LA MEDECINE PENITENTIAIRE UNE MEDECINE A L’OMBRE... UNE MEDECINE DE L’OMBRE…

LE LIEU D’EXERCICE Amiens Opération Jéricho 18 février 1944 Bombardement pour libérer on ne sait qui. Prison construite en 1904 en pleine campagne . Amiens Opération Jéricho 18 février 1944

Les établissements pénitentiaires en 2006 51 252 places

LES DIFFERENTS ETABLISSEMENTS Maisons d’arrêt : 114 et 27 quartiers maison d’arrêt = fourre-tout carcéral Prévenus en attente de jugement (détention préventive) Peines courtes < 1 an Plusieurs par cellule 32777 places Centres de détention : 23 et 33 quartiers centre de détention Peines moyennes ( 1 à 5 ans) Condamnés considérés comme présentant les perspectives de réinsertion les meilleures 15600 places Maisons centrales : 4 et 8 quartiers maison centrale Peines longues, réinsertion plus difficile, sécurité renforcée Un par cellule 2110 places Centres de semi liberté : 13 Etablissement pour mineurs : 6 Quartiers maison d’arrêt = maison d’arrêt dans un centre pénitentiaire Centre pénitentiaire = établissement mixte, contient au moins 2 quartiers de régime différent Détention préventive : après la garde à vue, pour les nécessité de l’enquête : éviter la dissimulation, falsification destruction de preuves, intimidations de témoins… Centrales : St Maur, Poissy, Ensisheim, St Martin de Ré, Arles

LES PERSONNES PRISES EN CHARGE 60% sont sans travail à l’arrivée 60% sont sans diplomes 25% sont illétrés

Répartition selon le sexe 51 252 places 95.3% d’hommes 3.6% de femmes 1.1% de mineurs Répartition selon le sexe

Projet de loi pénitentiaire de juillet 2008

LE CADRE LEGAL Statue de la loi devant l’assemblée nationnale

LES CONDITIONS DE DETENTION Entrée du quartier mineur prison de Loos

Code de procédure pénale (Décret n° 98-1099 du 8 décembre 1998 art Code de procédure pénale (Décret n° 98-1099 du 8 décembre 1998 art. 90 et 91 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Article D349 : L'incarcération doit être subie dans des conditions satisfaisantes d'hygiène et de salubrité, tant en ce qui concerne l'aménagement et l'entretien des bâtiments, le fonctionnement des services économiques et l'organisation du travail, que l'application des règles de propreté individuelle et la pratique des exercices physiques. Article D361 : Les détenus malades bénéficient du régime alimentaire qui leur est médicalement prescrit.

109 établissements ont été construits avant 1920

MA Amiens 350 places/600 détenus MA Amiens 350 places/600 détenus. Plus de quartier mineur depuis octobre 2007.

I/ LA CREATION DES U.C.S.A. FAIT RENTRER L’HOPITAL DANS LES PRISONS LA LOI DU 18 JANVIER 1994 I/ LA CREATION DES U.C.S.A. FAIT RENTRER L’HOPITAL DANS LES PRISONS

Loi 94- 43 du 18 janvier 1994 Avant la prise en charge des soins des détenus relevait de la seule compétence de l’administration pénitentiaire. 1986 : création des Services Médico-Psychologiques Régionnaux Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier ainsi qu'aux personnes retenues en application de l'article 35 bis de l'ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945 relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d'éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires. Avant : médecins vacataires de bonne volonté, sans profil de carrière SMPR : secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire rattaché à l’établissement dont il dépend. La loi permet un accès à des soins comparables à ceux dispensés en milieu libre

Code de procédure pénale Article D368    Les missions de diagnostic et de soins en milieu pénitentiaire et la coordination des actions de prévention et d'éducation pour la santé sont assurées par une équipe hospitalière placée sous l'autorité médicale d'un praticien hospitalier, dans le cadre d'une Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires, conformément aux dispositions des articles R. 711-7 à R. 711-18 du code de la santé publique.    En application de l'article R. 711-7 du code de la santé publique, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation désigne, pour chaque établissement pénitentiaire de la région, l'établissement public de santé situé à proximité de l'établissement pénitentiaire, qui est chargé de mettre en oeuvre les missions décrites au premier alinéa du présent article.

