L’ostéoporose 1

Sommaire Définition de l’ostéoporose et des fractures ostéoporotiques Données épidémiologiques Conséquences: mortalité et morbidité, la notion de « re-fracture » La densitométrie osseuse: c’est quoi? Ça sert à quoi? Quand la demander? Les explorations biologiques (= automatique) Qui traiter? Le FRAX Autres ostéoporoses

Qu‘est ce que l‘ostéoporose ? Une maladie de l’ensemble du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures

Qu‘est ce que l‘ostéoporose ? Maladie indolore en l’absence de complications Calcémie et phosphorémie dans les limites de la normale Signes cliniques lors des complications = fractures Problème majeur de santé publique Gravité de cette maladie

Qu‘est ce que l‘ostéoporose ? Une vraie maladie ? C’est normal quand on est âgé ? Non ? Une maladie des personnes âgés ? C’est normal de se casser le poignet en tombant de sa hauteur ? Non ?

Le pic de masse osseuse Ex: anorexie mentale

Qu‘est ce qu‘une fracture ostéoporotique ? 1- Traumatisme n’excédant pas la hauteur du sujet 2- fracture de tout le squelette sauf : Crâne, rachis cervical, rachis thoracique au-delà de TH4, mains, orteils Vs fracture traumatique (AVP, chute d’échelle…)

Principaux sites de fractures rachis hanche 3 The typical osteoporosis related fractures occur at the spine, hip and wrist. Other skeletal sites are frequently affected as well. We all know that these osteoporotic fractures are associated with considerable morbidity and also mortality, as shown for vertebral and hip fracture. poignet

Données épidémiologiques

Aspects épidémiologiques Environ 1 femme sur 2 après 50 ans Environ 1 homme sur 4 après 50 ans Expérience d’une fracture ostéoporotique 4

Incidence annuelle des fractures ostéoporotiques en France (estimation) seules 30% des fractures vertébrales morphométriques sont “cliniquement symptomatiques”. 120 000 120 000 80 000 50 000 40 000 40 000 40 000 Cliniquement symptomatiques Vertébrale (Morphometrique) Hanche poignet autres Types de Fracture

OSTÉOPOROSE : MORTALITÉ & MORBIDITÉ

Pourquoi prendre en charge l‘ostéoporose ? Parce que les fractures ostéoporotiques sont : Très fréquentes et en augmentation Graves en termes de morbi-mortalité Urgentes à traiter Coûteuses pour la société

Conséquences cliniques Cyphose Perte de taille Ptose abdominale Douleur aiguë et chronique Troubles respiratoires, reflux oesophagien Dépression Détérioration de la qualité de vie

Mortalité après fractures ostéoporotiques Taux de survie relative % survivants attendue observée 100 100 80 80 60 60 40 40 FESF Fracture Vertébrale 20 20 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 années après la fracture 1

Impact clinique des FESF Un an après une fracture de hanche 100 80 60 40 20 Patients (%) Décès dans l’année Handicap Permanent Perte de mobilité Perte d’autonomie

Notion de « fractures sévères » Ce sont les fractures ostéoporotiques qui entraînent un surrisque de mortalité !!!

« Cascade fracturaire » Les fractures vertébrales augmentent considérablement le risque d’une nouvelle fracture vertébrale Chez la femme atteinte de fracture vertébrale, le risque d‘une nouvelle fracture vertébrale est 5 fois plus grand et celui d‘une fracture de l’ESF est 2 fois plus grand Une femme sur cinq subira une nouvelle fracture vertébrale dans l’année qui suit « Cascade fracturaire »

Le risque est maximal immédiatement après la fracture mais ce risque persiste jusqu’à 15 ans… Highest risk immediate after fracture Fracture risk reduction is the most important outcome of osteoporosis therapy. In this study you can see that not only the fracture risk is increased after the occurrence of a vertebral fracture, you can also see that the risk for a new fracture is highest immediately after the occurrence of the fracture. Within the first six month the risk is highest, therefore there is a need for a therapy with a fast onset. Comparring the group of women aged 60 with women aged 80 you can see an increase of fracture risk with age. Looking at the course of the graph the risk of patients with prevalent fractures continuosly stays on a higher level compared to the general population at same age. Osteoporosis is a chronic disease which requires longterm treatment. Background of study: Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12:207-214 Retrospective study: Records of Swedish Patient Register 1987 – 1994 Aim of study: Determine increase of risk for further fractures following hospitalization for vertebral fracture determine time course of this risk N=28.869 (60% low energy trauma)

A qui faut-il prescrire une densitométrie osseuse?

