angines vésiculeuses Angine herpétique Fièvre élevée, dysphagie intense, +/- herpès labial TTT Zelitrex®, bain de bouche type Alodont®, paracétamol Herpangine Coxsackie A, enfant de 1 à 7 ans, fièvre et dysphagie modérées TTT symptomatique Syndrome pied-main-bouche Pharyngite vésiculeuse associée à une éruption vésiculeuse des paumes et des plantes

Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Perte de substance au niveau de l’amygdale Erosion unilatérale = Angine de Vincent Due à une association fuso-spirillaire (un BGN type Fusobacterium + un spirochète) Haleine fétide Ulcération profonde, irrégulière, douloureuse, recouverte d’une fausse membrane Adénopathie homolatérale satellite Diagnostic par prélèvement de gorge TTT par pénicilline V

Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Erosion bilatérale NFS en urgence Hémopathies malignes (LAL, agranulocytose) MNI Erosion unilatérale dans l’angine de Vincent

RHINOPHARYNGITES

RHINOPHARYNGITES Infection des fosses nasales et du rhinopharynx Origine le plus souvent viral Myxovirus (influenzae, para-influenzae, VRS) Adénovirus Rhinovirus Possible surinfection bactérienne (streptocoque, Haemophilus influenzae…) Facteurs favorisants: vie en collectivité

Clinique Rhinorrhée claire, antérieure et postérieure puis muco-purulente Fièvre variable Obstruction nasale Eternuement Dysphagie Recherche d’adénopathies Examen ORL complet (otoscopie) Examen pulmonaire Examen général

Evolution - Complications Le plus souvent favorable en quelques jours Complications possibles: Otite moyenne aiguë Laryngite Trachéo-bronchite Sinusite Rhinopharyngites récidivantes: Fréquent chez l’enfant en collectivités Recherche de facteurs favorisants: RGO, tabagisme passif, allergie…

Traitement Traitement symptomatique Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique (« lavage de nez ») + aspiration des sécrétions (mouche-bébé) TTT antipyrétique (paracétamol) Eviction de la crèche Antibiothérapie non systématique sauf si Mesures symptomatiques inefficaces Ecoulement franchement purulent Clamoxyl® ou Augmentin®

LARYNGITES (enfant et adulte)

LARYNGITES Attention aux signes de gravité chez l’enfant Inflammation aiguë du larynx avec aspect inflammatoire des cordes vocales Dysphonie par trouble de la voie d’origine laryngée Interrogatoire recherche une intoxication tabagique, une profession exposée (chanteur…), un toxique environnemental Les circonstances de survenue de la dysphonie Les facteurs associés (toux, expectoration, dyspnée, odynophagie…) Attention aux signes de gravité chez l’enfant

Laryngite aiguë de l’enfant Dysphonie d’importance variable de la simple voix voilée à l’aphonie. Toux et rhinorrhée fréquemment associés Pas de fièvre dans les formes non compliquées Dyspnée laryngée est à redouter chez le nourrisson et le petit enfant : Rechercher des signes de gravité Tachypnée superficielle voire pause respiratoire Epuisement respiratoire Cyanose Tachycardie HTA Troubles du rythme Troubles de la conscience Hyperthermie

Laryngite aiguë de l’enfant Etiologie virale la plus fréquente (rhinovirus, adénovirus, influenzae…) Etiologie bactérienne , mycosique, toxique, allergique (œdème de Quincke)… Fréquemment de type sous glottique Hospitalisation et Bilan si signes de gravité NF + CRP + ionogramme Gaz du sang artériel en air ambiant Radio pulmonaire

Laryngite aiguë de l’enfant TTT Corticoïdes par voie locale (aérosol de Pulmicort®) et/ou par voie générale (Célestène® 10 gouttes/kg) Oxygène et surveillance de la saturation si besoin Utilisation possible de l’adrénaline en aérosol mais de préférence en secteur pédiatrique spécialisé Antibiotiques si étiologies d’origine bactérienne

Laryngite aiguë de l’enfant Attention à l’épiglottite Epiglotte = organe fermant la trachée pendant la déglutition Urgence vitale Bradypnée inspiratoire + hyperthermie+++ Enfant en position assise, bouche grande ouverte Due à Haemophilus influenzae Devenue rare en raison de la vaccination Hospitalisation en réanimation, Intubation quasi-systématique ATBthérapie par C3G, par voie IV (Ceftriaxone 100mg/kg/jr, céfotaxime 300mg/kg)

Laryngite aiguë de l’adulte Evolution spontanément favorable en quelques jours Arrêt des irritants (alcool, tabac, poussières…) Corticoïdes locaux (aérosols type Flixotide ®, fluticasone; Bécotide®, béclométhasone) ou par voie générale en cure courte.