GRILLE INDICATIVE DES PERSONNELS EN EQUIVALENTS TEMPS PLEINS Maisons d’arrêt de 600 places Établissements pour peines de 400 places Établissements pour peines de 600 places Méd. généraliste 1,21 0,57 0,8 Psychiatre 1,5 0,7 1 Dentiste Pharmacien 0,23 0,143 0,2 « Spécialiste » 0,4 0,201 0,28 « Infirmière » 8,05 3,818 5,29 Psychologue 4,5 2 3 Secrétaire Méd. 1,15 TOTAL 17,84 8,572 12,17 Données du programme 13000 Spécialiste = médecins, kiné, manip radio Infirmière = IDE, préparateurs en pharmacie, surveillant(e), aide soignants

SURFACE DES LOCAUX DES UCSA

Locaux \ Effectifs 200 200 à 300 300 à 400 400 à 500 600 Poste de surveillance 12 Salle d’attente 8 10 WC Détenus 4 Bureau cadre Inf. Secrétariat Archives 6 Bureau IDE 15 Salle de soins 20 Pharmacie Bureau Généraliste Bureau polyvalent Bureau ORL 18 à 20 Bureau Ophhalmo Cabinet dentaire Salle de Radio 40 + (6 à 8) +(3) Kiné 25 Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues Septembre 2004 Rx : + 6 à 8 pour le développement et + 3 pour le stockage des produits Surface UCSA Amiens = 150m2

Locaux \ Effectifs 200 200 à 300 300 à 400 400 à 500 600 Salle de détente 12 15 20 Vestiaires Femmes 5 6 8 WC Femmes 3 Vestiaires Hommes WC Hommes WC Handicapés 4 Rangements 12 à 16 Linge propre / sale 2/2 3/3 Ménage Déchets 2 TOTAL 229 à 231 231 à 233 270 à 274 327 à 333 334 à 344

LA LOI DU 18 JANVIER 1994 II/ AFFILIATION A L’ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE DU REGIME GENERAL = DROIT A LA SANTE

Code de la sécurité sociale L381-30 Les détenus sont affiliés obligatoirement aux assurances maladie et maternité du régime général à compter de la date de leur incarcération. L'Etat est redevable d'une cotisation pour chaque détenu affilié en application de l'article L. 381-30. Cette cotisation est calculée sur la base d'une assiette forfaitaire et d'un taux déterminés par décret en tenant compte de l'évolution des dépenses de santé de la population carcérale. Le détenu et sa famille a une couverture sociale par le régime général de la sécu

Code de procédure pénale Article D366     Les détenus sont affiliés, dès leur incarcération, au régime général de la sécurité sociale. A ce titre, ils bénéficient, ainsi que leurs ayants droit, des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité servies par le régime général dans les conditions fixées par les articles L. 381-30 à L. 381-30-6 du code de la sécurité sociale.

ACCES AUX SOINS

Code de procédure pénale Article D381 (1)  Les médecins chargés des prestations de médecine générale dans les structures visées aux articles D. 368 et D. 371 assurent des consultations médicales, suite à des demandes formulées par le détenu ou, le cas échéant, par le personnel pénitentiaire ou par toute autre personne agissant dans l'intérêt du détenu.    Ces médecins réalisent en outre :    a) Un examen médical systématique pour les détenus venant de l'état de liberté ;    b) Les visites aux détenus placés au quartier disciplinaire dans les conditions prévues à l'article D. 251-4, chaque fois que ces médecins l'estiment nécessaire et en tout cas deux fois par semaine au moins ;    c) Les visites au quartier d'isolement, dans les conditions prévues à l'article D. 283-1, chaque fois que ces médecins l'estiment nécessaire et en tout cas deux fois par semaine au moins ; Lettres comme les SMS en phonétique