1 - Devant une fracture OP le plus souvent 2 - devant un facteur de risque d’ostéoporose 1- ATCD de FESF sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré 2 - IMC < 19 kg/m2 3 - ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause 4 - antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois, > 7,5 mg/j) 5 – ostéogénèse imparfaite 6 - antécédents de traitements potentiellement inducteurs d’ostéoporose : corticothérapie hypogonadismes et androgénoprivation médicamenteuse ou chirurgicale analogue de la Gn-Rh anti-aromatases 7 - antécédents de pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercalciuries, acidoses tubulaires alcoolisme, hépatopathies, cirrhoses MICI et maladies auto-immunes (PR) MGUS, hémopathies malignes et cancers

L’ostéodensitométrie – la technique L’ostéodensitométrie par absorptiomérie biphotonique à rayons X (DEXA) est une méthode de référence pour mesurer la masse osseuse non invasive peu irradiante (irradiation inférieure à celle d’une radio pulmonaire) précise reproductible

Environ 40 euros

Ostéodensitométrie Définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose: Normalité T-score ≥ -1 Ostéopénie -1 > T-score > -2,5 Ostéoporose T-score ≤ -2,5 Ostéoporose sévère T-score ≤ -2,5 + fracture(s)

Ostéodensitométrie L’interprétation des résultats de la mesure de la DMO en DXA est particulière puisqu’elle repose actuellement sur les valeurs brutes exprimées en g/cm² Il s’agit d’une densité surfacique On utilise le T-score ou le Z-score

Ostéodensitométrie Le T-score correspond au nombre d’écart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe (pic de masse osseuse atteint entre 20 et 30 ans). Le Z-score correspond au nombre d’écart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge.

Les limites C’est une densité surfacique. Elle ne préjuge pas de la nature de l’ostéopathie fragilisante. Limites « techniques » notamment le rachis au-delà de 70 ans. La définition de l’ostéoporose par l’OMS est un seuil diagnostique mais pas un seuil thérapeutique

SYSTEMATIQUES « AUTOMATIQUE » Examens biologiques SYSTEMATIQUES « AUTOMATIQUE »

Bilan biologique de 1ère intention devant une ostéoporose post-ménopausique NFS CRP Fonction rénale Calcémie, phosphorémie Électrophorèse des protéines sériques 25-OH vitamine D PTH TGO, TGP, bilirubine

Facteurs de risque d‘OP Densitométrie osseuse Qui traiter ? Fractures? Sévères ? oui non Facteurs de risque d‘OP Densitométrie osseuse

Recommandations Au cours de l’ostéoporose post-ménopausique Nouvelles recommandations de la SFR-GRIO SFR = Société Française de Rhumatologie GRIO = Groupe de Recherche et d’Informations sur les Ostéoporoses

La roue de l’infortune

Ostéoporose cortisonée

discuter tériparatide Corticothérapie  7,5 mg/j  3mois Mesures générales Calcium + vitamine D ATCD fracturaire? densitométrie TS >-1,5 TS ≤-1,5 Si fractures ou Doses élevées Densito dans 1 an Bisphosphonates Si ≥ 2 FV discuter tériparatide T  -1,5 Bisphosphonates Bisphosphonates

Ostéoporose masculine

FACTEURS ETIOLOGIUES OSTEOPOROSES SECONDAIRES Ostéoporose secondaire plus fréquente : 50 à 75% Causes plus fréquentes : corticothérapie, alcool, hypogonadisme, maladies hépatodigestives Causes plus rares : hyperthyroïdie, RIC, hémochromatose, ostéogénèses imparfaites, antiépileptiques, Marfan Hypercalciurie idiopathique ? Diabète phosphoré ? F. favorisants : tabac, carence vitamino-calcique…

Les conséquences des fractures sont plus graves chez l’homme Après une première fracture… Le risque de nouvelle fracture est de 37% chez les femmes et 24% chez les hommes Mais la mortalité à 5 ans est de 50% chez les femmes contre 75% chez les hommes (Bliuc, ASBMR 2008)

POINTS ESSENTIELS L’ostéoporose est un problème de santé publique en raison de sa fréquence et du vieillissement de la population. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est insuffisante, y compris au stade des fractures, malgré les progrès dans l’évaluation individuelle du risque de fracture et l’élargissement de notre éventail médicamenteux. La mise en route d’un traitement de l’ostéoporose nécessite au préalable une enquête diagnostique rigoureuse et une évaluation du risque fracturaire. Il faut toujours recommander des règles hygiéno-diététiques : correction d’une insuffisance calcique ou vitaminique D, conseil d’une activité physique régulière, prévention des chutes et correction des autres facteurs de risque.

Adultes entre 51 et 70 ans: 400 UI/jour Quelque soit l’autorité de santé (Etats Unis, Europe et France) les apports recommandés en vitamine D augmentent avec l’age et sont de l’ordre de 400 à 600 UI/jour pour les personnes de plus de 65 ans. Etats Unis : l’Institut de medecine a défini les apports optimaux en fonction de l’age : Adultes entre 51 et 70 ans: 400 UI/jour Adultes de plus de 70 ans : 600 Ui/jour Europe: le comité scientifique de l’alimentation (SCF) et de la commission Européenne recommande les apports suivants: personnes agées de plus de 65 ans 400 UI/jr La Nationale Osteoporosis foundation recommende actuellement une dose de 800 à 1000UI/jour de vitamine D pour des adultes de plus de 50 ans References European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 1998. Holick MF. Vitamin D requirements for humans of all ages: new increased requirements for women and men 50 years and older. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29. Whiting SJ, Calvo MS. Dietary recommendations for vitamin D: a critical need for functional end points to establish an estimated average requirement. J Nutr. 2005;135:304–309. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997. National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated recommendations for calcium and vitamin D3 intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 5, 2007. Data on file, MSD __________. 46

FACTEURS INTRINSEQUES

« FACTEURS ENVIRONEMENTAUX »

Aménagement du domicile