Laryngite chronique de l’adulte Secondaire à tabac, reflux gastro-oesophagien (RGO), infections chroniques de voisinage (sinusites, foyer dentaire), surmenage vocal, allergies… Seul signe = dysphonie persistantee pendant plusiuers semaines, sans douleurs ni dyspnée Bilan ORL, recherche de foyers infectieux Arrêt ou traitement du facteur étiologique Rééducation vocale

OTITES (enfant et adulte)

ANATOMIE

OTITE EXTERNE Dermo-épidermite du conduit auditif externe qui se développe le plus souvent sur une peau lésée. Atteinte parfois bilatérale Otorrhée purulente Otalgie violente évoluant par crise avec sensation d’oreille bouchée. Otalgie majorée par la traction vers l’arrière du pavillon de l’oreille ou l’introduction de l’otoscope Otoscopie: conduit sténosé, inflammatoire, tympan normal (quand visualisable…) Pas de fièvre, pas d’investigations complémentaires dans les formes non compliquées

OTITE EXTERNE

OTITE EXTERNE Traitement Aspiration et nettoyage soigneux du CAE Gouttes auriculaires associant corticoïdes et antibiotiques, en l’absence de perforation tympanique, pendant 7 à 10 jours Antibiosynalar® (néomycine+polymyxine B+ fluocinolone) Panotile ® (néomycine+polymyxine B+ fludrocortisone) Polydexa ®(néomycine+polymyxine B+ dexaméthasone) Gouttes auriculaires, si perforation tympanique, pendant 7 à 10 jours Oflocet ® (ofloxacine), Otofa ® (rifampicine) Antalgiques Proscrire eau dans les oreilles ATB par voie générale si formes compliquées et sévères (otite diffuse,…) (Augmentin ®, Pyostacine ®)

OTITE MOYENNE AIGUE Inflammation de l’oreille moyenne, le plus souvent secondaire à une infection bactérienne Fréquente chez l’enfant (entre 6 mois et 6 ans) Otalgies violentes, pulsatiles avec signes généraux (hyperthermie à 38-39°C) Rhinorrhée, toux, signes digestifs Association conjonctivite + otite = Haemophilus influenzae Fièvre très élevée + otalgie importante = Pneumocoque

OTITE MOYENNE AIGUE ASPECT OTOSCOPIQUE OMA

OTITE MOYENNE AIGUE Répartition des germes en fonction de l’âge Avant 6 mois Haemophilus influenzae (25%) Pneumocoque (25%) Pyocyanique (25%) Staphylocoque et Proteus mirabilis (25%) Après 6 mois Haemophilus influenzae (50%) Pneumocoque (40%) Pyocyanique (5%) Staphylocoque (3%) Adulte Staphylocoque (30%) Haemophilus influenzae (20%) Pyocyanique (15%) Pneumocoque (10%)

OTITE MOYENNE AIGUE Complications Mastoïdite: Inflammation de la mastoïde (base de l’os temporal) Comblement du sillon rétro-auriculaire, AEG +/- torticolis Hospitalisation, paracentèse, Antibiotiques, mastoïdectomie dans certains cas Paralysie faciale Méningite (pneumocoque)

OTITE MOYENNE AIGUE TRAITEMENT Antalgique (paracétamol voire Codenfan® chez l’enfant ou tramadol chez l’adulte), antipyrétique Désinfection rhinopharyngée Antibiothérapie Probabiliste, active sur Haemophilus et pneumocoque Augmentin® (amox+ac clav); Orelox ® pendant 8 jours Réévaluation du traitement à 48 heures. Attention aux pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (augmenter les doses d’amoxicilline, Rocéphine®IV ou IM pendant 5 jours)

OTITE MOYENNE AIGUE TRAITEMENT Paracentèse Définition Petite incision dans le tympan, sous anesthésie générale au masque (si enfant de plus de 1 an) conduisant à l’évacuation du pus et un rééquilibrage de la pression dans l’oreille moyenne Indications Enfant de moins de 3 mois Otite hyperalgique ou hyperpyrétique rebelle au ttt médical Otite compliquée (mastoïdite, paralysie faciale) AEG+++

OTITE SEROMUQUEUSE DE L’ENFANT Epanchement de l’oreille moyenne Fréquent chez l’enfant entre 1 et 4 ans Souvent bilatéral Due à une hypertrophie des végétations adénoïdes et à une inflammation de l’oreille moyenne Pas d’otalgie Hypoacousie Découverte lors d’un examen systématique, lors d’hypoacousie…

OTITE SEROMUQUEUSE DE L’ENFANT Otoscopie: tympan mat, parfois bombant Audiométrie: surdité de transmission Impédancemétrie: tympanogramme plat

OTITE SEROMUQUEUSE DE L’ENFANT Traitement Désinfection rhinopharyngée au sérum physiologique Corticothérapie en cure courte (Célestène® 10 gouttes/kg pendant 5 jours puis 5 gouttes/kg pendant 3-5 jours +/- antibiothérapie (amoxicilline) +/- Fluidifiant mucorégulateur (N-acétylcystéine) (attention chez le nourrisson) Aérateur transtympanique (yoyos) si échec ttt médical Aération de la caisse de l’oreille moyenne Rééquilibrage des pressions de part et d’autre du tympan Expulsion des ATT spontanée en 6-12 mois

OTITE SEROMUQUEUSE DE L’ENFANT AERATEUR TRANSTYMPANIQUE