Code de procédure pénale Article D381 (2)    d) L'examen des détenus sollicitant des attestations relatives à une inaptitude au travail pour raison médicale ;    e) L'examen médical des détenus sollicitant une attestation relative à la pratique d'une activité sportive ;    f) L'examen des détenus sollicitant pour raison médicale un changement d'affectation ou une modification ou un aménagement quelconque de leur régime de détention.    Ces médecins veillent à ce que la continuité des soins soit assurée à l'occasion des transfèrements des détenus Régime de détention : matelas supplémentaire, lunettes,

Code de procédure pénale Article D382 Les médecins intervenant dans les structures visées aux articles D. 368, D. 371 et D. 372 délivrent au détenu, à sa demande, des certificats ou attestations relatifs à son état de santé et, sous réserve de son accord exprès, à sa famille ou à son conseil.    Ils lui fournissent les attestations ou documents indispensables pour bénéficier des avantages qui lui sont reconnus par la sécurité sociale, et notamment de ceux prévus par la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.       En tout état de cause, si ces médecins estiment que l'état de santé d'un détenu n'est pas compatible avec un maintien en détention ou avec le régime pénitentiaire qui lui est appliqué, ils en avisent par écrit le chef de l'établissement pénitentiaire. Ce dernier en informe aussitôt, s'il y a lieu, l'autorité judiciaire compétente.    Un double des attestations et avis délivrés en application des alinéas 3 et 4 du présent article est remis au détenu, à sa demande. Les gardiens et les co détenus ne sont pas des auxiliaires de vie. Pb des escaliers et des fauteuils roulants.

DROIT AU CONSENTEMENT AUX SOINS

Code de procédure pénale Article D362 Hors le cas où l'état de santé du détenu rend nécessaire un acte de diagnostic ou de soins auquel il n'est pas à même de consentir, celui-ci doit, conformément aux dispositions de l'article 36 du code de déontologie médicale, exprimer son consentement préalablement à tout acte médical et, en cas de refus, être informé par le médecin des conséquences de ce refus.    Lorsque le détenu est mineur, il appartient au détenteur de l'autorité parentale d'exprimer son consentement. Toutefois, lorsque la santé ou l'intégrité corporelle du mineur risque d'être compromise par le refus du représentant légal, ou l'impossibilité de recueillir son consentement, le médecin responsable peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s'imposent.

Code de procédure pénale Article D364 Si un détenu se livre à une grève de la faim prolongée, il ne peut être traité sans son consentement, sauf lorsque son état de santé s'altère gravement et seulement sur décision et sous surveillance médicales. Il en est rendu compte aux autorités à prévenir en cas d'incident dans les conditions visées à l'article D. 280. Gréve de la faim : une consultation tous les 5 jours. Gréve de la faim et de la soif : consultation tous les jours. Si probléme hospitalisatio ou HO

DROIT AU CONSENTEMENT AUX SOINS MAIS PAS DE LIBRE CHOIX DU MEDECIN

Code de procédure pénale Article D365 Hormis les cas où ils se trouvent en dehors d'un établissement pénitentiaire en application des articles 723 et 723-3, les détenus ne peuvent être examinés ou soignés par un médecin de leur choix, à moins d'une décision du directeur régional des services pénitentiaires territorialement compétent. Ils doivent alors assumer les frais qui leur incombent du fait de cette prise en charge.

DROIT AU SECRET MEDICAL

Code de procédure pénale Article D375  Le dossier médical du détenu est conservé sous la responsabilité de l'établissement de santé visé au deuxième alinéa de l'article D. 368 et à l'article D. 372 ou du service médical pour les établissements pénitentiaires dont le fonctionnement est régi par une convention passée en application de la loi n° 87-432 du 22 juin 1987 relative au service public pénitentiaire.    Quand le dossier est établi par l'établissement de santé, il est soumis aux dispositions des articles R. 710-2-1 et suivants du code de la santé publique.    Seul le personnel soignant peut avoir accès au dossier médical.    En cas de transfèrement ou d'extraction vers un établissement hospitalier, les informations médicales contenues dans le dossier sont transmises au médecin destinataire dans des conditions matérielles garantissant leur inviolabilité. C’est parfois le juge qui nous apprend des pathologies cf BK.

Code de procédure pénale Article D397 Lors des hospitalisations et des consultations ou examens prévus à l'article D. 396, les mesures de sécurité adéquates doivent être prises dans le respect de la confidentialité des soins.

DROIT AU SECRET MEDICAL LE SECRET DE POLICHINELLE ?

EN PRATIQUE

Le personnel pénitentiaire Les locaux Exigus Accessibilité parfois limitée Pas de portable, monte-charge… Le personnel pénitentiaire Il a un rôle essentiel car en contact permanent avec les détenus, organise des fouilles dans le cadre du contrat de soins, mais ne partage pas le secret médical. Il se sent parfois frustré de ce « manque de réciprocité » Importance de la coopération Pas d’Internet pour raison de sécurité. Monte charge avec les poubelles

La population 30% de malades psychiatriques « Prison asile » Le traumatisme secondaire à l’incarcération et à la garde à vue explique les suicides pendant les 10 premiers jours Mise au quartier disciplinaire, périodes encadrant le jugement et la sortie En 2005 : 757 tentatives et 115 suicides Marginale : analphabétisation, absence de soins antérieurs, défaut d’hygiène, MST, hépatites, VIH, BK « Prison refuge » Majoration des demandes Gestion du risque « infectieux » : Sérologies, radio de thorax, gale Prison asile dans le rapport du sénat

Toxicomanie : Sinistrose La drogue est partout, dehors et dedans… Alcool, médicaments Prévention des manifestations de sevrage Tentatives de manipulation opportuniste Déviations thérapeutiques et racket Sinistrose Vieillissement et pathologies lourdes (greffe de foie) et/ou multiples. « Prison hôpital et prison hospice » Prison hospice et prison hopital

Le médecin N’est pas choisi par le détenu ce qui entraîne une défiance mutuelle comme à la SNCF, la Poste ou les Mines. Il est à la fois médecin traitant, médecin de médecine préventive médecin du sport, médecin du travail, médecin de santé publique (gestion d’épidémie). Les moyens diagnostiques sont limités obligeant à des « extractions » nécessitant la coordination de l’établissement pénitentiaire, de l’hôpital et des forces de sécurité et le consentement du détenu… Si une hospitalisation est nécessaire, des surveillants vont accompagner le détenu lors de son séjour, d’où l’utilité des Unité inter-régionales d’Hospitalisation Sécurisée (UHSI) En raison du vieillissement de la population, en cas de fin de vie il doit parfois initier une procédure de suspension ou d’aménagement de la peine. Éducation hygiène corporelle, toxicomanie Possibilité de refus de l’extraction à cause des entraves Gestion d’épidémies : BK, Gale, Grippe aviaire Sevrage tabagique

CONCLUSION La prison se caractérise par : La contrainte La violence (520 agressions contre le personnel) La tromperie L’exercice de la médecine en milieu pénitentiaire se caractérise par : La nécessité de garder son indépendance Ne pas faire de discrimination Le respect de la personne Le respect du secret professionnel et de l’anonymat La nécessité d’assurer la continuité des soins Une mission d’éducation et de prévention La gestion de problèmes éthiques (fin de vie)

« LA MEDECINE PENITENTIAIRE EST UNE MEDECINE DE L’EXTREME » Pr. B. GLORION Président du Conseil de L’Ordre National des Médecins Rapport de la commission d’enquête sénatoriale 29 juin 2000